病例2　非惊厥性癫痫持续状态患儿

患儿，女孩，6岁，入院前9个月无明显诱因出现抽搐，有两种表现形式，一为清醒时患儿肢体突然快速抖动1下，每天7～8次；二为双眼右斜，四肢屈曲抖动，呼之不应，持续10s～1min后缓解，4～5天发作1次，严重时每天发作10余次，感染、发热时发作频率明显增加。曾有明确癫痫发作后昏睡2天，被诊断为癫痫持续状态，后发作有增多趋势。入院前晨起因抗癫痫药延迟数小时服用，2h内发作3次。以“反复无热抽搐9个月”收入院。

一、诊疗过程中的临床护理

（一）入院时

1.诊疗经过

患儿神志清楚，可正确回答问题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，神经系统病理征阴性，入院日常生活能力评定80分；儿童跌倒风险因素评估2分；儿童压力性损伤危险因素评估28分；儿童疼痛程度评估0分。入院后行视频脑电图监测，发作1次，表现为端坐时突然后仰，双眼右上视，四肢伸直抖动，呼之不应，持续约20s缓解，缓解后疲乏入睡。

2.护理评估

患儿入院后有癫痫发作，应及时评估发作时间、表现形式、持续时间、发作时及发作间期意识状态、发作后表现，以便做好相应的护理措施。

3.护理措施

按时按量服用抗癫痫药；每日对患儿家长进行抗癫痫药物的用药宣教；每日对患儿及家长进行安全宣教，防止发生坠床或受伤。

（二）住院过程

1.诊疗经过

入院第2天，患儿2h内癫痫发作5次，予10%水合氯醛10ml口服，后未见发作。

入院第3天，08：00—10：38患儿入睡，清醒时间约18min，可唤醒，可正确回答问题，答后即刻入睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm，10：38—16：20清醒时间约10min，唤醒后不能回答问题，仅以单个词语表达，生命体征平稳，对光反射灵敏，全天未进食，尿量约110ml，予1/4张400ml液体静脉输入。

入院第4天，08：00—11：40，患儿呼之可睁眼，不能正确回答问题，仅能发单音，随后即刻入睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径2.5mm，饮水无呛咳。11：40—12：30清醒，自诉饥饿，进食粥约50ml，无吞咽困难，3min后呕吐1次，为非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约50ml。12：30—16：20，患儿呼之可睁眼，可正确回答简单问题，清醒时间约20min，饮水无呛咳，可自行排尿，尿色清亮淡黄色。予静脉补液治疗，并行视频脑电图监测。20：00—20：05发作4次，予20%甘露醇50ml，苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射。

入院后第5天，08：00—16：00，患儿可自动睁眼，清醒时间约2h，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，能正确回答问题，可饮水及进食米粥，无呛咳。16：00—16：55，患儿可坐起，与他人正常交流。18：06于脑电图监测下予地西泮7mg静脉注射，后安静入睡，脑电图逐渐增快，为4～6Hzθ节律，痫性放电消失，并逐渐出现正常睡眠脑电活动。患儿于19：30醒，神志清，可正常交流，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm。诊断：非惊厥性癫痫持续状态。

入院第6天，08：00—16：00，患儿睡眠时间约2h，每次睡10～30min，清醒时可玩耍，可与人交流，可正确回答问题。

入院第7天，08：00—16：00，患儿睡眠时间约1h，清醒时可下地行走，可主动与人交流。

入院第8天，未见患儿癫痫发作，进食、饮水、排尿正常，可与他人玩耍、交流，回答问题切题，反应正常，精神好，双目有神。

入院第9天，04：10—06：10，患儿癫痫发作13次，予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射，17：10—19：35发作5次，予10%水合氯醛10ml口服，20%甘露醇静脉输入。

入院第10天，08：50患儿诉有困意，08：55安静入睡，5min后清醒，站在床上，家长发现后立即嘱其坐下，患儿未理会，附身于床挡上，头向下倾，坠床，头着地，当时患儿反应欠灵敏，目光呆滞，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm，P 104次/min，R 24次/min，BP 90/60mmHg，20min后入睡，难唤醒。30min后急查头颅CT，结果提示未见出血，患儿反应欠灵敏，目光呆滞，再次行视频脑电图监测，明确为非惊厥性癫痫持续状态。

入院第11天，患儿神志清楚，未见发作。

2.症状/护理问题评估与护理措施实施

（1）癫痫发作：

护理评估及护理措施同入院。

（2）意识障碍

护理评估：动态评估并记录患儿的意识状态。

护理措施：通过声、光、言语、疼痛刺激准确评定患儿意识状态；密切监测生命体征；记录睡眠时间及觉醒时间；安全宣教，防止意外发生。

（3）语言障碍

护理评估：动态评估患儿语言能力。

护理措施：引导患儿开口，先从一些简单字词说起；让患儿复述语言，区分患儿是听理解障碍还是言语表达障碍，明确后再针对患儿的问题做好相应护理措施。

（4）入量不足

护理评估：评估患儿进食饮水量、出量。

护理措施：记录患儿出入量，寻找入量不足的原因；遵医嘱予静脉补液。

（5）呕吐

护理评估：评估患儿呕吐性质、呕吐物、呕吐量，是否有伴随症状，如头晕、头痛、腹痛等。

护理措施：患儿呕吐时，应将其头偏向一侧，防止误吸；及时清理呕吐物，协助漱口，保持床单位整洁；倾听主诉；遵医嘱补液；指导家属进餐前保证患儿处于清醒状态，即：患儿通过语音表达饥饿，并独自完成张口、咀嚼、吞咽动作，无呛咳时方可继续进食。

（6）坠床（患儿住院期间由于意识未处于正常状态，对自我活动缺乏安全防范意识，发生了坠床）

护理评估：评估患儿坠床后的意识状态，肢体活动，有无骨折、出血、血肿等。

护理措施：监测患儿生命体征及意识状态，局部冷敷，协助完成核磁共振、CT等检查，对患儿家长进行安全宣教。

3.视频脑电图监测

护理评估：评估患儿是否将头部皮脂清洁干净，是否需要理发，头部皮肤是否有破损，能否配合检查，穿着服装是否适合，所需物品是否齐全。

护理措施：协助患儿洗头，协助技师安装检查装置；在监测过程中，患儿出现发作时，需立即掀开被子，充分暴露患儿，远离病床，同时按下打标器按钮，不要遮挡镜头；保证患儿安全，不要强行按压患儿肢体，以免影响监测或造成患儿肢体损伤；呼唤患儿姓名，了解患儿的意识状态，记录发作时间、形式、持续时间；为避免干扰，请患儿及家属不要在监测仪器附近频繁使用手机及电子产品；若患儿不发作，告知家属切勿私自减药、停药。

4.用药及安全提示

（1）输入20%甘露醇

护理评估：评估患儿血管条件、输液次数、用量，液体有无结晶。

护理措施：尽量选择粗直的上肢静脉，避开头皮静脉；快速输入（输入时间：125ml 20%甘露醇30min内输完）；倾听主诉：有无头晕、头痛、寒战等；观察并记录输液后排尿时间及尿量；观察穿刺点及血管有无红肿、硬结。

（2）镇静药物使用

护理评估：评估患儿用药量、镇静药物半衰期及患儿意识状态。

护理措施：遵医嘱准确用药；观察患儿用药后反应；宣教：告知家属药物半衰期以及药物代谢期间的不良反应；做好安全评估及防范，防止患儿跌倒或坠床。

（3）口服抗癫痫药

护理评估：评估患儿口服药用量、时间、用药期间反应。

护理措施：协助患儿准确服药；服药时确认患儿意识清楚，防止误吸；必要时将药物研磨融水服用（丙戊酸钠缓释片除外）；观察有无药物不良反应。

（三）出院时

1.诊疗经过

患儿经过22天的积极治疗，神志清楚，言语流利，无发作，向患儿及家属进行了出院后用药注意事项及病情观察要点的宣教，患儿家属基本掌握了护理要点，顺利出院。

2.护理提示

出院后严格按时按量服药，注意患儿发作期及发作间期的意识状态及精神反应，保证充足的休息，避免感染、劳累、过度兴奋等。定期复诊。

二、知识点

1.非惊厥性癫痫持续状态

非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）指脑电图上出现持续或反复的病理性放电，持续时间超过30min，导致患者出现烦躁、轻微抽动等认知、行为及意识状态改变，但无明显惊厥样发作，而抗癫痫治疗后临床症状及脑电图有改善的特殊状态。非惊厥性癫痫持续状态的发生率在成人SE中占比为25%～50%，在有严重基础疾病或神经系统疾病的儿童中发生率为10%～35%，所以近年来，NCSE越来越多地被临床关注。

2.意识及意识障碍

意识是较高级的大脑功能活动。人在清醒时能对周围环境和自身内部各种变化所产生的印象，与过去类似的经验加以联系，进行比较分析，作出判断，确定其意义，这种功能便是意识。而思维活动、随意运动和意志活动是意识活动的具体表现。因此，意识包括觉醒状态和精神活动两方面，是人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力。

意识障碍的传统神经学分类是根据患者对各种外界刺激，如对声、光、言语、疼痛刺激的反应来进行评定。因此，临床上意识障碍可分为嗜睡、意识混浊、昏睡、朦胧、梦幻状态、谵妄状态、精神错乱、酩酊状态、浅昏迷、深昏迷、过度昏迷（脑死亡）等不同程度。

3.视频脑电图监测

视频脑电图监测是指将大脑皮质神经元自发的、持续性、节律性放电活动经仪器引导放大并记录下来的一种方法。视频脑电图监测是通过脑电监测系统与录像装置，记录患者的脑电活动与临床表现，并在回放录像资料的时候同时进行脑电信号的分析。经过脑电图监测专业培训的人员能够通过监测室远程监测到的视频或脑电图发现癫痫发作活动，还有助于辨别非癫痫发作相关节律性运动。随着视频脑电图监测技术的日益完善，患者录像资料及脑电信号均以数字化方式同时存储于计算机硬盘上，可连续监测24小时或更长时间，分析完毕后转刻录在大容量光盘上，回放时图像及脑电信号同时呈现于显示器上，这样大大提高了癫痫诊断的阳性率。

4.药物的使用要点

（1）地西泮：

属于苯二氮类药物。幼儿中枢神经系统对本药异常敏感，应谨慎给药，不可稀释。缓慢静脉注射。以10mg为例，给药时间一般控制在5～10min。长期使用可产生依赖或成瘾。

（2）甘露醇：

组织脱水药，用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。甘露醇遇冷容易发生结晶，加温溶解后方可输入。

（3）苯巴比妥钠：

治疗癫痫，对于全身性及部分性发作均有效。苯巴比妥钠对中枢神经系统有广泛抑制作用，随用量增加可产生镇静、催眠、抗惊厥效应，大剂量时产生麻醉作用。半衰期为72h。

（4）水合氯醛：

催眠抗惊厥药，催眠剂量30min内可诱导睡眠，作用温和，无明显后遗作用。消化道或直肠给药均能迅速吸收，1h达高峰，维持4～8h，易通过血脑屏障，分布于全身各组织，经肾脏排出，无滞后作用与蓄积性。长期服药可产生依赖及耐受性。

三、护理安全与经验分享

1.非惊厥性癫痫持续状态容易与癔症、癫痫后反应、镇静药反应混淆，这也对临床护理的病情观察提出了更高的要求。

2.意识状态的观察及准确记录　准确及时记录患儿的意识状态、睡眠时间、精神反应及出入量情况，可以反映其在非惊厥性癫痫持续状态期间的特殊表现，为临床医生确诊提供依据。甚至对于患儿坠床事件的反复详细探讨，才确定患儿坠床并非一个普通的坠床不良事件，而是非惊厥性癫痫持续状态下的一种不可避免的精神反应。另外，使用镇静药物后，观察记录患儿的睡眠、精神反应、瞳孔反射等情况，为医生判断区分药物镇静或非惊厥性癫痫持续状态提供依据。

3.抗癫痫药物按时按量服用　抗癫痫药物的精准服用，是有效控制癫痫持续状态的前提。

4.静脉注射地西泮时，用2ml注射器可以帮助护士精准计算给药量，避免繁复的换算程序。