第一章 概论
第一节 心理心脏病学发展史
心血管疾病的发病率和死亡率居高不下，精神疾病困扰着相当多的人口数量，与心血管疾病表现出极高的共患率。随着生活节奏加快和社会压力加大，心身疾病逐渐显现。越来越多的研究表明，三大心理社会因素——抑郁症、社会孤立和异常情绪与心血管疾病的发生发展关系密切，心理社会因素及其干预治疗逐渐受到重视。
心理心脏病学（psycho-cardiology）又被称为双心医学或行为心脏病学，是心身医学的一个重要分支，是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的学科。目的是从生物-心理-社会医学模式出发，从身体、心理、社会的整体层面上防治情绪心理因素相关的心脏疾病；建立心脏专科临床医生和相关学科研究人员的综合团队，整合心脏病学、精神病学、心理学、护理学、康复医学和中医学等相关学科，为心理心脏病患者提供精准筛查、科学诊断、规范治疗、会诊转诊的系统学科。
心理心脏病学的成就不仅表现在科学研究的进步，更是体现在临床医生对心理问题认识的提高及患者对心理问题接受程度的增加。本节对心理心脏病学的发展历史作以回顾。
一、心理心脏病学的产生
从希波克拉底时代起，人类就已经知道心脏和大脑的相互作用。1818年，德国精神病学家Heinroth提出心身疾病的概念，1884年法国精神病学家Jacobi用心身（psychosomatic）的观念强调心理因素在疾病发展过程中的重要地位。经历了上百年的发展，学者们对心身疾病的认识不断深入。20世纪30年代，Dumbar医生在实验的基础上提出心身医学和心身疾病又称“心理生理障碍”的科学概念。Harold Wolff从1943年开始研究心理（意识）因素与生理学反应的联系，他通过客观的实验室检查手段发现，介导生理学变化的心理学因素如果持续存在，则会导致机体结构的变化。Harold Wolff也因此在心理免疫学、心理心脏病学领域建立了最基本的研究规范。1980年，美国心身医学研究所将心身疾病定义为由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病，明确原发性高血压、冠心病、功能性期前收缩和心脏神经症等心血管疾病与精神心理因素相关，即目前所指的心理心脏疾病研究的范畴。“心理心脏病”的概念源于1985年发表在《美国心身医学杂志》（Psychosomatic Medicine）的一文：“Psychocardiology：Meeting Place of Heart and Mind”，主要研究心理疾患与心脏病的关联，也包括人的情绪与心血管系统之间的深层联系。后续很多文献使用了这一概念，论述了心理因素对心血管疾病的影响，也阐述了帮助心脏病患者康复，迫切需要心理策略和干预措施的理念。
1998年，来自世界各地的38位专家在对心理心脏病学现状及共识会议上，规范了心理心脏病学的概念、研究手段及干预治疗方面的相关问题。此后，欧美学者对心理心脏病治疗评估的研究，促进了心理心脏病学的快速发展。自2008年后，美国、加拿大和欧洲的心脏病学会，就冠心病合并抑郁问题发布了相应的临床处理建议，指出对于心血管病患者尤其是冠心病患者，应常规进行抑郁筛查，这是数十年来心理心脏病学通过科学论证逐步发展的结果。
二、我国心理心脏病学的发展
国内心理心脏病学起步较晚。1995年胡大一教授在国内提出“双心医学”概念，在诊治患者的躯体病变的基础上，关注他们的精神心理状态，通过中西医结合疗法，逐步完善躯体、行为、心理并重的规范化双心医疗服务。近年来我国的双心医学获得很大进展，主要成就有以下几个方面：
第一，培养了一批具有心理心脏疾病诊疗思维模式的“双心医生”。
心理心脏病学的成就不仅表现在科学研究的进步，更是体现在临床医生对双心问题认识的提高，以及医学观、价值观的改变上。双心理念逐渐深入人心，起到潜移默化的影响，使得很多心血管科医生逐渐具备了心理心脏病的思维模式，转变为“双心医生”。他们已接过了双心医学的大旗，并带领大家沿着双心医学事业的道路奋力前行。
第二，寻找适合我国国情的心理心脏病学继续教育培训模式。
我国双心疾病发病率高，但识别率和治疗率低，迫切需要加强心理心脏病学的宣传推广及医务工作者的继续医学教育，让更多的医务人员加入双心医学的队伍，让更多的医院开展双心临床和科研工作。提倡积极开展社区全科医生“双心”培训模式，进行双心疾病筛查和宣传教育活动，这些都对推动双心医学有重要的现实意义，值得推广。
第三，“双心医学论坛”和“双心门诊”工作的展开。
目前全国各地多家医院都已开设了双心门诊或开展了其他双心诊疗工作，“双心医学论坛”也逐渐在国际心血管会议上亮相。这都使双心理念得到了更广泛的传播。
第四，开展心理心脏病学的科学研究。
近年来，国内相关领域的专家在心理心脏病学方面开展一系列工作，包括科学研究、创办杂志、发布指南等。这些工作旨在提高心血管医生的医疗服务质量，帮助心血管医生提高精神心理问题的识别能力和基本处理能力。
2017年1月创刊的英文国际期刊《心脏与心理》（Heart and Mind），是由荷兰Wolters Kluwer集团Medknow出版的一本专注于心血管疾病合并精神心理问题及相关领域临床实践与创新的医学学术期刊，主要报道心脏与心理等相关医学领域的研究进展。编委会由来自世界各地的双心医学、精神医学、心理学和神经科学等相关领域100多位权威医学专家组成。近年来，各专业学会也陆续发布了一些心理心脏病学学科的相关指南，本书后面的章节中有详细的介绍。
三、心理心脏疾病的流行病学研究及进展
1993年Frasure Smith等发表的首个前瞻队列研究资料显示，急性心肌梗死合并抑郁的患者死亡率明显升高。到20世纪90年代末，已有大量证据表明急性应激在诱发心肌缺血中所起的作用，以及慢性心理社会因素增加心血管疾病的风险，包括抑郁、敌意、工作压力和社会孤立等。此后多个相关研究提示抑郁是心血管疾病发病和预后不良的预测因子。
2004年，一项Meta分析发现，排除其他干扰项后，抑郁症的人群发生冠心病的概率是没有患抑郁症人群的1.5~2.0倍。同时，在冠心病患者中，合并有抑郁症的，远期发生心血管事件风险是未合并患者的2.0~2.5倍。除了抑郁和冠心病关系密切，有研究显示焦虑和冠心病心肌梗死关系密切。Janszky等对49 321名年轻瑞典男性随访37年后发现，焦虑作为冠心病的独立危险因素可用于预测冠状动脉事件的发生，提示焦虑是冠心病发病和死亡的重要危险因素。Rutledge等经Meta分析发现，抑郁在心力衰竭患者中的发生率高达21.5%。
在国内综合医院的心血管门诊患者中，约1/3考虑患有心理心脏病，即存在心血管疾病的同时合并心理问题。由此可见，心血管疾病与心理问题确实关系密切，但仍然需要更多的研究来提供充分的循证医学证据。
此外，国内学者研究证实对于心血管疾病患者给予双心医学治疗模式，可有效提高治疗效果。有研究纳入急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者672例，随访1年后发现ACS合并焦虑或抑郁的患者1年内非致死性心肌梗死和再住院风险分别增加约2倍和5倍，焦虑、抑郁共病个体分别增加约6倍和14倍，到急诊就诊次数和1年内医疗花费明显增加。因此，关注心血管疾病患者的精神心理问题不仅可为患者提供安慰和温暖，同时有望控制疾病进展和减少医疗成本。
四、中国传统医学对心理心脏病学的认识
中国传统医学的核心是天地人合一的整体观念和辨证论治，早在《黄帝内经》中即论述了精神因素影响身体健康的概念。同时，中医认为情志所伤是双心病产生的主要原因，“怒则气上、喜则气缓、悲则气消、思则气结、恐则气下、惊则气乱”，而五志唯心所使也，“主明则下安，主不明则十二官危”，即气机疏泄失常是心身疾病产生的主要病机，而心脏与心身疾病关系最为密切。这与西医所讲的精神疾患会影响人体的内分泌，从而增加某种疾病的发病率，而身体的疾病同时也能影响人的精神活动的观点相一致。
与以解剖为基础的现代医学理论不同，传统中医脏象学说中的“心”，在中医文献中有血肉之心和神明之心的区别。血肉之心，即指实质性的心脏；神明之心是指脑接受和反映外界事物，进行意识、思维、情志等精神活动的功能。中医学把精神意识思维活动归属于心，故有神明之心的说法。正如明代名医李梃所说：“有血肉之心，形如未开莲花，居肺下肝上是也。有神明之心，……主宰万事万物，虚灵不昧是也。”（《医学入门·脏腑》）
中医中的五脏分别为心、肺、脾、肝、肾，五脏具有化生和贮藏精气的共同生理功能，同时又各有专司，且与躯体官窍有着特殊的联系，形成了以五脏为中心的特殊系统。其中，心的生理功能起着主宰作用，即“心为身之主宰，万事之根本”（《饮膳正要·序》）。五脏六腑必须在心的统一指挥下，才能进行统一协调的正常的生命活动。心为君主而脏腑百骸皆听命于心；心藏神而为神明之用；“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”（《灵枢·邪客》）。
心的生理功能有二：心主血脉、心主神明。心主血脉，指心有主管血脉和推动血液循行于脉中的作用。而心主神明中“神”的含义主要有二：其一，指人体生命活动的总称，又称之为广义的神，包括整个人体的形象以及面色、眼神、言语、应答、肢体活动姿态等；其二，是指人们的精神、意识、思维活动。人的精神、意识和思维活动，属于大脑的生理功能，是大脑对外界事物的反应，这在中医文献中早已有明确的论述。人之灵机记性、思维语言、视、听、嗅等均为脑所主，故称脑为“髓海，即元神之府”。髓由精生，精源于五脏六腑之气血，心主血，上供于脑，故心脑相系，常心脑并称、心脑同治。中医学将思维活动归之于心，是依据心血充盈与否与精神健旺程度有密切关系而提出来的。其心神论长期以来一直在指导着中医的临床实践，具有重要的科学和实践价值。
五、总结与展望
心理心脏病学作为一个由心血管和精神科交叉、综合形成的学科，强调在治疗患者躯体存在的心血管疾病时，要同时关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的健康——即心身全面和谐的统一。目前双心医学学科处在不断发展、不断完善中，仍有许多瓶颈和困难，例如对于双心疾病的筛查、治疗存在争议，如何确立双心医生的系统培训模式等。因此，我国心理心脏病学学科的建设任重而道远。