第二节 心理心脏病学的流行病学
一、概述
心理心脏病学是心血管医学和心理精神病学的交叉学科。当下，随着社会经济的发展与人们生活节奏的加快，在不良的生活方式与持续的精神压力影响下，心血管疾病和心理疾病的发病率日趋升高，两者均已成为重要的公共卫生问题。心理心脏病学坚持以人为本的原则，符合生物-心理-社会医学模式的要求，追求心血管和心理整体健康，以维持机体整体平衡。本节将着重于心理心脏病学的流行病学，阐述心血管疾病发病和病程中心理社会因素的影响，描述心血管疾病合并心理疾病的流行病学特点，论述心理社会因素与心血管疾病的关系，以期引起临床医护重视，将“双心同治”融入日常医疗实践中。
二、心血管疾病发病和病程中的心理社会因素
包括心血管疾病在内的大多数疾病的发生发展，很大程度是基于个体的遗传风险因素，加之一定的社会经济和文化环境的影响，以及早期人际交往经历及各种环境应激所导致，是躯体因素与心理因素相互作用的结果。某种意义上，由于遗传因素的稳定性，环境和行为因素在心血管疾病的发生发展中发挥了更为重要的作用。心血管疾病的发病与不良生活方式，如吸烟、不良饮食习惯、缺乏运动、压力过大等密切相关。改善生活方式、加强运动、减轻压力负担显然可以改善甚至避免心血管疾病的发生发展。但是，人类行为模式的改变并不容易，更深层次决定个人生活方式、感知模式、应对方式的是个体的心理因素及社会因素。其他因素包括年龄、性别、社会经济地位与社会支持等，本节也将进行进一步阐述。
（一）年龄因素
随着年龄的增大，心血管疾病的发生风险逐渐升高。从50岁开始，个体心房颤动的患病率随着年龄的增长而不断增加。虚弱、社会孤立和认知障碍在老年人中更为普遍。对于患有慢性心力衰竭的老年患者，他们往往更加需要接受双心医学的治疗。
年轻心血管疾病患者的危险因素明显不同于老年患者。虽然年龄被认为是心肌梗死的重要风险因素，但实际上不良心血管疾病预后风险其实主要由可变的危险因素决定。在INTERHEART研究中，抑郁、不良生活事件、应激症状和财务问题等社会心理风险因素占年轻心肌梗死患者归因风险的43.5%（如果完全消除这些风险因素，可以预防心肌梗死的人群比例）；相比之下，老年患者中该部分风险占25.2%。
（二）性别因素
心血管疾病的病因、发病机制和预后存在较大性别差异。相对于男性来说，女性心肌梗死患者平均约年长10岁，发作潜伏期较长，更常出现非典型症状，伴随更多的合并症，且较少接受基于指南的最佳治疗，因而心肌梗死后死亡率较高。
女性抑郁和创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）的患病率也较高，而这又与较高的心血管风险有关。早期压力经历、性别差异导致的社会处境、家庭和职业也可能对女性心血管疾病起到作用。此外，研究表明，女性更容易受到压力的影响，这与非典型的心血管疾病有关，如微血管功能障碍或血管痉挛。性别特异性方面，大约90%的Takotsubo心肌病患者是绝经后妇女。此外，女性充血性心力衰竭患者，更常表现为疲劳和乏力，这些症状也可能被误解为抑郁症。急性冠脉综合征与心律失常如阵发性室上性心动过速，在女性中更常被误解为惊恐发作或其他精神症状，导致治疗延迟。
（三）社会地位与社会支持因素
社会地位是心血管疾病发病率和死亡率的重要预测因素。社会地位的评价囊括了教育、收入、职业和居住地等多项指标。低社会地位常提示没有工作或不稳定的工作、较差的居住条件及周边环境（高犯罪率、交通噪声、污染等）和高精神压力。社会地位较低的人受到心血管疾病的影响更大，心血管死亡风险较一般人群增加两倍。
缺乏社会支持与心血管疾病的发生发展及不良预后相关。缺乏社会支持和孤独感是单身男性总体死亡率和心血管死亡率的重要影响因素。孤独感对心血管疾病死亡率的影响与大量吸烟（每天15支香烟以上）等同。
（四）早期人际交往经历因素
在儿童早期经历暴力、忽视、性虐待和情感虐待以及社会歧视等压力，会增加患精神障碍、心血管和代谢疾病的风险，从而导致死亡率增加。纵向研究表明，儿童期和青少年期的社会心理健康状况良好程度与成年期动脉粥样硬化发病率成反比。
（五）行为特征因素
行为因素介导了心理社会因素与心血管疾病之间的复杂联系。人的行为特征主要取决于环境、认知能力及既往经验，遗传因素在其中也起到了一定的作用。其中，社会环境对于获得健康相关知识、态度和行为模式（健康素养）至关重要。例如，社会经济地位较低的人健康素养较低，这又促进了疾病的风险性行为，如吸烟、饮食不良、缺乏体育锻炼、不遵医嘱等。
健康相关的个人适应能力，体现在应对疾病的情绪调控能力上。其有利适应或保持良好的健康相关行为。适应力不佳的患者，例如有创伤童年经历、慢性压力、精神共病（如抑郁、焦虑）、D型人格或长期敌对行为的人，更易发生心血管疾病促进行为。
（六）生活质量因素
健康相关的生活质量（quality of life，QoL）对以症状治疗为主的慢性病患者尤为重要。生活质量包括身体、社会和心理层面的幸福感和日常生活应对能力。心力衰竭患者表现出健康相关生活质量的降低。但是，其受心理因素的影响远大于生物医学模式中检验、检查指标反应的躯体状况的影响。年龄越大、女性、功能受损程度越高、合并症越重以及因病住院是心力衰竭患者较低生活质量的预测因素。对于健康人而言，健康相关生活质量也是新发冠心病和脑血管事件的独立预测因子。
三、心血管疾病合并心理疾病的流行病学特点
（一）疾病特征和疾病形式
我国最早提出“双心医学”概念的胡大一教授指出，目前心内科就诊的患者大致分可分为3类：①患者有心血管疾病症状（如心悸、胸闷、气促等），完善相关检查可暂排除器质性心脏病，而合并心理问题（如焦虑、抑郁）；②患者有心血管疾病症状，辅助检查结果显示轻度异常，心脏病变轻微，疾病本身预后良好，且合并心理问题；③有严重器质性心脏病并得到了规范、合理的相关治疗，且合并心理问题。另外也有研究显示，在综合医院的心血管门诊患者中约1/3考虑患有“双心”疾病，即存在心血管疾病的同时合并心理问题；约1/3有器质性心血管疾病，无心理问题；约1/3完全没有心血管疾病，仅存在心理问题。由此可见，心血管疾病与心理问题，尤其以焦虑、抑郁为主的心理问题关系密切。
（二）国内外心理心脏病学流行病学特点
2005年北京10家医院的调查发现，在3 260例心血管门诊患者中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%。其中在冠心病患者中抑郁发生率为9.2%，焦虑发生率分别为45.8%；在高血压患者中抑郁发生率4.9%，焦虑发生率47.2%。2014年一篇荟萃分析关于中国冠心病患者抑郁症的患病率，共纳入23项关于5 236例住院患者的研究发现，冠心病与抑郁症的共病率为51%，而以4个社区1 353例患者研究提示，二者共病率为34.6%~45.8%，其中合并严重抑郁症为3.1%~11.2%。2017年一项研究表明，心血管疾病患者仅抑郁、仅焦虑、抑郁合并焦虑发生率及总发病率分别为15.00%、22.50%、10.83%、48.33%。
据国外研究报告，Thombs等研究纳入共10 785例近期发生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的患者，使用贝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）的形式采用结构化临床访谈诊断抑郁症，其中31.1%（95% CI 29.2%~33.0%）的患者有临床显著抑郁，其中19.8%（95% CI 19.1%~20.6%）的患者存在重度抑郁。其他心血管病患者，如冠状动脉旁路移植术患者的重度抑郁症患病率为15%~20%；心力衰竭患者中，约20%的抑郁患病率；接受植入型心律转复除颤器的抑郁症患者为11%~26%；在房颤射频消融术后42.7%的患者表现出抑郁症状，37.8%的患者表现出焦虑症状。
（三）精神心理障碍患者合并心血管疾病风险增加
2004年的一项Meta分析发现，排除其他干扰项后抑郁症患者更有可能患冠心病，大约是无抑郁症人群的1.5~2.0倍；冠心病合并抑郁症患者，远期发生心血管事件风险明显增加，约是未合并者的2.0~2.5倍。Carter等报道称，2001年至2012年住院的74 734名精神科患者中，9.63%被诊断为缺血性心脏病，6.63%被诊断为心房颤动，4.6%患有心力衰竭，2.31%患有心肌梗死。在重度抑郁症人群中也发现了相似的患病率。其他研究也发现，10.85%的抑郁人群样本也患有心血管疾病。此外，在诊断为抑郁症的美国成人中，经年龄标准化校正后，其一生患心肌梗死、心绞痛和脑卒中的概率约为30%，而未诊断抑郁的上述心血管病患病率约为15%。
四、负性心理因素与心血管疾病的关系
（一）抑郁
在美国，重度抑郁症的终身患病率为20.6%，女性、年轻人和收入较低的人的患病风险更大。抑郁是冠心病的一个潜在危险因素。一项对54项研究的荟萃分析提示，在社区人群中，抑郁使患冠心病的风险大约增加了2倍，而在已知冠心病患者中，抑郁的风险也有类似的升高。2014年的一项荟萃分析纳入30项前瞻性队列，包括北美、西欧和亚洲共893 850例最初无冠心病的个体研究提示，抑郁症增加30%未来冠状动脉事件风险，在校正潜在的混杂因素包括社会人口因素和健康行为后，这些关联仍然显著。
在社区医院和全科门诊中，普通人群抑郁症的发病率约为10%，但对于冠心病患者而言约为15%~30%。此外，抑郁也会增加现有心血管疾病患者的复发风险和死亡率。2014年美国心脏协会发表了一份科学声明，建议将抑郁症作为急性冠脉综合征幸存者心血管事件复发的危险因素。
（二）焦虑
焦虑可能是一种短暂的状态，也可以是一种特质性的状态，或者是在高强度和不适当的环境下频繁或持续的经历，可产生广泛性焦虑症等临床疾病的特征。相关荟萃分析研究已确定焦虑症状与冠心病的风险增加相关。其他研究也证实，广泛性焦虑症、惊恐发作和创伤后应激综合征（posttraumatic stress disorder，PTSD）使患者的冠心病事件风险升高。
有证据表明，焦虑是高血压、过度肥胖和吸烟的危险因素，吸烟会加速动脉粥样硬化，而肥胖也是传统心血管危险因素。2016年的一项Meta分析包括来自46个队列的207 276名参与者，结果发现，焦虑使心血管疾病死亡风险增加41%，具体心血管疾病类型死亡风险增加情况分别为冠心病41%、脑卒中71%、心力衰竭35%。一项来自2018年、包括9项研究共有151 144名参与者的荟萃分析发现，PTSD增加61%相关冠心病风险，在调整共病抑郁症后这种相关性仍然显著，风险增加为46%。在24项研究的荟萃分析中，Edmondson等发现急性冠脉综合征患者中PTSD的患病率为12%。
（三）悲观
悲观主义的特点是倾向于期望消极的结果，或者倾向于以消极的方式解释事件，这些因素与心血管风险密切相关。研究表明，悲观情绪会增加急性冠脉事件、脑卒中和/或全因死亡率的风险。例如，在芬兰进行的一项11年前瞻性队列研究中，悲观情绪是冠心病死亡风险增加的一个重要预测因素，悲观情绪最高四分位数人群调整后的冠心病死亡风险是最低四分位数人群的两倍（OR=2.17，95% CI 1.21~3.89）。
（四）愤怒和敌意
愤怒和敌意的瞬间会引发不良的交感反应，反射性引起心率、血压增高，使心血管反应性增强。愤怒也可能严重增加心血管不良事件的风险。研究表明，愤怒爆发后2小时内心血管疾病事件的发生率较高，包括心肌梗死、急性冠脉综合征、脑卒中和室性心律失常。
长期的愤怒和敌意也与冠心病的风险增加有关。在纳入25项研究的荟萃分析中，愤怒和敌意在健康人群中增加19%相关冠心病发病率风险（HR=1.19，95% CI 1.05~1.35），在冠心病人群中与复发事件风险增加24%相关（HR=1.24，95% CI 1.08~1.42）。其他研究也表明，长期暴露于更大的愤怒和敌意的性格特征会导致心血管疾病的过早发展。
（五）压力与应激源
压力的定义和原因是复杂的，压力性生活事件、慢性日常应激源和高水平的压力感知都会影响心血管疾病的健康。心理压力可能来自许多方面，如来自工作的挑战、低质量或不健全的人际关系、经济困难和遭受歧视等。除了这些类型的压力体验，如果人们经历或目睹涉及威胁安全的事件，他们也可能暴露在创伤压力中。
研究表明，长期累积的应激源暴露会增加心血管疾病的风险。慢性应激中最常见的工作相关的压力增加40%相关发生心血管疾病的风险。另一项荟萃分析包括来自6项研究中118 696名参与者的数据发现，高感知压力可使冠心病（coronary heart disease，CHD）发病风险和CHD死亡率增加27%。社交孤立和孤独同样可产生压力，也与心血管疾病风险增加有关，前瞻性研究的荟萃分析显示，社交孤立和孤独所产生的压力使心血管疾病事件发生的风险增加50%。此外，童年时期的虐待经历会对心血管健康产生深远影响，儿童期被虐待、社交孤立和家庭社会经济地位较差与晚年更高水平的炎症和代谢风险因素有关。
五、小结
心血管疾病和心理疾病是全球死亡、致残和疾病负担的主要原因，两者之间关系密切，要实现心血管疾病更好的预防、治疗和康复，心理社会因素不容忽视。心理心脏病学立足于人文，能够更好地解释心血管疾病本身所不能解释的心理问题症状，促进现代医学的发展。心理心脏病学流行病学显示“双心”疾病发病率高、危害大，需要引起医护重视、加强相关培训，对可疑患者进行筛查，做到两者整合管理，提高双心疾病诊治率。有效的心血管疾病和心理疾病整合管理的应用将有益于心脏、心理整体健康，并使心理心脏病患者长期受益。