第一节　医学教育的基础

医学教育历来强调医学生必须在实践中学习医学知识和掌握医学技能，但是，医学教育所涵盖的内容远不止这些。探讨医生们的医疗实践及其相关学习的内涵是了解医学教育现状和理想状态的前提。本节将首先介绍临床医生的主要工作领域，然后探讨与此领域相关的学习理论和医学教育研究成果，以更好地理解医学生应如何学习、如何成长为医学专家的过程。

一、临床医生的工作领域

临床医生的工作领域主要包括以下三个方面：病人诊疗，探索与创新，参与专业团体［2］。

1.病人诊疗

病人诊疗是医生的主要日常工作。病人诊疗既针对个体病人，也包括群体病人。致力于提升群体健康同诊断复杂疾病或完成高难度手术一样，都需要医生具备高智力水平。

2.探索与创新

探索与创新也是医生日常工作的基本组成部分。从个人层面而言，及时掌握和整合专业领域的新知识和进展，对复杂的、超常规的诊疗作出有效应对，是医生的专业职责。从医疗体系或社会层面而言，医生们通过不同方式改善卫生等社会领域的某一措施、某一教育项目、某些健康政策，通过重构创新体系或在组织中发挥前瞻性的领导作用而作出贡献。

3.参与专业团体

参与专业团体的工作不可或缺。医生的诊疗工作离不开其他人员的合作，他们在庞杂的体系中行使自己的职能。在诊室之外，他们参与学术团体和社会活动，参与所在医疗机构的治理和管理。

二、医学教育的理论基础

医生工作领域的明确为医学生的培养指明了方向。医学教育应筑基于相关的学习理论和研究成果之上。以下部分将围绕医生的三大工作领域及与此密不可分的专业素质培养，探讨相关的学习理论和研究成果。

（一）学习病人诊疗

以下几个方面的研究有助于理解医学生应如何学习病人诊疗。

1.知识和技能培养的渐进性

将一名医学生培养成一名医生，尤其是一名专家，需要经历不同的阶段、经过长期的训练［1］。研究认为，专家的脱颖而出并非是他们天赋异禀，而是长期的、精心设计的训练结果，包括持续渐进地重塑、整合、扩展、完善知识和技能的螺旋式过程，持之以恒地积累新知识和加深对医疗实践的理解。

2.知识和技能发展的动态性

病人诊疗的专业知识和技能是一种动态现象，随时会受到生物医学发展、社会价值观和期望值、医疗卫生政策、技术变化等因素的影响。此外，医生获取知识技能的方式也在不断地变化发展。这些因素促使人们需要不断改变医学的学习目标和相应的内容。

3.知识和技能学习的情景性

情景学习理论认为，有效学习是在某种情景中发生的。在真实或类真实的情景中，学习者与他人、与环境交互作用，才能理解、内化、运用知识，解决问题的能力和批判性思维在情景学习的条件下更容易养成［2］。这意味着学习是个需要将理论和实践相结合的过程。

4.知识和思维类型的多样性

医学知识的类型是多样的，以学科为基础的传统课程要求首先掌握事实性知识，然后学习概念性知识，并将事实性知识条理化，最后在临床实践中应用知识。而整合性、以案例为主的课程则认为首先应该应用事实性知识，在病例中理解知识，才能构建起概念性知识的体系框架。目前，将事实性知识和概念性知识均视为重要与互补的认知来源这一更为平衡的模式已经成为发展方向。与知识的多样性一样，病人诊疗的思维类型也非单一形式。“分析推理”和“非分析推理”是两种重要的临床推理形式。“分析推理”关注因果规则和概率关系，而“非分析推理”则主要利用经验，它经常在没有意识的情况下发生。“非分析推理”在过去几十年间受到越来越多的关注，其诊断的准确性并不逊色于“分析推理”［3］。但也有研究认为，过度依赖“非分析推理”进行临床推理似乎是诊断错误的根源。第一印象虽然有用，但往往会不正确，即使对于有经验的临床医生也是如此［4］。然而，必须认识到这两种思维方式并不相互排斥，而是互为补充，互相影响［5］。

5.知识的分布性

医学知识广泛分布于病人诊疗的各类场景中。首先，临床环境蕴含着巨大的知识量，医学生能否在实践中培养专业能力，很大程度上取决于其是否能独具慧眼地发现和使用遍布于临床环境中的资源，包括同事、病人及其亲属朋友，各种表格、仪器设备，甚至是临床环境的平面图等。其次，社会人群的医学知识和技能也能对诊疗作出贡献。他人的知识和实践对医生所做决定的影响，不亚于医生本人掌握的知识和经验［6］。最后，在知识的分布性这一框架下有利于研究医疗体系、医疗安全和质量改进，许多情景化和经验性的因素都被视为会对医疗决策产生影响［7］。

学习病人诊疗对医学教育的启示：

医学教育历来将生物医学科学知识作为临床实践的核心，而对临床经验智慧与工作技巧、人文关爱与诚信、医疗创新和民众对临床工作的参与缺乏足够的关注。课堂教学和临床经验对于病人诊疗都不可或缺。医学生需要课堂教学和临床实践良好结合、设计全面、循序渐进的教学体验。有效地将不同层次的各类“病人诊疗”作为教学场景，需要教师有能力让教学活动与学生的知识技能准备程度相吻合。因此，对医学学习过程的安排必须经过科学规划，高度重视课程内容管理的严谨性，并对学习将遇到的挑战进行合理排序。

（二）培养探索精神与自我完善的行为习惯

医生们在诊疗病人时，需要既能熟练实施常规性的处理措施，又能对完全陌生或超常规的情况作出有效应对。因此，称职的医生需要具备探索精神和自我完善的能力，具备应对复杂情形的能力，以及创新的能力［8］。研究表明，适应性能力、专家型学习、反思性实践，以及自主学习与反馈，是培养探索精神和自我完善行为习惯的有效途径，其中“适应性能力”为重点［9］。

1.适应性能力

适应性能力和常规性能力是医生处理临床医疗问题的必备能力。与常规性能力相反，适应性能力的特质是打破常规。首先需要识别出常规手段无法解决的异常情况，然后回转到基础认知中思考何种方式可能更为奏效，而非条件反射性地应对。通常，人们认为首先应该掌握常规性能力再去学习适应性能力，但这种线性思维可能促使人们过度依赖常规性能力［10］。适应性能力要求对新的问题进行重构，或是从更深的层次进行系统性探究［2］。

2.专家型学习

什么样的学习方式能够帮助学生们掌握适应性能力？专家型学习方法是其中之一，即便是初学者也可使用。专家型学习强调，当出现新问题时，给予学生在知识建构方面的指导，使他们能觉察到自己知识上的局限性和不确定性［11］。专家型学习的另一个重要内容是，当一些临床问题变得越来越熟悉的时候，学习者仍然能持续不断地寻求新的挑战，或以更高层次、更全面的视角去考虑问题，如从个别病人到群体，再到社区［12］。

3.反思性实践

在医学教育的实践中，学生们需要训练“在实践中反思”的能力，这是专业教育的精髓所在。反思性实践的意义在于医生们能够对疑难病症提出全新的见解，有时甚至偏离标准化诊疗指南。有研究阐明了训练学生进行反思性实践的三个要素：第一，通过实践进行学习，在全程监控的模拟环境下完成任务；第二，由导师和同伴提供指导、建议、批判和质疑；第三，反思性探讨，适用于学生遇到困难时，教师或同学选用反思性对话方式，帮助他发现其他方法或思路［13］。

4.自主学习与反馈

医学生怎样才能知道自己何时需要改进工作表现以取得更好的成效？医学生要实现探索精神和自我完善，需要具备细致入微地发现自己学习问题的能力。同时，要重视培养他们虚心接受并积极回应外界对他们的表现所做的评价。研究表明，学生的自我评价很难成为持续学习进步的可靠动力，因此，需要教会他们如何使用外部信息、反馈来改进自己［14］。

培养探索精神和自我完善的行为习惯对医学教育的启示：

医学教育必须在医学院阶段就鼓励学生们致力于自我完善，并在之后的职业生涯中不断强化这一理念。除了学习稳妥高效地处理常规临床工作之外，还有一个重要的教学内容是如何发现那些需要超常规和创新才能解决的临床问题。医学生在进入住院医师规范化培训之前就应该具备探索精神和自我完善的能力。

（三）加入专业团体

医学实践具有很高的社会属性，但人们通常关注医生与病人、病情的关系，而忽略医生的社会、公共服务的属性，这同样导致医学生对这方面的忽视，更对医学生促进医疗活动和以“医生公民”身份参与社区活动所能发挥的作用缺乏重视。因此，医学教育应强调学习的社会性、团队的重要性，以及环境和资源对学习的作用，提供机会让医学生参与相关团体，履行社会职责。“实践团体”“社区卫生的倡导者和领导者”是医学生加入专业团体学习的两条重要途径［15］。

1.实践团体

是指拥有复杂的相互关系、团结协作完成共同目标的群体［16］，病房、诊所、培训项目等都可被称为实践团体。团体成员提高业务水平的方式，以及如何开发和改进工具、改进方法等都在不断发生变化，新成员可以较容易地从外围边缘逐步进入团体核心。即便是旁听和观察等微不足道的边缘角色，对新成员来说都有极大的教育作用［2］。

2.社区卫生的倡导者和领导者

医生们参与社区活动与社会其他成员并无本质性区别，然而，由于医生所拥有的独特视角和专长，他们会在社区里担任不同于普通成员的角色。医生们通常要担负起其天职——提醒大众注意导致健康问题的社会风险源和不公平现象等，也常常凭借其较高的社会地位而发挥更大的引导和推动舆论的作用。

加入专业团体对医学教育的启示：

医生专业团体的内部交流丰富而多元。团体里的资深成员是新手学习的榜样。在团体中，医学生有机会参与复杂体系的运作，亲身参与病人诊疗，与系统内其他成员进行有效沟通，合理调配资源。在资深教师和榜样人物的指导下，医学生逐渐由边缘性角色进入核心层。同时，学生们也能以医疗体系成员的身份为所在社区、社会作出贡献。

（四）养成专业素质

培养医学生的专业素质或者说实现身份认同的转变是指引医学教育和推动学习过程的主线。道德、伦理行为准则、沟通等外部规范和技巧对专业素质培养有重要作用，但只有救治病人和改善人群健康的强烈使命感才是专业素质的核心。这种使命感涉及医生工作领域的三个方面，而孜孜不倦地在这三个方面完善自己，便是具备专业素质的体现。那这种使命感出自何处？如何养成和保持？尽管医学生专业素质的养成既可能是悄然成型，也可能是有意为之，但更为明晰地表述培养过程和理念，有助于对其提供全面监控和精心指导。自我意识、社会关系和文化适应被认为是专业素质培养的三个要素［17］。

1.自我意识

医学生只有在他们参与临床工作、聆听病人倾诉、体验被视为医生之际，他们才能真正开始理解医生的复杂内涵和感受，开始认识医生可以带给病人和公众的力量、局限性和医生所承担的责任。这时需关注他们自我意识的形成。自我意识是人对自己身心状态、对自己同客观世界关系的意识，具有社会性。自我意识稳定和成熟的表现在于能够发现和包容有别于己见的观点，并用于检验自己的信念、假设和情感。自我意识有助于与他人交流，理解他人的强烈情绪［18］。由于自我意识能体现医学的核心价值——同情、怜悯和利他，因此被认为是医生必须具备的能力。同时，自我意识也指对自身优缺点、局限性的清晰认识，这种能力有助于寻求他人的反馈和指导。

2.社会关系

在医生的职业发展中，社会关系发挥着极其重要的作用。除了医患关系，其他如医疗从业者之间、医疗团体之间等社会关系，对于专业素质培养也同样重要。首先，专业素质的培养过程与医患关系相伴而生，处理医患关系的经历有助于形成医生的价值观和使命感［2］。研究指出：“医学生与病人之间深入的合作性关系”应被视为“知识形成的原点”，因为这样的关系才是同时从病人、生物医学与社会心理学角度共同理解病人状况的动力［19］。其次，不同专业人员间的社会关系也有助于专业素质的养成，因为这种关系不仅会影响学生们对不同医疗从业者角色和职责的理解，还会对自己作为团队一员的身份产生认同。

3.文化适应

社会和大型医疗机构所奉行的行业规范及价值体系也对医学生的专业素质培养发挥作用。现实中，医疗系统存在的问题经常会诱发学生们产生挫败感和消极情绪。年轻的医生们大多会接纳所处临床环境的主流价值观，并将其内化为自身的价值体系。如果医学生身处的环境所信奉的价值观有悖于主流价值体系，将会产生严重的后果［20］。

养成专业素质对医学教育的启示：

培养医学生的专业素养、让医学生实现身份转变应该成为医学教育的最高目标。如果一个纯粹的、怀抱一腔热情投身医学事业的学生，能通过医学教育将个性打磨得温和可亲，能将病人和大众的利益奉为人生信条，能在工作中与人合作，能针对挑战进行不断的创新，能在失望或失败中保持强大的韧性并始终坚持，那么医学教育最终目标的实现就无须多虑。强烈的止于至善的志向、使命感和个人责任，一定能促进医学生不断汲取知识和技术，并贯穿其专业训练和人生的全过程。这就是专业素质的灵魂所在。

三、医学学习的前提及其启示

上述对临床医生的工作领域和医学生培养的相关研究，揭示了医学学习的三大前提：第一，学习是一个渐进的发展性过程；第二，学习需要参与；第三，学习具有情景性和分布性的特点。这些前提对医学学习，尤其是课程体系、教学方法和学生评价，具有重要的启示意义［21］。

（一）学习的渐进性和发展性

持续渐进地重塑、整合、扩展、完善知识和技能，持之以恒地积累新知识和加深对医疗实践的理解，是医学生进步的必要过程。启示如下：

1.课程体系

将课堂知识和经验知识相结合并实现纵向内容整合，即将知识技能与临床实践机会进行有机匹配，整合基础与临床，这是课程体系设计的目标。这二者的匹配需要选择合适的教学内容及学生承担的责任，合理安排教学顺序，教师严格监管以保证病人安全。

2.教学方法

通过长期指导和监督的方式，创造条件促进学生自主学习，提供适应个体学习需求的教学方法。同时，由于医学生需要独立判断哪些情况自己能够处理、哪些情况超出了自己的能力范围，因此需要创建出学生们可以充分考虑其需要得到什么样的帮助及如何实现帮助的学习环境。

3.学生评价

整合评价体系，长期追踪学生的学习进展。多种支持渐进性学习方式的评价都强调学习者对未知事物的反应与其所掌握的事实性知识至少同样重要。各专业知识都必须有可靠的方法进行明确的评价。学生们也应该积极参与评价结果反馈的过程。

（二）学习的参与性

价值观、专业身份认同和临床熟练操作是在医学生参与专业工作中逐步形成的。启示如下：

1.课程体系

合理安排学习内容的顺序，逐步提高学生们参与临床工作的重要性和价值，着重培养协同合作和沟通交流能力。同时，为学习者创造获得足够的指导和技能提升的条件，并帮助他们高效地参与医生们的非临床工作。

2.教学方法

邀请学习者加入专业团体，给予引导和辅助，明确指出他们应扮演的角色和承担的责任，同时给予表现的反馈。此外，近距离接触堪为师表的医生，并以他们为榜样，教会他们如何与医生和非医生同事互动、合作。

3.学生评价

建立多角度的评价体系，如知识理论、逻辑推理、交流沟通，以及对医疗系统的改善，同时涵盖个人和团队表现两个方面。设计有利于促进学生参与到医疗工作各个方面的评价方法，如工作内容、参与程度、与医生和其他同事的交流合作等。

（三）学习的情景性和分布性

临床环境中丰富的学习资源极具意义，但是海量的信息和资源也使学生们感到不知所措，因此，专业同事提供的学习线索和示范非常重要。提高临床教育的效率和效果，在很大程度上依赖于能否发现和充分利用蕴藏在特定环境和人员之中的隐含性知识。同时，由于知识在团队成员间具有分享性，个人的表现在很大程度上应被视为团队合作的成果，因此有必要采用多种方式对小组、团队和系统的表现进行全面充分的监督和评价。启示如下：

1.课程体系

为学习者创造多种面对困难、解决问题的复杂场景，侧重于训练他们解决问题的能力和利用信息的方法。帮助医学生深入了解在千差万别的临床场景下可供利用的资源，懂得非医生人员的重要性。

2.教学方法

着重教会学生发掘临床环境中潜在知识的能力，倡导在教师指导下的观察和思考，鼓励质询提问和创新发现，吸引学生们参与到与专家们的交流讨论中。酌情弱化教师所掌握知识的地位，同时组织多人分享的学习场景。

3.学生评价

关注学生们能否快速有效地利用实体资源、社会资源和人际网络，并重视团队表现和个人对团队的贡献。评价体系应能衡量学习者在复杂环境中与他人合作的效能和作用。