第一部分　临床护理实践

病例1　惊厥性癫痫持续状态患儿

患儿，女孩，3岁8个月，3年2个月前（出生后半岁）突然出现双手和双腿抖动，有时为眉毛、眼睑抖动，意识不清，不可自行控制，每次持续2～3min后消失，每月发作4～5次。1个月前症状加重，每个月发作10次左右，表现为双眼直视，意识丧失，四肢僵硬抖动，伴腹部抽动，每次持续4～5min。于当地医院就诊，诊断为“癫痫”，家属未同意药物治疗，为求进一步诊治，门诊以“癫痫”收入我院。

一、诊疗过程中的临床护理

（一）入院时

1.诊疗经过

入院时患儿神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm；四肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，双侧腱反射（++），病理征（-），行走不稳，需搀扶；入院后行视频脑电图（electroencephalograhpy，EEG）监测。入院评估：日常生活能力评定40分，儿童压力性损伤危险因素评估23分，跌倒风险因素评估2分，疼痛程度评估0分，洼田饮水试验Ⅱ级。

2.护理评估

患儿行走不稳，需评估其肌力、肌张力，查体，询问病史，协助判断行走不稳的原因；评定日常生活能力。

3.护理措施

加强安全护理，协助完成日常生活活动。

（二）住院过程

1.诊疗经过

入院第1天23：00，患儿癫痫发作1次，表现为双眼直视、双上肢屈曲抖动、双下肢僵直抖动，3min后开始出现咂嘴、流涎，予水合氯醛灌肠，发作共持续15min，缓解后入睡。

入院第2天03：00，患儿T 38.4℃，物理降温后T 38.1℃，03：00—06：00清醒时四肢及腹部间断抖动。07：00面部及全身持续性抖动，呼之不应，给予床旁心电监护，持续吸氧，血氧饱和度97%；07：20、07：50分别给予地西泮静脉推注，20%甘露醇静脉输入，发作未停止。08：00予病危通知，T 37.4℃，P 172次/min，R 50次/min，血氧饱和度92%，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反射迟钝。08：40发作仍未停止，予苯巴比妥钠静脉推注。患儿6h未排尿，予呋塞米静脉注射，30min后膀胱叩诊提示有尿液，未自行排出，予导尿，导出淡黄色透明尿液200ml。10：00 T 38.3℃，不能吞咽，留置胃管，药物退热。09：00—10：30面部及全身持续抖动；10：30—11：00面部持续抖动，全身间断性抖动；11：00—11：40双眼睑持续性抖动；11：40发作停止。12：00出现咀嚼动作，13：00出现咽反射。14：30—15：35发作，表现为睡眠中间断出现双上肢及双下肢节律性抖动。16：00抽吸胃液，颜色为深咖啡色胃内容物，量约10ml，予温生理盐水洗胃，共入生理盐水120ml，抽出深咖啡色液体115ml，浅咖啡色液体85ml。03：00—17：00体温波动在37.9～38.9℃之间，痰鸣音明显，经口鼻吸痰15次，为淡黄色或白色Ⅰ度黏痰，每次量2～8ml；输入液体1 067.5ml，胃管入90ml，导出淡黄色尿液850ml。09：00—17：00处于药物镇静状态，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5～3mm，对光反射迟钝。日常生活能力评定0分，压力性损伤危险因素评估 15分，跌倒风险因素评估3分，疼痛程度评估0分，洼田饮水试验Ⅴ级。

2.症状/护理问题评估与护理措施实施

（1）癫痫持续状态

护理评估：评估患儿生命体征，血氧饱和度，面色，口唇、甲床颜色，发作先兆、诱因、时间、频率，发作期意识状态，发作后精神反应；评估患儿血管情况；评估家属情绪反应。

护理措施：密切观察患儿病情变化，动态观察其癫痫的发作频率、持续时间、发作期间意识状态、发作后精神反应的变化。监测患儿生命体征，血氧饱和度，面色、口唇等颜色变化。保证静脉通路通畅，遵医嘱使用具有止惊、减轻脑水肿等作用的药物。做好安全护理，拉好床挡，发作时不强行按压，床旁有专人守护，适当约束。做好基础护理，患儿发作时间长，发热，出汗较多，要保持床位清洁、干燥，及时更换衣被；做好口腔护理、皮肤清洁、会阴护理；按时翻身、拍背，预防压力性损伤；保持病室安静，空气清新。做好家属心理护理，安抚家属情绪，进行病情的解释工作，树立家长战胜疾病的信心。

（2）发热

护理评估：评估患儿发热的程度及热型，发热的伴随症状，异常化验指标。

护理措施：监测患儿体温变化，给予物理降温或药物降温，使用正确的冷疗，评价降温效果。保证患儿充足休息，提供足够热量，补充水分，加强皮肤护理。每日使用0.5‰含氯消毒液擦拭病房内物体表面；注意患儿及家属的个人卫生，勤洗手，同时限制每次探视人数，降低感染概率；每天至少开窗通风两次，每次30min，保持室温18～22℃，湿度50%～60%。感染会加重癫痫发作，应注意预防、控制感染。

（3）尿潴留

护理评估：评估患儿尿潴留的开始时间、程度、诱因、伴随症状、伴随体征、生命体征等。

护理措施：严密观察患儿病情变化，根据出入量监测血液电解质结果，监测水、电解质平衡，做好护理记录，准确记录出入量。观察患儿有无肌张力低下、心律不齐、恶心、呕吐等高血钾症状，有异常及时通知医生。遵医嘱使用利尿药，观察不良反应；留置导尿保持通畅，严密观察每小时的尿量变化，特别是给予利尿药前后的尿量变化。预防感染：严格执行无菌操作。

（4）吞咽障碍

护理评估：评估患儿吞咽障碍的原因，吞咽功能，咽反射（用压舌板轻触咽后壁，正常时引起恶心反射，反射中枢在延髓，有神经损害者则反射迟钝或消失）。

护理措施：随时观察患儿吞咽功能变化。严禁经口进食，留置胃管，床头抬高30°，预防呛咳、误吸。做好鼻饲护理，保证胃管通畅及营养摄入。做好口腔护理，预防感染。

（5）应激性溃疡

护理评估：评估患儿病因，生命体征，胃液颜色，大便潜血等化验，异常检查，伴随症状，是否出现并发症。

护理措施：禁食水，静脉补充能量，维持水、电解质平衡；遵医嘱洗胃。观察胃液颜色，是否存在胃黏膜持续出血，严密监测生命体征，及时观察眼睑、口唇、甲床、大便颜色，查看便常规的化验结果。观察患儿有无腹痛、腹胀、恶心或呃逆，必要时听诊肠鸣音。

（6）药物镇静状态

护理评估：评估患儿意识障碍的类型，格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS），生命体征，皮肤表现，有无异常气味，瞳孔检查，运动反应检查，异常化验和检查。

护理措施：严密监测患儿生命体征、瞳孔变化，动态观察与评估患儿昏迷程度，监测血气、血氧饱和度等，有异常立即通知医生。维持适当体位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物；如有舌后坠情况，使用口咽通气道。及时给予吸氧，必要时配合医生行气管插管。注意安全护理，防止舌咬伤、坠床等情况。

（7）出入量不足

护理评估：入量不足，需评估患儿精神反应，平时饮食习惯，具体进食水情况，评估皮肤弹性、是否有汗、流泪，眼窝是否凹陷，尿量是否充足，尿色是否正常等。

护理措施：准确记录出入量，尤其是经口的食物，要准确查阅含水量再记录，同时对家属进行相关内容的宣教，取得家属的配合，以便更加准确地记录患儿出入量。协助家属帮助患儿进食水，入量不足时，遵医嘱予患儿静脉补液治疗后，要关注患儿排尿情况，尿量不足时要及时通知医生，给予相应的处理。

（8）痰液黏稠、量多

护理评估：评估患儿痰液的性质、量。评估伴随症状、体征，异常化验及检查结果。

护理措施：密切观察患儿生命体征，监测血氧饱和度，观察面色、口唇、甲床颜色，持续低流量吸氧。床旁备好负压吸引装置、吸痰管、生理盐水、压舌板，及时吸痰、排痰，吸痰前后高流量吸氧2min。吸痰时要密切观察患儿呼吸、血氧、面色等情况。牙关紧闭者，用裹有纱布的压舌板置于齿间，以防唇舌咬伤，同时防止舌后坠堵塞气管引起窒息，必要时使用口咽通气道。痰液黏稠时，注意气道湿化，及时翻身叩背，促排痰。严格无菌操作，预防感染。

3.管路护理

护理评估：评估管路的位置及固定情况。

护理措施：注意患儿水量的摄入，观察尿液颜色、量；妥善固定尿管。做好会阴护理，预防感染。确保胃管位置准确、固定良好，每次抽吸胃液时要观察胃液的颜色、量。鼻饲护理：每次灌注前应抽吸胃液以确定胃管在胃内及观察是否通畅。每4h用温开水注入胃管，确保胃管在胃内并通畅。每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间大于2h。鼻饲液体38～40℃为宜。鼻饲完毕后再次注入温开水。

4.用药提示

（1）静脉注射苯巴比妥

护理措施：确保患儿静脉通路通畅，严格控制用药速度（＞10min）。监测患儿生命体征，尤其是呼吸情况、血氧饱和度。必要时协助医生进行气管插管。严密观察药物不良反应，如严重呼吸抑制、低血压、肠梗阻、广泛性肢体无力、共济失调、意识障碍等。

（2）静脉注射呋塞米

护理措施：确保患儿静脉通路通畅。注意观察用药后30～40min是否排尿，判断是否需要导尿，观察尿液的颜色、量。监测用药后是否出现不良反应。处于药物镇静状态时，注意皮肤变化，动态进行儿童压力性损伤危险因素评估；及时翻身，预防压力性损伤产生；动态评定日常生活能力，帮助完成基本生活需求。

（3）静脉输入20%甘露醇

护理评估：评估患儿血管条件、输液次数、用量，液体有无结晶。

护理措施：尽量选择粗直的上肢静脉，避开头皮静脉；快速输入（输入时间：125ml 20%甘露醇30min内输完）；倾听主诉：有无头晕、头痛、寒战等；观察并记录输液后排尿时间及尿量；观察穿刺点及血管有无红肿、硬结。

（4）静脉注射地西泮

护理评估：评估患儿用药量、镇静药物半衰期及患儿意识状态。

护理措施：遵医嘱准确用药；观察患儿用药后反应；宣教：告知家属药物半衰期，以及药物代谢期间的不良反应；做好安全评估及防范：防止跌倒或坠床。

静脉推注地西泮时需要监测呼吸的变化，慢推：1mg/min，推注时间＞5min。

（三）持续状态停止

1.诊疗经过

16：00发作停止，仍处于药物镇静状态，医生与家属充分解释病情。22：00患儿清醒，醒后精神弱，但能正确回答问题，T 37.6℃，P 120次/min，R 30次/min，血氧饱和度98%，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏。继续给予床旁心电监护，监测生命体征变化。23：00安静入睡，未再见发作。

2.护理提示

注意观察患儿病情变化（同上），向家属解释全面性惊厥性癫痫持续状态的临床表现、治疗方法、护理要点及预后，做好家属的心理护理，缓解其焦虑情绪，取得合作，做到有效、有价值地沟通。

二、知识点

1.癫痫持续状态（status epilepticus，SE）

实为癫痫发作持续状态，并非仅限于癫痫患者。①传统定义：1次癫痫发作持续30min以上，或反复多次发作持续＞30min，且发作期间意识不恢复至发作前的基线状态。②国际抗癫痫联盟（International League Against Epilepsy，ILAE）2001定义：1次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫大多数患者发作的时间，或反复发作，在发作期间患者的意识状态不能恢复到基线状态。时间界定＞5min（从实际临床操作角度）。

2.全面性惊厥性癫痫持续状态

是癫痫持续状态中最为严重的类型，欧洲部分国家病死率为10%～40%。GCSE发作持续时间是多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）最重要的危险因素，持续时间每增加1h，发生MODS危险程度增加约15倍。

3.癫痫持续状态用药

一线用药为苯二氮类（未建立静脉通路：地西泮直肠给药，咪达唑仑肌内注射、鼻腔给药、口服；建立静脉通路：劳拉西泮）。二线用药为苯妥英或磷苯妥英、苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦。三线用药为咪达唑仑、戊巴比妥、硫喷妥、丙泊酚。

4.呋塞米

小儿用药时起始量为1mg/kg。不良反应：与水、电解质紊乱有关，如体位性低血压、低钾血症、低氯血症、低钠血症等。过敏反应、视觉模糊、头晕、头痛、纳差等不良反应较少见。呋塞米为钠盐注射液，稀释时应用0.9%氯化钠注射液，不宜用葡萄糖注射液。常规剂量注射时间应＞2min，大剂量静脉注射时，每分钟不超过4mg。静脉用药作用开始时间为5min，达高峰时间为0.33h，作用持续时间为2h，正常人为30～60min。

5.发作期护理要点

癫痫发作时绝大多数患儿意识丧失，喉头痉挛，气管内分泌物增多甚至呕吐，应立即取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，下颌稍向前，防止牙咬伤，如有舌后坠，用舌钳将舌拉出。可置口咽通气导管，防止呼吸道堵塞，如有分泌物堵塞呼吸道，及时吸出分泌物。如发生窒息，可行气管插管，必要时行气管切开。密切观察呼吸频率、节律、深度变化，听诊肺部体征，监测血氧饱和度，予低流量持续吸氧。建立静脉通路，便于急救用药。正在抽搐的患儿不宜强行喂食喂药，以免呛入气管。肢体抽搐时，要保护大关节，以免发生骨折、脱臼，切勿用力按压抽搐的肢体。对于发作易擦伤的关节部位，应用棉垫加以保护，清除床旁桌上的玻璃杯等危险物品。专人看护，拉起床挡，以防坠床。

三、护理安全与经验分享

1. 不能轻视患儿的每一个异常表现，即使脑电显示此表现并不是癫痫发作，但可能是发作的预兆；注意分辨是否出现与现存症状不同的表现（形式、频率、持续时间），一些微小的差异也许是问题出现的先兆。

2. 注意理论联系实际，操作考试很好，并不表示真实操作好，平时要注重操作能力的培养。

3.苯巴比妥静脉注射应避光，避免产生沉淀。

4.新生儿以经鼻呼吸为主，会厌与软腭距离较近，易造成呼吸道阻塞，经鼻留置胃管势必导致鼻腔横截面积减少，鼻阻力升高；1岁以上的婴儿，随着牙齿发育的逐渐完成，感知觉的发育及情绪、情感的发展，经口放置胃管时患儿可能会拒绝张口及吞咽或用牙齿咬住胃管。因此，新生儿及一岁以下的小婴儿适合经口放置胃管，1岁以上的患儿更适于经鼻放置胃管。昏迷患儿且呼吸道分泌物较多时，经鼻放置胃管较困难，此时，可以选择经口放置胃管，同时放置口咽通气道，避免患儿咬胃管。

5.放置胃管长度　使用传统的放置胃管方法时，胃管底端只能到达胃的贲门处，胃管的3个侧孔中最下端的1个孔在胃内，其余2个侧孔在食管内。胃管只有到达胃大弯中部或胃管的侧孔全部在胃内，才可以有效吸出胃液。参考方法：长度=6.7+0.226×heigh（tcm）①。

6. 鼻饲时，不直接使用注射器向胃管内注射营养液或水，应利用重力原理，即取出活塞的注射器，使液体自然流入胃管。

7.儿童胃黏膜稚嫩，洗胃时不能使用机器，应使用注射器手动洗胃。

8.固定尿管改良方法　取6cm长（胶布背后6小格）的3M胶带，在胶带2cm及4cm处正中位置各剪1个小口，将12cm长的纱布带穿过胶布小口处，即制成尿管固定胶带。使用时，取2根尿管固定胶带分别粘贴于患儿大腿内侧，将纱布带在尿管气囊处打1个活结进行固定，每2h协助患儿翻身一次，更换至对侧时只需将系带进行固定即可。

四、中医治疗与养护

中医认为，癫痫症状是由于风、火、痰、瘀为患，导致心、肝、脾、肾脏气失调而导致的。目前，治疗癫痫多采用以下治法：开窍醒神、息风止痉、清肝泻火、健脾化痰、活血化瘀、养心安神、滋养肝肾（频繁发作者，治标为重，以豁痰息风，开窍定痫为主，并配合镇惊、化瘀法；病久致虚者，治本为重，以益肾填精为主）。中医外治癫痫多为针灸、穴位放血、穴位埋线、刺激耳穴等。内服方药可用柴贝止痫汤、定痫丸、止痫灵、健脾定痫汤等加减。针灸选穴多为风池、足三里、曲池、百会、水沟、内关、太冲、四神聪、后溪、申脉等。埋线可选大椎、腰奇、鸠尾、足三里、长强、双侧心俞等穴位。耳针选取胃、皮质下、神门、枕、心等。