第二节　医学教育的目标

在继承《弗莱克斯纳报告》理念的基础上，卡内基教学促进基金会“医生的培养”研究项目聚焦医学教育热点，明确提出当今医学教育的四大核心目标：①标准化和个性化；②整合；③追求卓越；④形成专业认同感［22］。这些目标已成为医学教育发展路径的基石，为今后的改革指明了方向。同时，该报告也提出了实现这些目标的建议。

一、医学教育的核心目标及其挑战

（一）标准化和个性化：学习成果标准化和学习过程个性化

100多年前，为提升学术标准，弗莱克斯纳坚持认为学习成果标准化必须基于结构化，因此提倡医学生的录取必须具有大学学士学位，医学院教育必须包括为期2年的基础理科课程和2年的临床训练。弗莱克斯纳的这一结构化要求为保障医学教育质量发挥了重要作用。

不同于弗莱克斯纳注重结构和过程的标准化，当今实现标准化的主要途径则为结果导向教育（outcome-based education，OBE）。OBE发展于20世纪90年代，以预期的学习成果为导向，逆向设计教学过程，强调以学生为中心。事实上，从注重过程向注重结果的转变是近20多年来医学教育变革中最有意义的发展，这比教育策略、教学方法和评价方法的改变都更为关键，因为策略、方法都只是达成目标的方式，而最重要的应该是教育的最终结果——医生所获得的能力。

有充分的理由使OBE居于教育思想的中心位置。第一，保障医疗保健的质量。世界范围内的医疗卫生服务品质和医疗安全仍存在持续性差异，对教育项目预期学习结果的思考促使人们反思教学内容的有效性，从而发现可能被遗漏或忽视的内容。第二，解决信息量过大的问题。一直以来，医学课程的时长几乎一成不变，但对学生所学知识量的期待却与日俱增，因此需要在更广泛的范围内更清晰地指出学习目标。第三，保持教育的连续性。本科、毕业后和继续教育需要进行无缝对接，因此需要对学生预期学习结果有清晰的展示。第四，促进以学生为中心的学习。以学生为中心的理念要求学生对其学习负责，因此学生需要对学习结果有清晰的认识；同时，教师则需要进行相应的教学设计和资源配置［23］。

然而，虽然OBE日渐成为医学教育发展的重点，越来越多的医学院校也有采用OBE的趋势，但情况并不令人满意，通过基于结果的教育以实现学习成果标准化的目标依然任重道远［23］。

在学习成果标准化无法实现的同时，学习过程个性化同样困难重重。学习过程个性化，其内涵是调整教育项目以满足学生的不同学习需求，学习过程应适应不同学生在背景条件、准备程度、掌握知识和技能的能力之间的差异。学习过程个性化可以确保更人性化地对待学生，并促使他们获取更高的成就。常规的教育培训时长和内容都不够灵活，如果学生在常规学业之外想要做研究、辅修其他课程或参加其他活动往往比较困难。目前对于提高医学教育效率的方法还未见长期研究［2］。

“标准化和个性化”这一目标目前所面临的挑战主要为：未能有效实施成果导向的教学模式，课程设置僵化呆板，学习周期过长，难以实现以学生为中心［2］。

（二）整合：整合知识和临床经验、角色和责任

在过去的几十年中，整合学习得到大力倡导。整合学习是指学习者将其所学到的不同“部分”以一种有意义（与以往学习有关）和相关（与未来应用有关）的方式联系起来的能力。整合学习具有诸多积极意义，如与深度学习存在内在联系，与创造性思维互补，提高学习者的主观能动性，增强长期学习记忆，减少课程内容的重复等［23］。在医学教育中具有里程碑意义的整合学习始于20世纪50年代，美国凯斯西储大学推出的“以器官系统为基础的学习”课程模式整合了基础和临床医学知识，促进了二者的结合。

第一个整合是课堂知识和经验知识的整合，但一直以来，作为医学实践根基的课堂知识并未与真实的医疗实践进行有机整合。即使是拥有较多临床接触机会的医学院，也鲜有学生能在入读医学院初期就承担起临床内容明晰而真实的临床角色，而学生们在课堂所学的知识也几乎无法与其在临床环境中的体验相结合。课堂与实践的脱节带来两大问题：一是低年级医学生很难将课堂所学与临床实际相联系并理解其含义；二是一旦进入临床，又很难由病人病症回溯课堂所学。基础知识和临床实践这一纵向整合的缺位让医学教育低效无序，如何保障贯穿医学教育的临床学习环境，以及课堂知识和经验知识之间的平衡，必须予以足够重视。

除了课堂知识和经验知识的整合，第二个重要的整合是帮助学生们理解和认识医生在诊疗之外须扮演的多重角色，并要求他们持之以恒地探索如何将临床工作和其他角色进行整合。这些问题大多被忽视，不利于学生们了解和体验医生职业的全面内涵。

第三个整合是认知和道德的整合。专业认同感、伦理道德和责任感是最容易被忽略的。整合学习一定要为塑造个人职业的完整性提供坚实基础。

整合无处不在。新的领域、课题、专科层出不穷，伴随着新课程和新文献杂志不断涌现。然而，医学生却被理所当然地认为应当掌握所有领域，并以某种方式运用所学的知识去联系、整合所学的一切。医学教育应充分认识到培养学生们整合能力的重要性，而非将这个沉重的负担完全推诿给医学生自己。

“整合”这一目标目前所面临的挑战主要为：课堂知识和临床实践脱节，对病人的体验认知碎片化，缺乏对医生多重角色的认识，对于在复杂医疗系统中进行有效的团队合作重视不足［2］。

（三）追求卓越：培养探索精神与自我完善的行为习惯

合格的医生需要有效应对超常规的、复杂的或完全陌生的情况，因此，医学生必须养成探索精神和自我完善的行为习惯。然而，医学教育过分强调事实型知识，往往既忽视了针对临床难题的探索精神，又忽视了医生所在医疗系统的复杂性。医学生必须具备好奇心，保持探索欲和怀疑精神，在面对每位病人时，都应认真思考是否有新知识或更好的疗法。对科学前沿知识的探索和医学界争议问题的讨论应融入医学教育，通过掌握研究领域的学术工具（如分子医学、临床和转化研究、全球卫生等）、技能和良好的思维习惯，使医学生有能力面对临床工作中的问题和挑战。

由于医生的工作环境非常复杂，医疗卫生体系也存在诸多弊端。医学教育应培养医学生理性面对、分析和改进其所在体系的能力，为满足病人需求而不断改进。这些都需要医生们具有独创性、使命感、奋斗精神和行医技巧［24］。

“追求卓越”这一目标目前所面临的挑战主要为：过分注重掌握已知的知识技能，忽视知识建构和坚持追求卓越；进行科学探索和实际改进的机会有限且流于形式；对病人群体、健康促进和基于实践的学习缺乏足够重视；参与管理和改进医学生学习和工作所在医疗系统的机会不足［2］。

（四）形成专业认同感：养成专业素质

医学实践和医学教育中至关重要的伦理道德内核——救治病人和改善人群健康的强烈使命感，在课程设置、教学过程和学生评价中往往被忽略了。虽然医学院校大都设置了伦理学课程，但是改进医学生伦理道德行为的成效却不明显。医学人文教育依然得不到足够重视，尤其是在熏陶学生更加具有同情心、无私、人性化等方面。医学预科教育则过分强调物理学等理科领域，而忽视了人文社会科学领域。

价值观是医学专业人才培养的基石。虽然人们以为直接教学、榜样示范和社会化等方式对价值观有同化作用，但实际效果并不明显。不良的医患关系和团队成员关系等负面因素也可能抵消正面教学的效应。研究表明，医学生在医学院就读期间专业素质表现不佳，与其在之后的医疗工作中出现职业疏漏密切相关［25］。因此，医学教育所面临的一个重大但常被忽视的难题就是如何以最佳的方式提升医学生的专业素质。

促进专业素质养成的主要方式之一，就是让学生们浸润在能体现医疗行业最高职业价值观的环境中，团队成员追求卓越、互相合作、彼此尊重、充满恻隐之心。团队价值观和行为会对学生产生十分强大的塑形作用。

“形成专业认同感”这一目标目前所面临的挑战主要为：缺乏对职业价值观的认识和重视；无法正确评价、认可和提升职业行为；缺乏对于持续提升以达到高水准专业使命感的期望值；职业价值观受到医疗工作快节奏和商业化的侵蚀［2］。

二、医学教育改革的建议

为实现上述医学教育的核心目标，既需要在教学层面进行改革，也需要在政策层面进行改革。教学层面的改革原则和策略建议如下：

（一）改革原则

以下是适用于不同医学院校和不同学生水平的普适性医学教育改革原则，主要集中在课程、教学方法和学生评价等方面。

1.课程内容

医学教育者们必须进一步区分核心内容和其他内容［26］。由于医学院教育不再为独立专业作准备，而是培养医学生顺利接受毕业后教育，因此，医学院应定位于加强医生的普通专业教育，即无论今后从事何种专业，每一位医学生都必须具备最基本的知识、技能、价值观和态度［27］，这就是核心内容的主要内涵。

2.课程标准

医学教育和医学课程应有不同层次的标准或要求，但必须强调胜任力一定是最基本的标准，是临床医生必须要达到的核心标准［28］。同时，必须对学生们反复熏陶追求卓越的远大理想，让他们做好准备，及时掌握当代医学前沿知识和技能创新。

3.课程设置

处于不同水平的学生在掌握了与其级别相应的技能后，就不应被迫花时间重复这些临床活动，避免做无用功。医学教育必须更多地运用就绪性评估（readiness assessment）方法，了解学生进入临床实践的准备程度。同时，让课程设置具备充分的灵活性，以供学生自行选择学习难度。减少非核心课程的比重，为医学生腾出更多时间钻研其感兴趣的领域和尝试医生的非临床角色。

4.教学方法

医学教育最根本的教学方法旨在培养学生们自主学习的积极性和技能，而激发自主学习的动力则源自医学生的临床经验、诊疗信息，以及临床环境中和同行的交流［29］。学生们应通过临床问题，尽其所能地学习包括医学科学基础在内的相关知识。

5.评价标准

医学院校必须通过学生评价来保证学生们达到核心内容中预定的胜任力标准。对学生的学业评价要求医学院校采用一套通用的覆盖学习全过程的胜任力考核体系，同时，还要依据学习者的不同水平特制不同的达标尺度。

6.评价导向

只有进行超越医学生知识和能力上限的评价，才能让学生们认清差距和今后学习的方向，这种差距正是终身学习的驱动力［30］。为防止学生们对知识和技能的掌握无连续性，对胜任力的评价应具有整合性和累积性。

7.师生关系

医学生在整个医学教育过程中都需要与教师们保持良好而稳固的关系。教师们则应提供挑战、支持和良好的榜样作用，以及个别指导的机会。

8.追求卓越

追求卓越是专业素养的标志之一，甚至是唯一标志［31］。这一概念奠定了医学教育观的基础，进而交织融合了标准化和个性化、整合、创新与自我完善，以及专业身份认同等多个目标，而实现这些目标的过程都会对医学生的专业素养产生影响。

（二）改革策略

以下是实现医学教育四大核心目标的系统性改革策略。

1.促进学习成果标准化和学习过程个性化

（1）通过胜任力评价实现学习成果的标准化。建立明晰的、渐进性的学习成果预期目标，定期评价学生的能力。

（2）建立贯穿“医学院校教育-毕业后教育-继续教育”全过程的、通用的胜任力评价体系，为学习者设立恰当的、发展性的培养标准。

（3）对所有学生都应实现学习过程的个性化，无论是在同一层次水平或同一阶段上，还是跨层次水平或不同阶段上，允许学习者采用灵活多变的学习方法。

（4）提供选修课程或选修项目，以培养学生的探索精神和自我完善的能力。在完成核心课程的基础上，为学生提供机会追求其感兴趣的领域。

2.整合课堂知识与临床经验、角色和责任

（1）紧密结合课堂知识和临床经验，包括早期沉浸式接触临床，后期复习、回顾科学知识，以及给高水平学生提供反思学习的充足机会。

（2）整合基础、临床和社会学科。

（3）鼓励医学生多角度解析疾病和临床情境，更全面地了解病人对病痛与诊疗的体验，包括与病人建立更加纵向的联系。

（4）为学生提供了解临床医生不同角色和责任的条件，让学生有机会体验医生所承担的全方位职业角色，包括教育者、倡导者和研究者等。

（5）把跨专业教育和团队合作融入课程，提升和其他健康从业人员合作的能力。

3.培养探索精神和自我完善的行为习惯

（1）同等重视培养学生们的常规性能力和适应性能力。

（2）鼓励学生们参与高难度、有挑战性的工作和知识建构工作，真正参与到医学研究、创新和改进中。

（3）鼓励学生们参与人群健康、医疗质量改进和病人安全相关的项目。

（4）将医学生置身于高质量医疗水平的环境中。

4.高度重视专业认同感的形成

（1）提供与专业发展相关的伦理学教育、反馈和反思的机会。

（2）注重隐性课程的作用，努力奉行医生们推崇和践行的价值观。

（3）支持师生建立有助于促进崇高的职业价值观的关系，加强学生们与那些愿意帮助学生的高水平医生导师之间的联系。

（4）创造合作性的学习和实践环境，以追求卓越和持续自我完善。

（5）以纵向指导和监督的方式，提供反馈、反思的机会和专业素质的评价。