第二章　心理心脏病学理论基础

第一节　精神心理基础知识

一、应对方式与患病行为

如何对待自己的疾病，不同的人，在不同阶段，有不同的方式。有的人明知道自己有高血压，怕量出“不正常”的结果自己心里不舒服，干脆不量。这叫“讳疾忌医”。也有的人，没得什么大病，却不断关注自己的身体变化，这里疼、那里堵，为此到处就诊。前者虽然对疾病监测不利，有时还耽误大事，但大家都理解：遇到自己不能控制的坏事，躲着点儿。用心理学术语，叫作“逃避”；而对于后者，一般人就不那么容易理解了。别人躲着病还来不及呢，怎么还有人没病找病呢？

如果翻开这类患者的患病历史，在身体不适（如失眠）明显之前，往往有相当长一段时间生活中有明显的不顺畅，有无从解决、又难以摆脱的烦恼。身体不适的出现，特别是烦恼转向以身体不适为中心，起到了“逃避”生活烦恼的作用。这就是“没病找病”的来由。

其实，这种情况也是一种病，就是精神科所说的“神经症”。它比第一种简单的逃避更复杂，形成这种状态的过程，精神病理学上称为“心理冲突的变形”。这种“变形”的害处在于，反复纠缠于表面的症状，既不能解决身体不适，更无助于解决生活源头中的心理适应问题。这比单纯直接逃避更具有破坏性，因为无法得到正常人的理解，所以往往会破坏人际关系，尤其是亲近的人之间的关系。

然而，并不是所有医生都对此不敏感，不少善于体察生活感受的医生，是大体知道此类疾病背后会有“故事”。只是医学教科书上，除了耐心平和地“劝劝”（健康教育），从来也没有明确过如何去帮助患者梳理和走出这种误区。

要应对这样的情况，即使对精神专科医生来说也是困难的。患者反复讲述的就是症状带来的痛苦和深陷其中的感受，难以反省自己陷入困难的过程；即使反省了，也容易变成责怪别人、抱怨环境，而没有从改变自己做起的实际行动（如停止过度检查和滥用药物）。这叫作治疗阻力。这种阻力把患者困在症状里，非常苦恼，又围绕苦恼进行无效挣扎（struggle），越陷越深。

应对这种情况的方法，在后面“协商和沟通治疗”部分再作展开。这里就常见的“挣扎”方式，援引一些心理学上关于应对（防御机制）的常见概念。帮助大家识别各种“挣扎”，以便进行处理时有所参考。

“防御机制”最初是被精神分析用来阐明为什么神经症患者出现某些症状与特殊行为。认为它是心灵在难以承受的焦虑和压力下的自我保护措施。后来发现，普通人在压力下或为了某些正常的现实目标，也普遍主动地采用这些应对方式，因此也有心理学书籍将名称改为“应对方式”。

下面列举了临床最常见的若干种心理应对/防御方式：

●　否认

是拒绝承认一件令人恐惧的事实（“这不可能”）。否认行为常与严重身体疾病患者相关，他们会否认自己或所爱之人患有任何疾病。无论你对他们多么耐心平静地多次重复事实，他们可能仍不承认。

●　替代

把对某个对象的兴趣与情感，转移到另一个冲击更小的对象，由此后者取代了前者。如在交通事故中丧子之人，后来会不知疲倦地投身于反对危险驾驶的运动，体现的就是这种防御。举个更普通的例子，工作上不顺心的人，把对老板的愤怒转移到家人身上，于是他在家里显得喜怒无常；另一个例子如一位大龄未婚女士会养很多猫来取代孩子的角色。医疗系统中某些特别热心的患者自助组织牵头人，往往有符合这种应对方式的历史线索（如有亲人死于癌症的家属，日后为癌症康复组织而奔忙）。将对医生的不满，发泄到辅助人员（如分诊挂号工作人员）那里，也很常见。

●　理想化

是指赋予另一个人或机构全能属性，如“治疗我的这个病全靠您了”，“您这里是全国最好的医院（科室）了，只有这里能拯救我。”其实医疗能力是整个系统和时代技术进步的产物，将某个医生或机构理想化，隐含着将责任也转移出去，一旦治疗不够满意，负面情绪如挫折乃至愤怒，也更剧烈。

●　投射

难以抚平自己心中的焦虑、冲动或难以接受自己某些特质时，将其归因于外源。例如，指责他人优柔寡断的人，或许在不自觉地投射出自身的优柔寡断。这样内在的威胁就会被外化，变得更易于处理。如不能接受发现家人疾病发作晚了，导致送医迟了，归咎于医生抢救不及时。

●　投射性认同

先将自己的某一方面投射到别人身上。而后投射者努力强迫接受者认同所投射的内容，造成双方达成一致的感觉。这可能导致接受者展现出与投射者相类似的行为方式。如患者担心某个药物副作用大，问医生副作用方面极端的例子，似乎只有医生也展现出对于副作用的担忧，才算关心他的健康。

●　合理化

在自尊受到威胁时，找借口为不可接受的行为辩护，例如“不是我不守秩序插队，你这里进进出出都是什么人啊，乱哄哄的，根本就没有秩序。”

●　放大身体感受

倾向于将身体感觉体验描述为异常强烈的或令人痛苦的，认为是产生躯体症状障碍的基础。往往背后是焦虑情绪降低了痛阈或把不适灾难化，使其变得难以耐受。

●　割裂

常见于有边缘型人格障碍的人，患者将生活中过往或当下的人，硬性划分为两极对立的。因此，患者认为他们要么是完美的，要么就是有严重缺陷的；不是对自己倾情关怀的，就是拒绝抛弃自己的。这往往是操控行为的一部分。

●　退行

是指个体在遭遇到挫折时，表现出其年龄所不应有的幼稚行为反应，是一种反成熟的倒退现象。如患病住院的成年人，变得好像连吃什么、几点吃，都要请教医生护士，像个听话的小学生或幼儿园的孩子。

●　反向形成

指的是否认不可接受的情感或冲动，并采取相反的行动。如“此地无银三百两”的做法，就是不能接受钱财藏匿地点被人知道的威胁。

二、现象的精神病理学：心内科常见的精神科症状和综合征

在现代医学教育中，我们学习临床医学之前，首先学习的是医学基础课，从基本的、正常的生理结构（解剖学）和生理功能（生理学）起步，然后涉及病理学（形态的）和病理生理学（功能的）。然后才是在这些基础之上，学习各科的临床医学。这是现代医学相对成熟后沉淀下来的学习顺序。

反观精神病学教育，好像远没有成熟到如此程度。医学院往往只把各种精神疾病中典型的（其实往往也是极端的）例子给医学生讲一讲，满足一下基本了解。而在成为医生后的日常工作中，这些“知识”基本也就淡忘了。虽然有的医学院基础课中也有普通心理学（选修），但与病理心理学（精神病理学）有明确衔接的地方很少。

也就是说，精神病学相对于整个医学，相当于还停留在古典医学时代。其知识体系中还充斥着大量来源于直接感受的比拟性质的理解。

拜人类大脑进化与文化发展所赐，精神现象相关的描述是最为丰富的，归纳整理起来，也是最复杂的（涉及不同的解释模式和理解思路并行）。这中间，既离不开以常识为基础的理解，也往往因囿于常识的理解无法特化和深入。比如，人们习惯于用恋爱挫折解释年轻人的情绪消沉，往往并没有弄清楚在当事人心中，所谓的“恋爱”是否达到了深入的情感联结，也未必仔细倾听情绪消沉的整体表现是否与一般的心理挫折不同。虽然一般的恋爱挫折在年轻人不良心情中是大概率事件，但有时当事人的情况与情感线索并不符合心理挫折模式。这时，首先需要弄清楚的是当事人的具体感受。

从一些极端情况（如内源性抑郁体验）中我们认识到，不少按常识理解推论的内容其实是不确切的，需要重新认真考量。这也就是K.Jaspers所说的“异常是认识常态的一把钥匙，而不是相反。”

精神病理学，主要有两个分支，一个是现象的精神病理学，负责澄清基本的心理现象；另一个是意义的精神病理学，探讨的是对精神现象的有意义的理解。精神病理学有相关专著（如Fish’s Clinical Psychopathology：Signs and Symptoms in Psychiatry，Fourth Edition），这里我们只择取精神病理学的成果，以便在临床实践中认识精神症状，解读症状关系。

首先是现象精神病理学总结出的若干临床综合征，我们按照综合征的特异性，由低到高进行介绍。

1.神经衰弱综合征

患者感到精力不足，注意不能集中，自感效率下降和疲乏，这种疲乏感即使休息也不能去除，往往是想休息却又思绪纷乱（有患者描述为脑子里类似过电影一般）；真正动脑筋，又很快筋疲力尽。情绪方面，患者感到烦恼、紧张，易急躁。同时还伴有各种身体不适，如紧张性头痛、入睡困难、睡眠浅或多梦。

与抑郁状态明显不同的是，神经衰弱情况下，没有明显欲求的减退，呈典型的“心有余而力不足”。从综合征特异性的等级考虑，神经衰弱是最低级别的，也就是说其他更高级别的综合征中，往往也包含某些神经衰弱的表现。

2.焦虑综合征

包括焦虑心情和客观表现。焦虑的情绪感受，是一种没有明确对象和具体内容的恐惧。这是一种无端的害怕或要出事的可怕预感。患者惶恐不安、提心吊胆，总感觉似乎就要大难临头，但实际上并没有什么真正的威胁存在。患者本人也深知这一点，但理性本身不能克服恐惧感。焦虑的客观表现有两个方面，一种是运动性不安，如手抖、腿颤、姿势僵硬、声音打颤，严重的完全的坐立不安；另一种客观表现是医生常说的自主神经功能紊乱（植物神经功能紊乱），如心慌、出汗、胸闷心痛、口干、呼吸急促、脸红耳热、尿急尿频等。只有焦虑心情和客观表现都存在，才构成完整的焦虑综合征。

急性焦虑发作，又称惊恐发作，指上述精神和身体表现急性发生，有时患者有濒死感，往往导致急诊就诊。而就诊的常见主诉之一就是胸闷胸痛（患者担心是心脏病）。

焦虑综合征的等级高于神经衰弱综合征，焦虑患者有某些神经衰弱的表现也不足为奇。

3.抑郁综合征

抑郁是持久而弥散的心境低落（心情消沉），要求至少持续2周以上（按照DSM系统的定义，2周内大多数日子，每天的大多数时间，都处于心情消沉之中）；弥散意味着不是针对一时一事的悲伤和难过。心境低落的表现以中度抑郁作为典型，其核心体验是快感缺失（anhedonia），患者无法体验到愉快，甚至无法回忆过去有过的愉快体验，也无法憧憬高兴的心情。与此相关联的体验有无望感（看不到希望甚至绝望）、无助感（觉得谁也帮不了自己或什么也帮不了自己）。严重时感到生活本身就没有什么意义，可以伴有自杀观念或行动。除了心情消沉外，患者往往还有难以消除的疲乏感，自我评价过低、过分自责甚至觉得自己有罪。在抑郁状态下，患者的身体不适也很明显，与精神上的疲乏相应地是体力不支，有的患者甚至整天卧床不起。食欲缺乏、便秘、消瘦以及身体疼痛等症状也很常见。患者往往因此到各科就诊，即使没有查出特别的病，患者也不能轻易接受，仍旧认为是得了查不出来的疑难病或医生为了安慰自己而没有告知，这种现象叫作疑病。患者本人虽然有很强自己“病了”的感觉，但不一定能看清是自己情绪出了毛病。有些患者的坏情绪以暴躁易怒为主要表现，而无助、绝望等体验需要有经验的专科医生进行访谈才能明确表现出来。

抑郁综合征的等级高于焦虑综合征，更高于神经衰弱综合征。

4.偏执观念

是一种超价观念（over-valued idea），字面意思是不容置评的观念。综合医院常见的疑病观念，严重时就可以达到偏执观念的程度。当事人只认可符合自己强烈情绪期待的“根据”，“整理”出一套貌似合理的故事线索及支撑他的结论，而不顾同时有其他不支持的大量事实。除了疑病观念，常见的偏执观念还有病理性嫉妒。如有时当事人的配偶不能满足其心理需求，病理性嫉妒的人从自己发现的蛛丝马迹认定配偶有不正当关系；在患者看来，只有符合其本人不安心理的解释才是可以被接受的，其余客观事实均可忽略。

偏执观念与妄想的区别在于，从患者性格与心理成长的经历来看，是可以理解的；妄想则不同，背后有特殊的罕见体验。

5.妄想

是不能被现实及亲身经历纠正的错误信念。比如患者认定从小带他长大的亲生父母是别人伪装的，是假的。妄想的基础是更基本的感受异常。如认定从小抚育自己长大的父母是被假扮者替换的，叫作非血统妄想，涉及患者最基本的熟悉感、安全感、亲密感的破坏，从性格和心理成长角度是不可理解的。一个人可以憎恨未能给自己足够情感温暖的父母，但从小培养起来的熟悉感是不会改变的。确定的妄想，不是一时的胡思乱想或突发奇想，而是持续一定时间的相对稳定的错误信念，一般至少持续一周。

综合医院可能见到的是抑郁状态下的躯体疾病妄想，如感到脑子被掏空了、身体的血被吸干了……由于妄想往往有怪异的特点，凭医生的临床经验仔细询问患者感受，就不难分辨。

6.谵妄

在意识混浊的基础上，出现错觉、幻觉等知觉障碍，有时有言语不连贯，精神运动性不安（行为混乱、目的性差），还可以出现短暂而片段性类似妄想的观念。谵妄旧称急性脑病综合征，有时被ICU医生称为“ICU精神病”，是一种器质性疾病基础上的精神错乱状态。谵妄明显之前，有时有过分烦躁-激越的过渡，也称为“器质性焦虑”，需要与一般焦虑反应及泛化的焦虑综合征鉴别。

7.失智（痴呆）综合征

这是多种器质性疾病对大脑损害的慢性结果，表现为记忆下降、智能损害，通常伴有情绪和行为的异常，患者日常生活能力明显下降。

8.癔症综合征

是一种传统的定义，目前分为解离症状和转换症状两种。解离症状指精神状态方面的改变，如神游、情感爆发、出神等，一般不会就诊于心内科；内科系统容易遇到和需要鉴别诊断的是转换症状（即癔症的躯体症状）。

在典型情况下，某一生活事件引起患者强烈的情绪反应，紧接着出现某种躯体症状（没有相应疾病可以解释），与此同时，患者的不良情绪消失，并且患者往往不能回忆生活事件和情绪反应的经过情形；即使能回忆，也只是轻描淡写或冷静地复述事件经过。可见，转换症状与普通的心理生理反应明显不同。普通的心理反应指的是生活事件引发不良情绪，也伴有躯体症状（如头疼、胸闷），但在有躯体症状同时，不良情绪是持续存在的，即当事人既生气又头疼。而转换症状患者，患者表现麻木平静，看不到愤怒的情绪，询问时则否认在生气。罗列一下，转换症状有下列特点：

（1）躯体症状系直接由某种明显的生活事件及其情绪反应所诱发。

（2）躯体症状难以用某种疾病解释。

（3）患者不能回忆自己的情绪反应，甚至连生活事件也记忆模糊。

（4）患者对躯体症状抱泰然处之和漠不关心的态度（与急性焦虑发作形成反差）。

要确定癔症转换症状，前3点是必须的（除非是慢性反复发作的癔症转换症状，再次发作时生活事件可以不突出，但第一次发作时，往往是突出的）；第4点是更有精神病理特点的表现，不一定每个患者都有。

除了上述经过特定总结的综合征，其实每个患者特别是新入院或新近诊断的患者，往往会有一个心理适应过程，表现为心情烦闷、有紧张感（自述心里有事放不下），对陌生的医疗环境和检查结果、治疗效果没有把握。接受介入治疗等手术干预的患者，有恐惧心理的也不在少数。但这些都不是病态的焦虑，而是对患病、就医的正常心理反应，是促使患者适应患病角色的内在驱动力的表现。这些不良心境往往随着检查、治疗结果的明朗化及时间的推移有所转变，大部分患者能接受自己的现状，即所谓“安心养病”；部分适应不良的患者才会发展为具有精神病理意义的精神症状。

另外还有一种情况是在患躯体疾病以前，就存在长期未解决的心理健康问题，在患病打击下承受力进一步降低，这些问题便暴露出来并泛化，最终发展为对医疗问题的过分担心。

有时候在社会生活背景下，一些难以解决的学习、工作、待遇安排等问题，把患者推向了医疗系统，这种情况有一个社会学名词——社会问题的医学化。比如，现代生活环境和教育环境导致孩子的活动越来越“被安排”，自由的空间、时间越来越局限，有部分难以适应的小学生，就被推向医疗系统，按多动症接受帮助。成人世界的例子就更复杂了。有为了现实利益“泡病号”的诈病现象，也有为特殊心理意义而悄悄弄伤自己反复住院的“医院游击者”综合征。

三、意义的精神病理学——现象的联系与理解

上述综合征介绍中其实已经涉及将现象（包括但不限于症状）还原到生活中加以理解，只是理解的模式是常识性的，而不是特殊精神病理意义上的。对于特殊病理意义的探讨，沉淀下来3种主要思路：一是精神分析（心理动力）的思路，二是认知行为（学习理论）的思路，三是人本主义与积极心理学的思路。

（一）精神分析（心理动力）

精神分析（心理动力）学派创始人弗洛伊德提出的“本我、自我、超我”人格结构，启发并契合了大众的感受，其提出的阻抗现象，在生活中就可以观察到。其无往而不利的“无意识”理论，尽管有过度解释的批评，但也可以中立地观察到。至于“性心理”作为发展轴心的泛性论，已经为时代所摒弃。

中国民众听起来古怪的各种“情结”，其实质本没有那么极端和神秘，曾文星教授曾建议改为“家庭多边关系”的提法，那样更容易被广泛接受。这就好比清末流行的“洋人、百姓、官儿”的互相制约关系，形成一种互动模式，其实几种常见的互动类型，在中国家庭中是普遍存在的，大家已经非常熟悉，只是没有意识到和心理动力所说的是一回事。

前文所述心理防御（应对）机制，都是心理动力学派经过观察提出的。心理治疗，就是一种特殊的人际互动，离不开心理动力的理解和学习（即使采用的是认知行为治疗）。在西方心理治疗学习中，心理动力是基础。不了解自己和咨客的互动，那就只停留在“讲道理”水平，算不上入门的心理治疗。

弗洛伊德归纳得很直白：任何学派，只要承认移情与阻力，就可以算作心理治疗。所谓移情，就是把自己一贯在个性成长与生活中的应对劲头带进了治疗帮助关系。咨客一方称为移情，呼唤出了治疗者的特定互动，称为反移情。通俗地讲，不把自己“搁里头”的治疗者，不是入门的治疗者。“搁里头”而能反省、改变自己的应对，是促动咨客改变的关键。如果某种治疗没有改变求助者的症状体验及生活体验，那么就只是一起聊天罢了。

在精神分析（心理动力）的基础上，发展出人际治疗、夫妻治疗及家庭治疗等强调人际互动的治疗分支。

（二）行为主义（认知行为——学习理论）

行为主义的理论建立在经典条件反射、操作条件反射等实验心理学发现基础上，认为人的行为是可以受条件操控的。增加了认知元素，构成较为完整的学习理论，即人的行为是在一定认知模式下习得的。因此一些应对疾病症状的扭曲行为，也是习得的。既然是习得的，就可以通过重新学习（反学习）来去掉导致症状固化的行为模式，从而改变症状体验。

比如，焦虑症患者，是在强烈不安的情绪基础上通过歪曲的灾难化认知（自动思维），形成了导致功能缺陷的回避行为或求助行为，反而使症状固化下来。比如惊恐发作，患者的认知是“出大事了，有生命危险”，因此回避可能引发发作的场景，不敢乘高铁或飞机，同时频繁就医，紧急时去急诊，发作平复后也惴惴不安，反复就诊和进行网上检索。其结果是耽误了正常的生活和工作，造成家人的不理解，负面情绪积累；大量有关疾病的负面信息也加重负面情绪，所以陷入疾病状态出不来了。认知行为治疗，旧称“理性情绪疗法”，是指用理性纠正“自动思维”——灾难化认知，强化“其实并不危险”的理性观念，在通过服药或放松训练保证症状控制在一定水平的情况下，改变扭曲的行为，让实践反馈打破疾病带来的束缚，从而恢复正常生活。当然，正规的认知行为治疗还需要了解患者成长生存背景，从而评估歪曲认知背后的核心信念，也需要通过治疗关系（也带有心理动力特点）推动患者转变。并不是简单地教育患者按正常方法做，就可以纠正偏颇的患病行为。

另一个常见的例子，是抑郁状态患者的“习得的无助”。与焦虑患者相比虽然情况不同，但背后的治疗模式是一样的。具体可以参考相关专业书籍。

（三）人本主义（人的需要与发展）、积极心理学及后现代潮流

人本主义学派是西方第二次世界大战以后发展起来的流派，它在很大程度上是建立在对精神分析和行为主义的批评上的，并逐渐形成了抗衡以上两种观点的“第三势力”。

人本主义者认为精神分析过于悲观，因为它只强调病态的、非理性的、人格的无意识碎片；行为主义则偏于以机械论的方法来理解复杂的人，忽略了人的价值和自由意志。人本主义流派希望心理学聚焦于健康的、理性的、更高级的动机。

人本主义观点有2个基本要素：①需要根据个人的主观体验来理解其行为，当事人主观体验中蕴藏着其价值观、动机和行为的意义；②行为不只是受制于过去经历或当前情境，个体是有“自由意志”的，可以独立于成长（学习）的历史或先天驱力的无意识影响，而作出行为的选择。

人本主义的代表人物有卡尔·罗杰斯（Carl Rogers）和亚伯拉罕·马斯洛（Abraham Maslow）。罗杰斯的“神入”的无条件关注和马斯洛的人的需要层次理论，已经被当今主流文化所接受，这里不再赘述。

需要特别提醒的一点是，神入的理解（empathic understanding），在中国文化中被误解的很深。从错误地将其翻译为“共情”甚至“同理心”，就可以明显反映出来。神入（empathy）最早是一个审美领域的名词，指观众能否进入艺术家所展示的特殊审美情境。借用到心理治疗领域，指治疗者能否在一定程度上沉浸到患者体验的世界中；并不是双方有共同的情感，更不是“人同此心、心同此理”的普遍共识式的理解。比如对同性恋者，如果治疗师本人不是同性恋，则需要学会放下自己的性别身份和看待异性及同性的眼光，倾听特殊性取向者内心世界怎么看待同性别及异性别者，如果是第一次这样做，治疗者发出“原来普通女性行为举止，在你眼中是这样啊”的感慨，才算是基本做到了“神入”到同性恋者的世界。治疗者不必本人是同性恋者，也就与同性恋者没有“共同的情感体验”，只是放下成见，了解了一种特殊的情感世界。当然，对于少数群体的体验，也不可能是“人同此心、心同此理”的。即使不是什么少数群体，每个人其实都有其体验的独特性，需要“神入”的正是这种独特性，而非其体验中与大多数人共同或很类似的部分。做到神入，最大的困难是治疗者个人的成见。上述“共情”“同理心”翻译的错误，恰恰在此。

从“神入”这一点就不难看出，真正的无条件关注倾听是多么困难，即使是原本就擅长倾听的人，也需要经过训练才能在更大范围内做到，做得更好、更深入。不然就难免退变为普通的陪聊。

人本主义、积极心理学的一个新发展，是借鉴东方文化中“修行”的传统，如冥想、正念（mindfulness）。虽然这些名词看上去似曾相识，但我们并没有经历过传统的修行训练，望文生义地理解是不够的，也是容易产生误解的。其实所谓冥想，不是去怎么想，而是一种特殊的沉静状态（meditation）；而正念（mindfulness），不是找“正确的念头”，而是达到体会当下的感受，特别是在烦恼的感受下，修炼得也能“乱云飞渡仍从容”。

四、基本技能

（一）精神科量表的研发和使用

各种量表的目的是为了量化比较症状水平（程度量表），以便用可比的方法观察临床效果；或是为了从人群中筛查出可能的病例（筛查量表）；还有的是为了进行系统化收集资料。

心理学家用来收集数据、支持其研究假说的各种量表，一般有研究价值，而非在临床一线使用。如个性问卷、某种心理角度（如述情障碍）的问卷。

精神科量表引进中国后，在学习和应用过程中出现了不少误用，甚至出现了明显的滥用。下面就明显的误用和滥用作逐一说明，帮助没有心理测评经验的同行从实操中了解心理测评的原则。

误用一：

用90项症状量表（symptom checklist 90，SCL-90）代表心理健康水平。

SCL-90本来是John Hopkins医学院精神科在门诊用来对初诊患者分诊的工具，第一次来精神科门诊的患者，看哪个更专业的门诊合适，以及提示还有哪些方面的症状。是按精神科习惯的各种综合征组织，然后打散编入条目，计分时再按各个维度总结。

当初在精神科门诊就诊的患者，大多没有活跃的躯体疾病，因此身体症状都被归于“躯体化”，而诸如“我脑子有病”被归于精神病维度。

显然在综合医院使用时，上述情况会产生明显的误读。确实有活跃躯体疾病的患者，症状归因为躯体化，是扭曲的；神经科患者（如脑卒中），一直被医生和家人告诉是脑子有病了，这样答再正常不过，但却会被归因于“精神病”因子。

从这个例子可以看出，了解量表创建的目的和结构，才能正确解读它的结果。

误用二：

让患者对着汉密尔顿焦虑量表或汉密尔顿抑郁量表文本，按自己情况打分。

汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表，是按现象学原理总结的精神科症状评价工具。需要由过专门培训的评分员根据临床观察和患者描述打分。这就好比体操打分，必须有专业知识和专门培训，并就标准病历进行计分一致性的检验，合格者才能做评分员。普通的精神科医生乃至资深的精神科医生，如果没有经过培训和评分一致性检验，也不能满足上述条件。显然，让患者对着文本估计自己的评分，与设计要求的专业性，相去甚远。

误用三：

混淆筛查问卷和程度问卷。

目前常见的患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）和广泛焦虑障碍量表（GAD-7）是紧扣精神科诊断标准条目的筛查问卷，由患者自己填写。达到一定分值，说明存在抑郁发作和焦虑障碍的可能性大。

筛查问卷即使阳性，也只有60%左右的阳性预测率（即筛查阳性者中，只有将将超过一半者，经精神科专业医生按照标准化程序复核，真的满足抑郁发作或焦虑症诊断）。筛查阳性而达不到确诊的患者，有的是症状持续时间不够，有的是严重程度不够，还有的是符合鉴别诊断中的其他情况（可以是甲状腺功能亢进症等内分泌疾病，也可以是其他有焦虑抑郁症状的精神科诊断）。

为了方便筛查，这种问卷设定一般简便，而且只紧扣诊断条目中的症状。作为严重程度问卷，是不够敏感的，因其得分跨度小，对分值变化不够敏感。不适宜用作病情观察指标。

误用四：

用常见的患者自评问卷，代替需要由专业人员评价的严重程度级别。

现在，有患者反馈其在精神科专科，医生以某自评问卷的“中度抑郁”结果，告诉他“你看，符合中度抑郁症”。如果是外行这样解读，还可以说是“误用”；专科机构往往都有临床药理培训基地，完全是知道什么是严格的临床严重程度评价。这样解释结果，完全是在滥用。

流行于国内的焦虑及抑郁自评问卷，得分高提示不良情绪相对明显。所谓轻中重度，是普通人群中的轻重（按人群常模划分的）。精神科评价的群体显然是偏向情况严重的，以前精神科疾病病耻感高，就诊患者特别是住院的患者，其症状显然与普通人群中的不良心情不是一个级别，是经过筛选的特殊人群。这就好比1.85m在普通人中算高个子，但在篮球、排球队员中，只能算是小个子。

上面提到了各种误用乃至滥用，那么规范的量表测评是怎么做的呢？这里就简单介绍一下相对正规的问卷研发程序。其研发的科学性强，目的明确，对后续使用的指导明确，有利于这一手段的普及和传播。

研发实用的临床工具，比如几个问题的筛查问卷，有时不需要更复杂的理论。但要经过临床效度检验，确实有相对可靠的阳性预测值、高的敏感性（遗漏真阳性的比例低）。笔者和北京大学人民医院合作，开发过3个问题的筛查工具：①是否有各种身体不适，在各科检查，都没有发现能解释症状的疾病？②是否心情不良明显影响生活？③是否有失眠影响日间功能或需要服药？这3个问题中，如果2个答“是”，符合某种精神疾病的可能性相当高。

这类工具类似新生儿的Apgar评分、肝功能的Child分级，主要来自临床实践的积累，经过临床检验，有实用性即可。

有复杂理论背景的心理测评，往往来自根据现象学原则，沉淀下来的临床观察。如前文介绍的汉密尔顿量表以及复杂的专科工具（如阴性和阳性症状量表）。这些量表的形成步骤分为：①条目初筛（包括小范围专业和特殊群体小组评估）；②草案初试和条目筛选；③条目锁定后的更大范围信度和效度检验。

（二）症状日记或周记

1.精神症状的评定量表

主要目的都是为了比较临床症状水平及其变化。因为要成组地横向比较和纵向比较，所以需要标准化。如果仅就某个具体患者的临床纵向观察而言，没有哪个量表比针对患者症状的记录针对性更强，如果用日记或周记形式，对于捕捉变化、考量相关因素，有一般通用量表没有的优势。

这方面都由医生记录，不仅工作量大、耗时多，而且有时会遗漏（如患者忘记报告某个在家的情况）。对于逐渐熟悉症状识别的随访患者，采用症状记录（一般周记）的方法，是一个对医生临床观察随访可靠的帮助。由于是患者在生活中发生不久就记录的，受回忆偏倚（报告偏倚）的影响小。

这种记录一般分3~4栏，用普通的作业本就能做（也有习惯电子化的患者做Excel表格）。下面以惊恐发作为例，展示具体内容（表2-1-1）。这是记载了某周一次发作的情况，类似发作在几周内往往不止一次。相似的地方可以简略些，总体的频次也是一个重要的指标。

教会患者采用这样的方法，可以在复诊讨论时更快切入重点，也从记录中发现可以改进的环节，以及心理帮助的重点、难点。

2.病史采集和对患者精神状态的了解（把自己变成听诊器）

精神科评估与内外科收集疾病资料的目的和过程有大致相似的一面，即目的是建立治疗关系、收集病史资料，为形成诊断和后面的交代病情、协商治疗创造条件；在过程方面，表面上也相似，只是精神科看似访谈时间长，其他科医生不了解时，戏称“和患者聊聊”。至于聊的是什么，怎么个聊法，一般内科医生就不那么了解了。

精神科医生问诊时，即使内科医生在场，也难免摸不着头脑。这是因为，精神科临床访谈兼具了病史收集和精神检查的功能，其间检查者体会到、观察到了什么，如何选择提问策略等过程，对不熟悉精神病学体系的内科医生，难以了解和把握，又不能像外科实习操作那样，做一步解说一步。

一个可行的初学方法，是借鉴流行病学调查的做法，按照某种半定式检查模式提问，如相对简短、也在国内进行过效度检验的简易精神状态检查（mini mental state examination，MMSE）。这样让内科医生更有章可循一些。其问题是难以贴合内科患者讲述，对伴有病耻感的患者，易引发抵触，减低检查质量。

磨合较好的方法，如同侦探与知情人接触，表面上是聊聊，其实既要听他讲述的内容，更要注意对方的语气和反应，记下来的有两个版本，一个是知情人本人叙述的故事，另一个是侦探发现的当事人迟疑、闪烁其词等表现；前者相当于病史，后者相当于精神检查的记录。与侦探不同的是，侦探的目的在于发现患者根据自己利益和个性，扭曲了哪些事实；精神科医生的目的是发现患者的反应类型符合哪种综合征，其间闪烁其词出现的个性、教育背景，文化习惯等因素，是如何影响患者表达及疾病应对的。这就为后面告知诊断和协商治疗打好了基础。

一些作为内科医生原来看不见或看到了被忽视的东西，经过培训提高了敏感性及整理的系统性。这就相当于把普通人听见的心脏扑扑跳，变成专业的听诊总结。而听诊器，是医生自己。

3.协商和沟通治疗（没有美丽的伦巴和探戈）

有了对前面神经症扭曲变形的初步了解，我们不难判断，心理心脏病学的协商治疗不会是一帆风顺的，绝对不是简单地明确诊断、处理症状那么简单。

越是能兼顾患者症状发生背景、患者心理需求的医生，对治疗中的“阻力”越是有所预判和准备。一定程度上，我们要学会放下医生的权威，弄清其背后起作用的“各方势力”，这样才能在可以促成转变的时机，帮助患者积极的转变。在这个过程中，患者并不是对自己的利益诉求、能力、时机把握精准的明白人，而是一个处于心理冲突之中的迷惘无助的人。与这样的人一起共舞，跳不出美丽的探戈和伦巴，有时几乎和对方一起跌倒，倒是常见的。

说到底，患者才是他生活的“司令官”，作为专业帮助者，医生顶多算个“参谋”。更何况在患者家里、工作中，还有更具有影响力的“大司令”，有居于各种心理互动位置上的“参谋长”。

在好的治疗方案中，适应证和药物选择准确只是初步的“低配”。它们的作用是否能发挥，主要看治疗者能否沉静下来，以及医生能否帮助患者沉静下来，以平等的方式，在恰当的时机给出治疗建议，并一起面对执行过程中的风风雨雨。一旦患者的精神状况改变，他在家庭和生活中的互动地位、方式，就会改变，承受不了这样改变的，可能不是患者本人，而是他的生存系统。有时在一定程度上，系统会把患者“逼”回原来类似的位置。所以，在治疗和帮助患者康复的过程中，有时需要积极推动治疗，有时则需要允许患者选择“不治疗”。

要更好地达成治疗目标，特别是后续的心理康复，显然不是仅凭某些技能就做到的，挑战和考验的既是医生的智慧，更是医生自身的承受能力。这也是开篇部分提到的，医生需要改变自己。

4.识别有潜在危险的情况和转诊合作

上面说到的以心理动力为基础的跟踪治疗是比较高的要求。即使达不到，用普通的对症模式，即选准适应证与治疗方式后适当推动，也是可以运行的。在运行过程中遇到困难，和精神科专业人员协作，是一种分担压力和风险，互相提醒促进提高的过程。

成功的转诊，靠的是“治疗关系”，而不是给患者一个相对准确的诊断标签。当患者感到你在用心帮助他，而且真的陷入困难了，真诚地提出你所知道的更具有专业背景的资源，那么转诊的成功率就会高。安排得具体可行，比泛泛地说“你应该到精神科看看”显然成功率更高。

如果转诊成功，在“换手”梳理前面的治疗处理问题后，如果情况再次纳入治疗轨道，有效且正式的做法是转回内科继续随诊。这样精神科和内科专业人员都能从彼此那里总结新的经验和教训。

还有一种情况是发现患者有伤害自己的危险，这是精神科临床处理中的急难险重之一。这时需要及时启动特别程序，保证患者安全。此时更重要的是保证安全，而不再是患者自主性。必要时应按《精神卫生法》的规定，通知法定监护人，启动非自愿治疗。这种情况在内科患者中比较罕见，识别出这样的情况，不能单靠问题清单（自杀心理背景、想死意图是否固定强烈、是否有计划、准备和初步行动）。首先是体会到患者的绝望心境，从感受上与患者站在一起（不等于同意他的做法或计划），再问及是否有轻生想法，就不显得唐突了。显然，承受这样的心理冲击，学会在患者危机中“把准他的脉”，也需要培训。