第二节　骨髓涂片和印片细胞学检验技术

骨髓检查自20世纪20年代问世以来，检查的基本方法无大的改观，但它仍是造血和淋巴组织疾病诊断的基础。一般而言，凭良好的骨髓涂片、塑料或石蜡包埋切片（骨髓切片），包括骨髓印片和血片，以及一架好的显微镜就能解决大多数血液疾病（临床期）的诊断问题。

一、骨髓涂片检查方法和步骤

骨髓涂片细胞学检验包括骨髓液和涂片标本的油滴和小粒检验、低倍鸟瞰、有核细胞量检验、巨核细胞检验、有核细胞分类和粒红细胞比例计算、细胞形态学检验、特征描述和报告方式等。

（一）标本染色

用于骨髓涂片染色有瑞特染色（Wright stain）（染细胞核欠佳），吉姆萨染色（Giemsa stain）（染细胞核较佳），Wright-Giemsa混合染色。一般而言，用于涂片的最佳染色是Wright-Giemsa（WG）混合染色。国际血液学标准化委员会（International Council for Standardization in Haematology，ICSH）推荐的细胞普通染色方法为罗氏染液（Romanowsky stain），但由于其染色剂组成天青B质量不易达到要求，故使用最多最广并被许可的还是WG混合染色。WG混合染色也是造血和淋巴组织肿瘤WHO分类中外周血和骨髓涂片染色的标准方法之一。

1.Wright染色液和Giemsa染色液的配制

（1）Wright染液：

取 Wright色素 0.84g，倒入含 500ml的甲醇瓶中，振荡。在配制的3～4周内，每隔数日振摇一次。

（2）Giemsa染液：

取Giemsa色素4.2g加入已加温于37℃的280ml甘油中，振荡数分钟，待基本溶解后加入甲醇280ml，混合。在配制的3～4周内每隔数日振摇一次。

（3）磷酸盐缓冲液：

0.005mol/L，pH 7.2。

2.Wright-Giemsa混合染色

常将干燥的骨髓涂片平放于染色盒（有机玻璃病理湿盒）上，滴满Wright染液；30～60秒后滴加Giemsa染液1～2滴；分次加2倍于染液的缓冲液混合，保持染液厚为2～3mm；染色10～15分钟后用水冲洗，置于晾片架上晾干。

染液配制和染色方法的改良很多，各实验室根据各自经验可适当地灵活掌握，但目的都是一个，染色的细胞要符合要求。染色效果评判的基本标准是：有核细胞胞膜、核膜、染色质结构清晰，红细胞完整、染色微杏红色。ICSH推荐的染色标准是：细胞核染色质染为紫色，核仁染为浅蓝色，嗜碱性胞质染为蓝色，中性颗粒染为紫色，嗜酸颗粒染为红色至橘红色，嗜碱颗粒染为紫至黑色，血小板颗粒染为紫色，红细胞（血红蛋白）染为红色至橘黄色，中毒性颗粒染为黑色，Auer小体染为紫色，Dohel小体染为浅蓝色，Howell-Jolly小体染为紫色。

（二）油滴和小粒检验

1.检验方法

通常用眼观进行理学检验，一般在镜检前进行。油滴为带有发亮感的小泡，骨髓小粒为鱼肉样至油脂样，大小不一，但当油滴和小粒细小以及检查小粒内细胞时，需要镜检才能判断。

（1）油滴结果判断：

“-”示涂片上几乎不见油滴；“+”示油滴稀少，在涂片上呈细沙状分布，尾端无油滴；“++”为涂片上油滴多而大，尾端有油滴；“+++”为油滴在涂片上聚集成堆，或布满涂片。油滴在镜下大多为大小不一的空泡结构。正常骨髓涂片油滴为“+～++”。

（2）小粒结果判断：

“-”示涂片上不见小粒，包括镜检；“+”示小粒稀小，眼观涂片尾部隐约可见，在镜下则可见明显的小粒结构；“++”为涂片上小粒较密集，在涂片尾端明显可见；“+++”为涂片上小粒很多，在涂片尾部彼此相连。正常骨髓小粒为“+”。

（3）小粒内细胞成分：

骨髓小粒是一小块骨髓组织。在光学显微镜下，骨髓小粒由少量条索状纤维搭成网架，其间分布造血细胞和非造血细胞，少数骨髓小粒不见细胞网架。正常情况下，小粒内造血细胞约占有核细胞的一半，当小粒内造血细胞明显减少，占有核细胞1/3以下时可指示造血减低。AA时小粒内可以不见造血细胞，仅见较多的非造血细胞，此即为空巢小粒（图4-11a、b），可是AA的形态学特点之一。重度营养不良和恶病质患者可出现骨髓胶样变性的胶冻样骨髓小粒。有时小粒内也可出现某一细胞为主，如浆细胞，见于PCM和反应性浆细胞增多症；胞质颗粒较多的早中幼粒细胞，见于粒细胞缺乏症和给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）时（图4-11c）；出现单一的原始幼稚细胞充填时，则是急性白血病等肿瘤浸润的特征。部分PCM和急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）化疗后骨髓涂片检查，肿瘤细胞百分比可在完全缓解范围内，但骨髓小粒内可见原始细胞簇或浆细胞簇（图4-11d），这意味着骨髓涂片反映的细胞象并未达到真正意义上的缓解。

2.检验评价

涂片标本上油滴多少通常与造血的活跃程度有关，造血越活跃造血细胞越多，油滴越少；反之，则相反。因此，AA和造血减低的标本中常见油滴增加，而急性和慢性骨髓增殖性肿瘤，涂片标本中少见或不见油滴。影响检验结果的因素有：局部造血组织生理性衰退，当年龄40岁以上时，一部分患者髂后上棘可出现造血衰退，极少数可出现全脂肪髓现象；穿刺时偏位刺入较丰富的脂肪髓，可造成假性骨髓脂肪增加；明显血液稀释时，涂片标本脂肪少见。涂片标本上小粒多少通常与造血的活跃程度有一定关系，小粒丰富被视为骨髓穿刺成功的指标，但其例外性也较多见。急性早幼粒细胞白血病（APL）和急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）的较多涂片标本白血病细胞显著增多，而骨髓小粒则为少见或不见；在AA中，造血细胞少见，但可有丰富的油脂性小粒；鱼肉样骨髓小粒为骨髓细胞异常增生的标记，多见于恶性造血系疾病，尤其是粒单系细胞白血病；油脂样骨髓小粒常指示有核细胞不明显增多或减少；明显血液稀释时，涂片标本骨髓小粒少见，则可造成假性减少。

涂片标本未完全干燥时或干燥后，涂片叠放和摩擦均可影响大的小粒和油滴形状和存在；涂片拭油不小心可拭除油滴和骨髓小粒，尤其是多次反复进行时。

对骨髓液或涂片进行色泽检验也有一些意义，白血病髓液多为偏白色灰色的浅血色，稠密性高，常有鱼肉样松散的小粒，推片时似乎有阻力和细腻沙状手感，巨幼细胞性贫血（megaloblastic anemia，MA）等造血亢进也可有这种髓液和推片时的感受。这些标本染色后带有较为明显的紫色。带脓性样灰白色稠性髓液可能为骨髓坏死（bone marrow necrosis，BMN），豆渣样髓液可能为PCM。染色后偏红色并在涂片尾部有明显发亮的油滴可为造血减低的特征之一。带浓稠血色的不易推片的髓液，为红细胞过多的疾病，如真性红细胞增多症（polycythemia vera，PV）和继发性红细胞增多症，这种标本染色后红色过浓。稀淡血色髓液常见于有外周血液明显稀释时，推片似乎推液体样，全无细腻沙状手感，染色后明显偏红。转移到骨髓的癌瘤，髓液可呈血水样，有时其中有细粒样细胞成分沉淀。极重度营养不良性骨髓造血衰竭的髓液呈胶冻样，推片时因松散团状而不易推开，染色后呈片状明显的浅紫红色。PCM骨髓涂片标本染色后有时呈明显的均匀性深紫色，类似液体而无细胞的有形成分的着色，这是由于髓液中含M蛋白所致。

（三）细胞学检验

细胞学检验包括涂片有核细胞量检验和细胞形态观察，这两者通常既有独立性又有重叠性。按一般的细胞学检验步骤，分为低倍鸟瞰检验、有核细胞量检验、巨核细胞数量及其形态检验、有核细胞分类计数和细胞形态观察等。

1.低倍镜检

（1）检验方法：

检验或确认微小骨髓小粒和油滴的有无或多少、染色的满意性，巡视有核细胞的多少、有无明显的异常细胞、涂片尾部有无骨髓的特征性细胞（如浆细胞、巨核细胞）和异常的大细胞（如骨髓瘤细胞和转移性肿瘤细胞）等。

（2）检验评价：

低倍鸟瞰是细胞学检验的重要步骤，是对涂片作出一个大体的检验印象。骨髓检查中的镜检（microscopy）有两个重要的要求：一是低倍与油镜之间的灵活运用，二是发现问题细胞的异常和意义。因此，细胞形态学检验中为了尽可能发现涂片中存在的主要问题，就必须非常熟练掌握低倍鸟瞰检验，尤其是涂片的边端区域检验，将低倍下所见的可疑的问题细胞转到油镜下进行仔细观察，结合其他资料给予定性或确认。同时，对应补充的本实验室项目及时进行，对尚需要了解的临床信息，及时与临床医生联系，对因明显稀释而影响重要疾病诊断的临床送检标本及时反馈。

骨髓稀释是由于穿刺针进入的骨髓腔明显偏离造血旺盛的主质区或穿刺过浅或过深或穿破了较大的静脉血窦所致。评价有无明显的骨髓稀释，通常是多因素综合分析，主要有以下几个方面。

1）有核细胞量：

骨髓涂片有核细胞量出现与疾病不相应的或与血细胞不符合的明显减少时，要考虑有骨髓明显稀释的可能。

2）巨核细胞数：

在外周血细胞正常的情况下，骨髓涂片中应有一定量的巨核细胞，若出现明显不相应的少见，并与有核细胞量减少同时存在时，需要考虑骨髓明显稀释的可能。

3）浆细胞和基质细胞：

尤其在骨髓造血细胞减少时，浆细胞和非造血细胞也为很少或不见时，应考虑骨髓稀释的可能。

4）幼稚细胞与成熟细胞百分比：

正常情况下骨髓涂片中的幼稚细胞占一定比例，若成熟细胞过多时可能有骨髓稀释，同时有核细胞明显少见时可以考虑骨髓稀释。

5）骨髓小粒：

涂片标本上小粒不见或少见时，除了一些特定的情况（前述）外，应考虑骨髓稀释的可能。

6）外周血细胞与骨髓细胞：

一般情况下，两者细胞量成反比，若外周血细胞基本正常而骨髓有核细胞减少而晚期阶段细胞又相对增高时，应考虑骨髓稀释的可能。

此外，年龄与穿刺部位也有关系，若为幼年和青壮年患者，髂骨穿刺的涂片有核细胞量少时，骨髓稀释的可能也很大。

2.有核细胞量检验

（1）检验方法：

涂片标本有核细胞量检验，我国多采用中国医学科学院血液学研究所五分类法（表4-2），在涂片厚薄均匀的区域根据有核细胞与红细胞的比，计算有核细胞的量（增生程度）。也可采用其他方法，如10个视野平均有核细胞量法，正常情况下平均高倍视野有核细胞数为15～50个， ＜ 5个为造血明显减低， ＞ 50个为造血明显亢进。

骨髓有核细胞也可采用直接计数，取EDTA2抗凝的骨髓液同白细胞计数法进行计数，正常参考值为（36～124）×109/L。

（2）检验评价：

有核细胞量检验是指涂片上有核细胞的多少，而增生程度检验是通过对细胞量检验而作出的一种反映骨髓造血功能的客观性指标。由于涂片细胞的多少受许多非系统因素的影响，故以有核细胞量表示更符合实际情况。中国医学科学院血液学研究所的五级分类法，除了前述影响因素外，其每级参考值的离散度大，所表示的又为红细胞比有核细胞的数值，而在骨髓涂片中计数红细胞通常是不容易的。采用平均视野法，则受显微镜视野大小的影响，实验室应根据自己的显微镜型号制定参考值。总体评价，有核细胞量检验是一个估算指标，通常是结合不同血液疾病中有核细胞多少的对比和经验，给予涂片标本有核细胞多少的一个大体判断。就其级别而言，只有明显偏离正常两端时才有容易判断的病理意义。这两端细胞量为极度增多和明显减少，分别的代表疾病为白血病和AA，但其性能指标的灵敏度高而特异性差（尤其是有核细胞减少一侧）。另外，在判断为有核细胞增生减低时还要考虑有无骨髓稀释所致的假阳性。评判有无明显骨髓稀释通常采用多参数方法（前述）。

3.巨核细胞检验

（1）检验方法

1）数量与功能：

巨核细胞的数量与功能检验是检查巨核细胞数量和不同阶段细胞构成比例（分类计数），如特发性和继发性原因所致的巨核细胞增多，需要对巨核细胞的数量和功能作出评判。通常用低倍镜计数适宜大小［（2～2.5）cm×（3～3.5）cm］的全片巨核细胞，参考区间为10～120个；也可以片为单位，通过换算成一般认为的“标准”涂片面积（1.5cm×3cm）中的巨核细胞数，参考区间为7～35个，但需要注意的是，这一广为我国引用的参考区间仅为10例正常骨髓象的统计分析。李早荣主任技师提出EDTA抗凝髓液5μl定量涂片，可以减少误差，其参考区间每1μl为16.80±8.41（5～33个）。笔者报道的16例健康成人志愿者髂后上棘骨髓液涂片的参考区间，在1.5cm×3cm单位面积中为17～107个，实际涂片多数单位面积为7cm2（2.5cm×3cm或2cm×3.5cm）左右，有巨核细胞26～166个。

然后，将低倍下的巨核细胞转到油镜确认其阶段，分类25个，不足时增加涂片累计分类，计算百分比（巨核细胞分类计数）；小于10个时可以不用百分比表示。同时观察巨核细胞胞质中血小板生成的多少、有无空泡等。产血小板型巨核细胞常见于胞体小或偏小的（幼）巨核细胞。最后观察涂片上散在和成簇的血小板是否容易检出。在正常骨髓涂片的每个油镜视野中，可以检出血小板8～15个（分散的或聚集成团的），每20个红细胞约可以检出1个血小板；若用CD41或CD42、CD61标记染色，则观察到的血小板数量会更多。

巨核细胞分类计数，我国文献介绍的参考区间极为混乱（一些报道的或引用的参考区间为正常骨髓象，也有的是经验性数值），但多数为原始巨核细胞0，幼巨核细胞 ＜ 5%，颗粒型10%～27%，产血小板型44%～60%，裸核8%～30%。作者报道16例健康成人志愿者髂后上棘骨髓液涂片的参考区间，原始巨核细胞为0～4%、幼巨核细胞为0～14%和裸核巨核细胞为0～8%，颗粒型为44%～60%，产血小板型巨核细胞为28%～48%。

2）病态（造血）巨核细胞：

检查病态形态巨核细胞是骨髓细胞形态学中的一个非常重要的项目，每例都要观察，尤其怀疑髓系肿瘤时，更需要仔细检查。病态巨核细胞有无及其存在时的程度是评判MDS等髓系肿瘤病态造血的重要证据。核叶离散小圆化是正常巨核细胞向病态巨核细胞演变过程中的形态学核心特征（图4-12）。健康人骨髓象中不见或偶见（不典型）病态巨核细胞，但不见微小（淋巴样）巨核细胞。根据WHO对于病态造血的界定，用于MDS中巨核细胞病态明显的基本规定是骨髓涂片或切片中至少在30个巨核细胞中有病态形态细胞的比例 ≥ 10%；在AML伴多系病态造血中巨核细胞病态明显的基本规定是，巨核细胞至少有3个是典型的病态形态，或者巨核细胞 ≥ 5个时需一半以上为病态形态。

3）细胞大小和核叶多少：

检查巨核细胞大小和核叶多少有极其重要的评估巨核细胞增殖中不同病理状态的意义，尤其在骨髓增殖性肿瘤（MPN）的类型评判中（图4-13）。慢性髓细胞白血病（CML）骨髓中增加的巨核细胞，以偏小型巨核细胞（20～40μm）和核叶偏少为特征，而原发性血小板增多症（ET）和真性红细胞增多（PV）增加的巨核细胞以大型巨核细胞（80～200μm）伴核叶增多（胞核个数明显增多而高度缠绕在一起或散开状的大“胞核”）为特征。部分细菌感染、原发的免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）等，也见巨大胞体和高核叶缠绕的巨核细胞，但它们是一种代偿性、继发性反应。巨核细胞核叶过少（≤ 3叶），胞核小型圆形或不规则圆形居多，并不见明显不规则和缠绕状且细胞成熟者，称为低核叶（巨核细胞）。它也是病态造血的一种巨核细胞，形态学特征。健康人骨髓象中，可见少量偏小型成熟巨核细胞和大型巨核细胞，但不见异常的低核叶巨核细胞。

4）“三化”异常巨核细胞检查：

“三化”是指与原发性骨髓纤维化（PMF）和其他髓系肿瘤伴发骨髓纤维化相关的巨核细胞小型化、裸核化和异形极端化（图4-13），与巨核细胞的大小变化、核叶多少（MPN增殖异常和MDS增生异常巨核细胞）和核叶离散小圆化并列为巨核细胞现代识别的异常形态学。它们的简要意义见图4-14。

骨髓涂片观察到的巨核细胞形态常比骨髓切片为差，评判中必须密切结合临床特征和其他实验室检查。

（2）检验评价：

在临床检验中，通常最重要和最有意义的是巨核细胞生成血小板的功能。因此，不管幼稚还是成熟，巨核细胞胞质中有血小板形成，都应列入产血小板类型中，两者合计占巨核细胞总数的30%以上可判断巨核细胞产血小板功能基本良好。产血小板型巨核细胞的形态学可定义为巨核细胞胞质内有 ≥ 3个血小板生成者，而巨核细胞的胞体大小可不予考虑。此外，巨核细胞产生的血小板数量可多可少，在正常人骨髓涂片中，产血小板巨核细胞的胞质中所生成的血小板约一半在3～10个之间，且常位于胞质的一端或逸核状胞核的一边，有时几个血小板散在于紫红色的粗大颗粒中，若不用油镜仔细观察，极易遗漏（图4-15）。

巨核细胞量及其阶段的正常参考值，各家报道差异巨大，而且在应用中又有针对性和局限性，故在评价巨核细胞量、形态及其意义时需要视具体情况而定。如考虑ITP时重视巨核细胞的增多或正常数量，其次是巨核细胞生成血小板的功能，因此当临床（除外系统性红斑狼疮、干燥综合征和慢性肝病等）和血象符合时，巨核细胞增加或正常就有符合ITP的诊断性意义；考虑原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）时，最有辅助意义的是巨大胞体、核叶增加和产生的血小板量，而考虑CML则注意的是小型巨核细胞（图4-13）；AA和造血低下患者，则注意的是巨核细胞减少的数量（一张涂片中小于7个时有一定参考意义，小于3个时是重要的一个参考依据）。因此，从临床看，较多的自身免性疾病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征），慢性肝病（如肝硬化）和慢性消耗性血小板减少症（如慢性弥散性血管内凝血），它们的骨髓涂片象多为相似甚至无差异，共性所见为巨核细胞增加或正常，颗粒型增多，生成血小板功能不佳。故在评估巨核细胞的数量及其生成血小板功能的临床价值时，必须密切结合临床和其他实验室信息，对尚未获得较完整检查的初诊患者，更应重视。

在其他不同的疾病中观察的重点和意义也是有不同的。有的有诊断意义，如疑似MDS时，检验的重要证据是巨核细胞的病态形态，其最常见的是微小巨核细胞和小圆核或小或大的巨核细胞（图4-13）；全髓白血病时分析巨核细胞及其病态细胞数量增多的诊断意义。有的主要是病理生理上的理解意义，如AML、慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）、MA 和缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）。有的有预后意义，如AML初发时巨核细胞量增多及形态改变者缓解率低、预后差。有时可无实质性意义，如外周血血小板计数正常、临床上也与血小板无明显相关因素者，涂片巨核细胞多少数量上的异常变化；以及巨核细胞数量的变化与临床分离（患者血小板正常，而骨髓巨核细胞极少或显著增多，或血小板显著增加而巨核细胞不增加甚至为减少）者。因此，评估巨核细胞数量，除了考虑涂片质量外，还需要考虑患者的基础状态和临床表现。

4.有核细胞分类和粒红细胞比值计算

（1）检验方法

1）有核细胞分类：

一般标本分类计数200个有核细胞（all nucleated bone marrow cells，ANC），必要时分类 500 个，如准确计数MDS原始细胞比例时。非红系细胞（nonerythroid cell，NEC）分类已被取消。

2）单系细胞分类：

单系细胞分类用于部分髓系肿瘤，需要对髓系三个系列中的单系细胞异常程度做进一步评价者。如MDS、AML和MDS-MPN等髓系肿瘤是否存在明显的病态造血，就需要应用单系细胞分类。评判有无粒系病态造血，为病态粒细胞占粒系细胞的百分比；红系病态造血，为病态有核红细胞占有核红细胞的百分比；巨核系病态造血，为分类30个巨核细胞计算病态巨核细胞占巨核细胞的百分比多少。参考区间为无病态造血细胞，或一般疾病中病态造血细胞所占比例都为 ＜ 10%； ＞ 10%提示存在明显病态造血。还有在急性单核细胞白血病的细胞分类中，也需要单系细胞分类，以确定原始单核细胞是否 ≥ 80%（急性原始单核细胞白血病）与 ＜ 80%（急性单核细胞白血病）。

3）除去非髓系肿瘤细胞分类：

当髓系肿瘤与非髓系肿瘤并存时，如慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukemia，CNL）与PCM并存时，则有核细胞分类中不能包括非髓系肿瘤细胞。即除去非髓系肿瘤细胞后，再进行ANC分类，以合理评判髓系细胞的增殖状态。

4）粒红比值计算：

粒红比值（granulocyte/erythroid ratio，G：E）为粒系细胞的百分比除以有核红细胞百分比的值。ANC分类后，以百分数为基数，计算总的（不同阶段）粒细胞和有核红细胞，并求出粒红比值。G：E与M：E不同，2008年ICSH在骨髓标本和报告标准化指南中，所指的M：E（myeloid/erythroid ratio）为所有粒单系细胞（原始单核细胞除外）与有核红细胞的比值。

ANC和粒红比值的正常参考值，各家报道差异均很大，作者近年报道的ANC和粒红比值参考值见表4-3。

（2）检验评价：

ANC、NEC和粒红比值是反映细胞数量变化的指标，是较多造血系统疾病诊断的主要方法。诸如AA、骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）、脾功能亢进、反应性或继发性骨髓细胞增多和减少。还有如原始细胞 ≥ 20%与 ＜ 20%，浆细胞 ＞ 20%～30%与 ＜ 20%～30%的诊断数值，都是由细胞数量决定的。检验分析骨髓象的细胞数量变化是形态学诊断的重要步骤。骨髓检查细胞数量改变和形态异常通常先后或同时进行，但需要注意疾病的特点，有的以量变为主，有的以质变为主，但更多的是数量和形态都有改变。

1）粒系细胞：

粒细胞所占比例最高，占50%～60%，通常当 ＜ 45%为减少， ＞ 65%为增多。在各阶段中，原始粒细胞 ＞ 2%，早幼粒细胞 ＞ 5%，中幼粒细胞 ＞ 12%～15%，晚幼粒细胞、杆状核粒细胞和分叶核粒细胞分别大于20%左右时可视为增多。同时注意细胞成熟是否基本正常，但具体的确切的价值还需视临床、血象以及细胞的形态有无异常而定。

Ⅰ.粒细胞增多：原、早、中幼粒细胞三个阶段增多主要见于髓系肿瘤（白血病和MPN等）、感染和粒细胞缺乏症。急性粒细胞白血病，包括我国的M2b都是这三个阶段（一个或两、三个为主）细胞的异常增生；CML则是各个阶段粒细胞增多（中期阶段细胞通常只是较为明显）伴有嗜酸和嗜碱性粒细胞的增多（图4-16）；粒细胞缺乏症和感染可以早幼粒细胞和早、中幼粒细胞阶段的明显增多，可有细胞的成熟障碍，早幼粒细胞和/或中幼粒细胞可高达20%～40%，呈白血病样表现；部分感染则为中晚成熟阶段细胞增多，甚至出现核右移，即粒细胞过度衰老（细胞凋亡延缓）。

Ⅱ.粒细胞减少：见于许多疾病，当粒系细胞总和 ＜ 10%～15%应考虑（特发性）纯粒细胞再生障碍（pure granulocytic aplasia，PGA）或其他原因所致粒系造血严重受抑时（图4-16）。粒细胞相对减少为幼红细胞等增多致使粒细胞百分比降低。还有一种情况为粒细胞相对增多，见于幼红细胞生成减少的纯红细胞再生障碍（pure red cell aplasia，PRCA）和肾病性贫血等。晚幼粒细胞相对增多也见于AA和骨髓稀释等。

Ⅲ.嗜酸和嗜碱性粒细胞增多和减少：嗜酸性粒细胞 ＞ 5%～10%为轻度增多， ＞ 20%为明显增多。嗜酸性粒细胞增多的原因十分复杂，除了嗜酸性粒细胞白血病和一部分特发性嗜酸性粒细胞增多症外，其原因常不能很好地反映在骨髓涂片上。用甲苯胺蓝染色观察，嗜碱性粒细胞数比WG染色要多得多。骨髓检查时需仔细观察嗜酸性粒细胞增多的程度，细胞成熟的程度（图4-17），有无伴随原始细胞增多，并注意嗜酸性粒细胞增多的时间以及伴随的相关症状。当原因不明的外周血嗜酸性粒细胞持续增多 ＞ 1.5×109/L达到六个月以上，骨髓嗜酸性粒细胞显著增多，伴有全身浸润症状如发热、体重减轻、咳嗽、哮喘、呼吸困难、脾肝肿大和贫血时可考虑为特发性嗜酸性粒细胞增多症。同时，外周血出现原始细胞（不管偶见还是多见），或者骨髓中原始细胞增多（＞ 2%～5%）时，大多可以定性嗜酸性粒细胞克隆性恶性增多，当 ＞ 5%时结合其他检查可以诊断为嗜酸性粒细胞白血病；检出异常T样淋巴细胞时可以疑似淋巴瘤浸润所致。

嗜碱性粒细胞 ＞ 1%为增多， ＞ 5%为明显增多。CML嗜碱性粒细胞多在3%～10%之间，CML慢性期中出现 ＞ 20%时可考虑急变或急变趋向， ＞ 40%时可考虑嗜碱性粒细胞白血病（basophilic leukemia）。AML，尤其是伴有脾肿大的AML，以及MPN，如原发性（特发性）骨髓纤维化（primary myelofibrosis，PMF；idiopathic myelofibrosis，IMF）、ET 和 PV，多易见嗜碱性粒细胞增多。髓系肿瘤骨髓涂片中，嗜碱性粒细胞形态往往呈不典型性，可小如淋巴，颗粒稀少，有时呈浅红色胞质，易于漏检。反应性或继发性粒细胞增多症常不伴有嗜碱性粒细胞增加。AML伴嗜碱性粒细胞增多可示差的预后。

嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞减少的临床重要性相对较低，在一些疾病中常可提示重要的参考信息，如MPN中都是易见嗜碱性粒细胞的疾病，而慢性中性粒细胞白血病（chronic neutrophilic leukemia，CNL）是不见或少见嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞的。

2）有核红细胞和红细胞：

有核红细胞占20%～35%， ＜ 15%时可视为减少， ＜ 5%～10%可考虑红系造血减低，如PRCA；＞ 35%可视为红系造血亢进， ＞ 60%显著增多。红血病患者有核红细胞在60%以上，甚至高达99%，红白血病、MA、IDA、难治性贫血（refractory anemia，RA）和铁粒细胞性贫血（sideroblastic anemia，SA）均可见有核红细胞60%以上，但除红白血病外，均不常见。有时为了方便起见，对已达到诊断意义的病例，可以将有核红细胞以早幼与中幼阶段为界分为原、早幼红细胞和中、晚幼红细胞两个基本范围，红血病、红白血病、MA等原、早阶段异常为主，IDA和较多的溶血性贫血（hemolytic anemia，HA）则以中、幼晚幼阶段增多为主（图4-18）。有核红细胞 ≥ 50%髓系肿瘤的分类见图4-19。

检验红细胞数量，最重要的是观察红细胞在涂片上的分布密度，如细胞增多症患者骨髓涂片红细胞密集分布，需要结合临床和一般血液学检验，做出是真性红细胞增多还是继发性增多的判断。更重要的还是检验红细胞形态有无异常，如大小、形状、细胞内成分。

3）淋系细胞：

原始淋巴细胞不见，幼淋巴细胞偶见或不见，淋巴细胞12%～24%，浆细胞0～2%，幼浆细胞偶见或不见，原始浆细胞不见。婴幼儿淋巴细胞可以高达40%。从数量上看，通常淋巴细胞增多意义大于减少，当外周血三系细胞减少、骨髓增生减低而淋巴细胞增多时便有骨髓造血减低的评价意义；较多病毒感染（如巨细胞病毒）时淋巴细胞增多，还常伴有不典型的形态学和单核细胞增多；当白细胞增高及外周血和骨髓淋巴细胞增多，且患者35～40岁以上又无其他原因解释时，应考虑慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）或其早期表现（图4-20）；出现原始淋巴细胞或易见幼淋巴细胞都为异常，原始淋巴细胞偶见，幼淋巴细胞少量出现多见于脾肿大的非恶性疾病或少数淋巴瘤的早期骨髓浸润。ALL和淋巴瘤的原、幼淋巴细胞在化疗后可发生明显的胞核和胞质的形态变化（如细胞质的显著空泡形成）。浆细胞明显增多（＞ 20%～30%）时绝大多数为浆细胞肿瘤，尤其是PCM（患者年龄98%在35岁以上），少量增多时必须结合临床。

4）单核巨噬细胞：

骨髓中幼单核细胞偶见，单核细胞 ＞ 2%为增多。单核（系）细胞 ＞ 10%为明显增多，巨噬细胞 ≥ 1.0%时为增多。单核细胞增多时需要结合临床信息，评估是肿瘤性增多还是反应性（或继发性）。形态学改变（如明显的空泡和转化型巨噬细胞是反应性或继发性的特征）是评估的一个方面，但患者年龄、起病方式、三系血细胞的组成和形态学等，通常更重要。伴有血细胞增减而无明显感染的单核细胞增多多见于髓系肿瘤，尤其是中老年患者。评估巨噬细胞的方法一样，疾病伴随时可见两种情况：不见或少见吞噬血细胞而有明显的和较均匀的小空泡巨噬细胞（图4-21）；另一种可见吞噬血细胞和病原微生物现象（图4-22），分析评估这些形态有重要的诊断意义。

5）基质细胞和少见的其他细胞：

网状细胞、纤维细胞、内皮细胞等为骨髓支架细胞，又称骨髓基质细胞（stromal cell），正常骨髓象中少见，增多时见于两种情况，造血明显减退时和造血明显亢进时。肥大细胞也为骨髓少见细胞，一般为不见或偶见，增多或易见时见于AA、类癌综合征等，较多出现时应考虑肥大细胞增多症或髓系肿瘤伴随的肥大细胞增多（图4-23）。用甲苯胺蓝可以鉴定不典型肥大细胞。

6）血小板：

涂片上散在性和簇状血小板的多少，也是形态学细胞数量检验的内容，通常是观察血小板簇的易见性。评估涂片上血小板少见意义主要有四项：一是巨核细胞生成血小板不佳，包括免疫性和/或继发性；二是巨核细胞再生不良或骨髓病性原因致使血小板生成障碍；三是继发性和/或消耗性血小板减少，如部分重症感染和转移性肿瘤；四是制片中和其他的因素。评估涂片上血小板增多意义有三项：一是特发性（肿瘤性）增多，如慢性髓系肿瘤（ET、PMF等）；二是继发性（或反应性）增多，如部分感染、出血和中、晚期癌症；三是推片中和其他的原因。

诸如伴随粒细胞和巨核细胞增加，成簇血小板多见时，结合临床可考虑为继发性疾病（图4-24），粒细胞增多伴有细胞毒性改变，且外周血细胞减少而骨髓涂片血小板少见时，则常可提示疾病（如感染性疾病）的急重性或病情在进展；巨核细胞增加而涂片血小板少见时，且临床上除出血症状外无其他特殊所见时，多为ITP。

7）粒红比例：

粒红比值各报道不一，与抽吸骨髓的部位、抽吸髓液量多少等诸多因素有关。我们认为在髂后上棘抽吸，粒红比例以（1.5～3.5）：1比较适宜，也与临床变化基本相符。当粒红比例达到3.5：1以上时往往提示粒系细胞增多，或者有核红细胞减少；当粒红比例达4：1时几乎都见于粒系细胞增多或有核红细胞明显减少的异常骨髓象。由于粒红比值受粒系和红系任一系细胞量的影响，有时比值正常，但其实质是异常的，如脾功能亢进、AA。

5.细胞形态观察

细胞形态检验有两层含义：其一是单指细胞的形态变化，如毒性变化、细胞大小变化、胞质成分改变、细胞病态造血性异常等；其二包括增多的幼稚细胞或出现正常情况下不存在的幼稚细胞，尤其是明显增多者，如原始细胞以及细胞分化或成熟有无异常。

（1）检验方法：

选取涂片厚薄均匀、细胞展开并有一定立体感的区域进行细胞形态观察，可根据细胞形态异常的程度描述为某细胞明显异常、轻度异常，某一异常细胞显著增多或轻度增多。也可用多见、可见、少见，有或无，描述异常细胞。对髓系肿瘤病态细胞等，可按其占该系细胞的多少，用百分数表示。

1）细胞毒性形态检验：

中性粒细胞的中毒性颗粒、Döhle小体，各种细胞的空泡变性、细胞淡染的嗜酸性变性、细胞溶解和坏死等，但这些形态学的出现还需要结合临床作出正确的评估。如细胞空泡变性既见于感染，也见于多种原因所致的其他病理改变。

2）细胞大小异常检验：

检验每一系统不同阶段细胞有无明显的大小异常，通常大细胞变比小细胞变多见，是很常见和重要的形态学观察指标。诸如感染时，中性粒细胞可出现伴有嗜酸性变性和中毒性颗粒的明显小型细胞；IDA时出现不同阶段的红系细胞小型形态；MA时出现多种细胞的显著巨变（图4-25）；急性造血停滞时可出现早期阶段的巨大型红系细胞和粒细胞（图4-25）；成熟浆细胞大小均一性常是克隆性增生的特点；低增生白血病和MDS时可出现小型原始细胞；部分感染、粒细胞缺乏症和给予粒细胞集落因子时可出现大型的早、中幼粒细胞。造血和淋巴组织肿瘤骨髓可出现大、小型的瘤细胞和病态造血细胞。

3）胞核异常（核分裂象）检验：

检验细胞胞核的大小、形状、染色，染色质的粗细、紧松，核叶的多少，核仁的大小和染色，核小体和核的其他形状突起，核的分裂象等，有无异常，这些都属于核分裂象形态学。核小体的出现和/或核的其他形状突起是异常形态学的表现（图4-26），评估意义主要有两项：一是造血和淋巴组织肿瘤，为造血细胞的肿瘤性异常；二是少数重症感染（感染性核异质）和良性造血显著异常（造血紊乱）。核的分裂象（图4-26）在不同系列的细胞中有所差异，如部分粒单系肿瘤中所见的有丝分裂象，其染色体可比淋巴肿瘤中所见的细长。又如髓系肿瘤常见瘤细胞双核、多核和不规则的核形，而ALL时则相对少见；ALL原始淋巴细胞的核染色质常呈粗颗粒状和深染色性，而AML-M5时原始单核细胞的核染色质以细疏和浅染居多；MDS时中性粒细胞核叶减少的假性Pelger-Huet畸形，肿瘤性T细胞的单核细胞样不规则性胞核等。

4）胞质成分和染色异常检验：

胞质成分异常主要是检验光镜下可见的细胞器增加、减少和异常出现（图4-27）。例如，AML-M3时异常早幼粒细胞的多颗粒和Auer小体，MDS时的中性粒细胞颗粒缺乏（图4-27），AML-M5白血病细胞吞噬血细胞、白血病细胞和类似包含体，MA和HA时红系细胞中的Howell-Jolly小体，感染时胞质中的吞噬体或微生物（图4-22），甚至在细胞中滋生（如红细胞感染疟原虫、巴贝虫），粒细胞等胞质颗粒的增多和缺乏（图4-27）等。常见胞质染色异常细胞有：低色素小红细胞和高色素的大红细胞与球形红细胞，血红蛋白过度产生而浓染的巨变幼红细胞或类巨变幼红细胞，中性粒细胞胞质匀质性红染的病态细胞和核质发育不平衡的异常幼粒细胞。原始巨核细胞有多形态性突起的特点，当急性白血病中，原始细胞胞质嗜碱性、多形态性和不见颗粒时，应疑似AML-M7（图4-27）。

5）细胞异质性形态检验：

检验有无细胞大小和异形性变化同时存在，一般指细胞整体的异形性。例如IDA时红细胞大小不一并伴有的异形性；骨髓纤维化时红细胞的泪滴形状和异形性，溶血性贫血（hemolytic anemia，HA）红细胞形状和细胞内成分的改变；部分重症感染时可见粒系和红系细胞的显著异质性和畸形性异常。MDS和AML等都可见造血细胞的异质性变化（图4-28）。

6）类似组织结构性形态检验：

检验骨髓涂片上有无细胞呈簇状（≥ 3个细胞围聚者），包括原始细胞簇（图4-29），见于白血病和MDS。白血病早期和复发（微小残留病）也可见原始细胞簇。此外，原始细胞簇也偶见于噬血细胞综合征、重症感染或某些特殊的感染。常见的情况有转移性瘤细胞巢（图4-29），浆细胞簇（见于浆细胞肿瘤和免疫反应亢进时），巨核细胞簇（见于巨核细胞异常增殖时），有核红细胞岛（见于红系造血旺盛时，也偶见于正常骨髓象），幼稚粒细胞簇（见于重症感染和噬血细胞综合征等），成骨细胞簇（多见于穿刺时带入或造血减低而新生骨形成时）。

7）血液寄生虫检验：

血液寄生虫感染中，疟疾仍然是最常见者，间日疟（被感染红细胞常胀大）和恶性疟原虫（被感染红细胞一般胀大）感染红细胞形态见图4-30。疟原虫感染红细胞中常见疟色素点彩（Schuffer stippling）。杜氏利什曼原虫（Leishmania donovani）、组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌等也偶尔可见。在红细胞中检出疟原虫、巴贝虫、弓形虫、锥虫，巨噬细胞中检出组织胞浆菌和单核巨噬细胞（或中性粒细胞）内查见利杜氏小体（图4-30），均可明确诊断。血液寄生虫检查，除了认真、仔细外，结合临床或寻找病史中信息十分重要。

8）凋亡细胞检查：

凋亡细胞形态学是包括与变性和坏死现象无明显关系的细胞体变小、皱缩和核固缩，尤其核膜周边浓染而中央部位淡染的核着边现象；细胞发泡样与胞质鼓突和胞质分离体，细胞核鼓突与核小体、核出芽、大小不一双核、多核及至核碎裂或染色质成块状的现象。胞质脱落物，化疗后的细胞裂解形态，部分病态造血细胞或衰老细胞增加（凋亡细胞减少）也都属于凋亡有关的形态或细胞。易见凋亡细胞者是骨髓细胞高增殖高周转的特点，如Burkitt白血病细胞（ALL-L3）、巨幼细胞性贫血（MA）和 AML-M3等（图4-31）；衰老的中性粒细胞明显增多见于重症感染、慢性髓系肿瘤等。这些对进一步评估疾病的病变和预后等都富有参考价值。

9）其他：

细胞形态变化需要观察的项目很多，对每一患者标本中任一细胞不同程度的异常，都是需要检查的内容。此外，还要根据患者疾病和主要形态特征进行有针对性的个例检验，诸如急性白细胞一般还要检验浆细胞，若浆细胞易见或轻度增多者，急性单核细胞和粒单细胞白血病的可能性明显大于其他类型。

（2）检验评价：

细胞形态检验评价不但需要仔细、认真和高度的责任心，还需要结合现代相关学科的新理论、新思维进行实践和提升。镜检（microscopy）有两个非常重要的要求：一是低倍与油镜之间的灵活运用，熟悉两镜下的细胞形态；二是发现问题细胞的异常和意义。能否发现形态异常对形态学检验是极其重要的。可以说，低倍镜检验是发现问题的主要方法，油镜则是鉴定问题细胞性质的工具。观察的涂片区域选择也是评估细胞形态异常的一个重要技巧。如细胞展开的涂片区域观察到的不规则的大型原始细胞，在涂片较厚的区域观察则可为规则的和小型的原始细胞；有颗粒的原始细胞若在涂片体部区域则观察不到胞质颗粒。制备的涂片和涂片染色是否良好，以及显微镜的质量也可影响细胞形态的观察。

由于细胞的生长环境和标本成分的不同，制成的不同涂片标本，都可造成对细胞形态观察上的影响。如骨髓涂片由于骨髓液黏稠性大、含有油脂、有核细胞又多，制成的涂片标本，不易观察红细胞形态，而血片则容易观察。成熟淋巴细胞肿瘤由于其病理生理的特性，在外周血片中比在骨髓涂片中更容易评判形态。因此，骨髓细胞学检验需要同时进行血片检验。

6.细胞化学和免疫化学染色检验

在上述细胞学检验的同时，根据细胞学异常和临床要求有选择地进行细胞化学和免疫化学染色检验。铁染色是贫血的常规项目，过氧化物酶（peroxidase，POX）、苏丹黑 B（sudan black B，SBB）、乙酸萘酯酶（α-naphthyl acetate esterase，NAE）、氯乙酸 ASD 萘酚酯酶（naphthol ASD chloroacetate esterase，NASDCE 或 CE） 和丁酸萘酯酶（α-naphthyl butyrate esterase，NBE）等细胞化学染色，以及用抗髓过氧化物酶（MPO）、抗溶菌酶、CD41、CD38等单抗，进行细胞免疫化学染色为急性白血病常规项目。中性粒细胞碱性磷酸酶（neutrophilic alkaline phosphatase，NAP）染色有助于某些疾病的鉴别诊断，如AA与PNH，感染和类白血病反应与CML，ALL与AML等，可针对性地进行检验。检验方法和意义见第五节。

7.骨髓细胞形态学检验特征描述和报告方式

（1）特征描述：

经过上述细胞学检验与分析，对骨髓象已有较全面的了解，可以写出细胞学变化的特征。所谓特征是针对性和有意义的部分，要求重点突出、简明扼要。描述应符合逻辑，必须突出有核细胞总量的变化、变化细胞的系列、阶段和形态；尤其需要注意有无病态造血，有无原始细胞增加，有无特征的相关形态学或特殊细胞形态学；对细胞学有改变而不能下结论的异常应重点描述。

1）骨髓小粒和油滴：

表述骨髓小粒丰富、少见或不见，是油脂性小粒（非造血细胞为主）还是鱼肉样小粒（幼稚造血细胞或肿瘤细胞为主）；描述骨髓小粒内造血成分的多少。类似表述油滴增多、一般和少见。

2）有核细胞量：

表述有核细胞量增多、大致正常和减少的范围。有核细胞增生程度是一种比细胞量多少描述为客观的指标，宜慎重评估和表述。

3）增减细胞的系列：

表述增加或减少有核细胞的系列。如AA为粒、红、巨三系造血细胞均为少见，而脾功能亢进则相反。

4）增减细胞系列的阶段：

表述增加或减少有核细胞系列的阶段。如以CLL为淋巴细胞增多为主，原始淋巴细胞和幼淋巴细胞少见或不见；CML为不同阶段的粒细胞增多，但以中晚阶段为主；急性白血病为原始细胞明显增多，而其后阶段及其正常的造血细胞均有减少。

5）增减细胞的形态：

表述增加或减少有核细胞系列阶段的形态，如IDA为红系中晚阶段细胞呈小细胞性、胞核小而深染、胞质少而蓝染性改变。

6）其他细胞：

对无明显变化的其他系列细胞描述简略，也可不表述。

7）外周血涂片形态特征：

通常描述有无幼稚细胞，有无白细胞数量和形态变化，有无红细胞异形性、大小及染色性变化，散在性和小簇状血小板的多少。对不同的病理，还需要有针对性地进行特征描述，如考虑PV需描述红细胞在涂片上分布的密集程度、嗜碱性粒细胞是否易见；如考虑PCM需描述有无浆细胞；疑及MDS需描述有无病态造血细胞和幼稚细胞。

（2）报告方式：

下诊断结论以证据为基础，客观、全面、慎重地评价细胞形态学异常所见的灵敏性和特异性，评估细胞量变与质变以及有无可能存在的影响因素。疾病临床期诊断意见按级报告（肯定性、符合性、提示性、可疑性、描述性），对非肯定性诊断（如提示性、可疑性、描述性的病症）宜提出进一步观察或检查的建议。对不符合要求的标本而可能影响检验结果或诊断意见者，应在报告单中予以说明。此外，报告中需要注意诊断性术语和检验性术语的恰当使用。对检查结果与患者的病情明显不一致时，并经复查复审，需要在报告中适当解释。与骨髓活检和遗传学检查不一致时需要执行后续的处理机制。

1）肯定性结论：

为细胞形态学所见有特独的诊断价值者。譬如找到典型转移性肿瘤细胞（骨髓转移性肿瘤）、增多的幼稚和异形浆细胞（如PCM）或原始细胞（如急性白血病）、红细胞内找到形态典型疟原虫（疟疾感染）。

2）符合性结论：

为临床表现典型而细胞形态学所见和其他实验室检查基本符合者。诸如形态典型而数量众多的幼红细胞巨幼变（MA），中晚幼红细胞和红细胞均有明显的小细胞性改变和可染铁缺乏（如IDA），与临床特点和血常规检验异常相符者。

3）提示性或疑似性结论：

为临床表现典型而形态学所见和其他实验室检查尚有某些不足，或形态学所见较为典型而临床表现和其他实验室所见尚有某些不符合者。

4）描述性结论：

以细胞形态学所见的结果提供临床参考。为临床缺乏明确的证据而细胞形态学有一定的特征性所见或倾向性异常者。如巨核细胞增多伴生成血小板功能减退，而临床为不典型的原发性ITP或不能明确是否继发性者［如系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征、肝硬化等］，这些疾患常有相同形态学需要其他检查。

5）其他或例外报告：

其他，如无临床特征又无细胞形态学改变，却有可染色铁减少或缺乏者（隐性缺铁）。造血细胞或有核细胞少见的骨髓象也可作为特殊的例外报告，便于临床参考和解释。造血细胞或有核细胞少见象是指骨髓涂片少见造血细胞或有核细胞，而尚不能确认是否为骨髓稀释所致者。从某种意义上说，对于骨髓稀释者，用这一例外的方式报告也有恰当之处。

6）结论要点：

不管是细胞学还是组织学检查的结论（诊断），应体现两个方面：病变或病损的基本状态，疾病诊断。如骨髓细胞明显增加，原始粒细胞占92%，造血受抑，符合（或考虑）AML不伴成熟型；红系为主造血细胞增生明显活跃伴粒红两系细胞巨变，结合临床符合巨幼细胞贫血骨髓象，建议血清维生素B₁₂和叶酸检查。

（3）造血系疾病治疗后复查骨髓象的描述和报告：

是治疗期间或治疗后的骨髓象与治疗前的比较。有疾病疗效标准者可参考疗效标准报告，如白血病疗效标准的完全缓解（complete remission，CR）、部分缓解（part remission，PR），无效（none remission，NR）；AA的基本好转、无效等。但是此时所下的完全缓解等级别是指骨髓象的标准，并非临床标准。对骨髓中细胞的观察和描述，可以从下述的三方面着手，但须与血象相联系。

1）有核细胞总量：

描述复查标本骨髓细胞量比治疗前增加或减少，可报告“造血良好”“造血恢复良好”。

2）细胞百分比：

如表述原始细胞百分比（白血病细胞）比前一次下降（有效），还是增多或不变（无效或恶化，从缓解基础上原始细胞回升为复发或有复发趋向）。

3）造血细胞：

描述复查标本中造血细胞比治疗前是上升还是下降。

（4）图文报告的要求：

骨髓检查图文报告单有竖式和横式，不管式样如何，理想的一张报告单格式具有简明、应用方便、有一定艺术性并在重点项有醒目的标识。报告单内容应突出关键性文字信息，如报告的单位（如××××医院骨髓检查报告单），患者姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期、标本号的具体文字和数字，以及诊断疾病名的文字，都需用大一号的粗体醒目（适当点缀色彩）字号，而患者姓名、年龄等小标题式栏目的文字，采用小一号字而且不宜醒目；突出细胞图像的位置，图文报告的目的是传播有诊断意义的并能带给人们审视的大小不失真细胞实体图像，因此在细胞图像中则应突出异常细胞，并可以按需插入大小不一的多幅图像，对特殊的或尚未明确的肿瘤类型宜配发多幅细胞图像或大细胞图像套小图像等图文格式。

（5）报告时间：

发出骨髓检验报告各地长短不一。2008年国际血液学标准化委员会（ICSH）指南中介绍的报告时间（工作日时间）为：骨髓涂片口头报告3小时，书面报告24～48小时；骨髓切片报告为5个工作日。

二、骨髓印片检查方法和步骤

骨髓涂片细胞学检验中，最常见的问题是骨髓稀释所致的有核细胞假性减少，而且由于稀释的程度不一，部分稀释不能在涂片检查中反映出来，从而可造成判断上的失误。骨髓切片（简称切片）虽是评估有核细胞的“金标准”，但检查复杂和费时；而骨髓印片既可与骨髓涂片快速同步检查弥补涂片评估有核细胞的不足，还可提示某些组织的病理改变，有助于提高细胞形态学的诊断。因此，以骨髓印片为标本进行的细胞学检查是骨髓涂片检验不足的一项补充。

（一）骨髓印片制备

骨髓印片标本制备见标本采集。获取符合要求的组织材料是决定印片质量的关键，取材不理想的组织便不能得到良好的印片标本。

（二）骨髓印片染色

骨髓印片干燥后与涂片同时进行WG染色。由于骨髓印片常较涂片厚，染色要求较高，染色时间比涂片染色稍长。染色良好与否是影响骨髓印片细胞学检验质量的另一重要因素。

（三）骨髓印片的特点

制备良好和染色良好的骨髓印片，与涂片相比，印片标本有以下特点。①厚薄不均匀，细胞清晰性整体上不及涂片，但基本上可以辨别细胞类型；②有大体的组织印迹，如脂肪常呈大小不一的油滴，与造血组织间隔，间有平铺似的有核细胞，有丝分裂象较易见，且有较明显的间质背景（图4-32）；③造血细胞有聚集现象，如粒细胞和有核红细胞常呈聚集性，造血区红细胞不见或少见（图4-32）；④粒细胞、有核红细胞和淋巴细胞易被印片，而纤维细胞不被印片。

（四）细胞学检查项目

1.有核细胞量检查

一般情况下骨髓印片有核细胞量高于骨髓涂片（图4-33），这是骨髓印片检查最实用和有意义的项目，既可避免再次骨髓穿刺的困惑，又可迅速及时地对骨髓涂片欠缺的标本提供有价值的参考信息。检查骨髓印片有核细胞量可参照骨髓涂片有核细胞量的检查方法。

血液疾病中，较多疾病的形态学诊断都是以骨髓细胞量的多少为主要依据的，如AA、脾功能亢进、ET和PV等。骨髓涂片常由于对细胞量评估不足（细胞量失真），可明显影响疾病的分析及其诊断（易给出假阳性或假阴性结论），或因异常细胞数不足而影响明确诊断（如PCM）的也不少见。检查骨髓印片的有核细胞量常可对这些疾病作出有利的诊断。骨髓有核细胞量减少见于许多疾病，如AA的骨髓印片常有明显的脂肪成分，浆细胞等非造血易见（图4-34）；部分PMF骨髓印片造血细胞明显减少，但其脂肪组织少见，基质成分常明显，在少见的细胞中，不典型的（小）巨核细胞则易见（图4-34）。

一部分成熟（B）淋巴细胞肿瘤，多见类型为CLL、单克隆B 细胞增多症（monoclonal B lymphocytosis，MBL）、小淋巴细胞淋巴瘤（small lymphocytic lymphoma，SLL）、LPL、滤泡淋巴瘤和套细胞淋巴瘤，它们的骨髓涂片往往表现为有核细胞减少，淋巴细胞不增加或仅为轻度增加，甚至连血象也类似AA表现，而这些同步的骨髓印片检查者，则随着印片淋巴细胞量的增多可使诊断变得明朗和容易（图4-35）。有时，成熟淋巴细胞肿瘤患者骨髓涂片造血细胞丰富，淋巴细胞少见，但骨髓印片中淋巴细胞增多并出现集积现象，也有利于作出提示性或疑似性结论（图4-35）。

2.转移性肿瘤细胞检查

恶性肿瘤转移骨髓时，骨髓印片检出肿瘤细胞的阳性率比骨髓涂片高，凡涂片上检出肿瘤细胞的，骨髓印片上也可检出，反之则不然。图4-36为几例骨髓印片阳性而骨髓涂片阴性的骨髓转移性癌细胞。由于检出转移性肿瘤细胞具有独特的价值，骨髓印片的简便和快速检查显示出其长处，且由于癌细胞成巢出现，印片上的癌细胞在镜下更易观察。

3.组织形态概貌检查

（1）细胞分布和脂肪组织检查：

骨髓造血有岛性或聚集性特点，故良好印片上常见有核红细胞和粒细胞的这一造血结构类似骨髓切片。脂肪组织的存在和多少可观察造血的程度。造血细胞的聚集性和脂肪组织的存在，也是评估印片制备良好的指标。

（2）肿瘤细胞浸润的组织结构性检查：

检查骨髓印片可以窥视肿瘤浸润的组织特征（图4-37）。①印片上瘤细胞基本呈均一性分布，指示骨髓组织中瘤细胞高度增殖，造血重度受抑，如白血病常表现这一浸润性结构；②印片上瘤细胞片状分布或3～5个以上细胞围集在一起者，可提示肿瘤细胞呈结节性浸润，PCM以及淋巴瘤和癌症的早中期常有这一浸润模式；③骨髓印片上瘤细胞呈结节性浸润，同时有核细胞又减少时，则可提示伴有骨髓纤维化；④瘤细胞单个散在性分布于造血细胞间，可以评判或提示其为间质性浸润，它常是造血和淋巴组织肿瘤早期浸润的特点。

4.肿瘤性凋亡细胞检查

观察凋亡细胞，骨髓印片比骨髓涂片易于检出，尤其是肿瘤性凋亡细胞（图4-38）。

（五）检验评价

骨髓印片是将骨髓组织直接在载玻片上印制，干扰因素明显比骨髓穿刺和骨髓液制成涂片时为少。但印片标本常有厚薄不均和细胞分布的组织上的若干特点。骨髓印片的前一特征导致其总体上细胞结构的清晰性不如涂片，但染色方法一样，有较薄的区域，又与涂片同步检验作对照，一般能够辨别出肿瘤细胞或异常原、幼细胞的类别。骨髓印片的后一特性可以初步评估骨髓组织的可能病变。因此，骨髓印片评估有核细胞的可靠性要比骨髓涂片高，如组织印痕存在，而造血细胞明显少见，此时作出造血减低的结论比骨髓涂片为佳；反之，骨髓印片有核细胞正常或明显增多时，即使骨髓涂片有核细胞减少，也可判定骨髓为增生性。骨髓印片检出转移性肿瘤细胞阳性率要高于骨髓涂片，检查原始细胞聚集性增生和巨核细胞小簇都比骨髓涂片为佳，也比骨髓涂片易于观察组织形态全貌。如造血肿瘤浸润时，骨髓印片上瘤细胞呈弥散性分布，提示切片为弥散性浸润，如果瘤细胞分散呈簇分布，可提示瘤细胞呈结节性或片状浸润，检出巨核细胞簇可预示切片有众多巨核细胞，有助于对巨核细胞异常增殖性疾病的诊断。

骨髓印片主要在于定性检查，可以弥补骨髓涂片的一些不足。它也是连接骨髓切片的检查。当造血和淋巴组织肿瘤早期的间质性浸润（尤其是淋巴瘤细胞）时，原始细胞的散在性分布，骨髓切片上不容易观察，骨髓印片则可提供一些参考。伴有骨髓纤维化时，骨髓切片上的肿瘤细胞，尤其是造血和淋巴肿瘤细胞，往往不易被辨认。此时，骨髓印片的细胞形态特征也可提供有意义的信息。

当骨髓涂片细胞量高于骨髓印片时，则印片无评判意义。骨髓印片细胞学检查中也有许多不足，详见第六节。

（六）骨髓印片细胞学特征描述与分析诊断

骨髓印片细胞学特征描述与分析诊断的思路和报告与骨髓涂片相同，不过描述的内容比骨髓涂片更多的在于定性和大体判断：如有核细胞量的多少，有无明显的病态造血细胞，有无原始细胞增加，有无组织结构性所见，有核细胞量和异常细胞的基本阶段和数量，细胞分布组织上的大体结构形态。

三、细胞形态学

血细胞的发生原理见图4-39。髓系的红细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞、单核巨噬细胞和/或树突细胞、血小板，淋系的B细胞、T细胞、NK细胞和树突细胞，都由各自的祖细胞经原始细胞阶段发育成熟。而构成造血最重要的组织——骨髓封闭于坚硬的骨骼腔内，在众多的骨小梁间围着造血组织及其周围基质（包括非造血细胞），不同系列的造血细胞在骨小梁中呈一定的区间分布。因此熟练地掌握造血细胞和造血组织形态学是观察和研究造血组织疾病的前提，也只有在基本上能够鉴别主要细胞形态和组织的基础上才能够进行细胞化学和细胞免疫化学染色的分析与诊断。

但是，也要重视的是造血细胞阶段的划分是人为的，而且一般文献中描述的形态典型性常带有不普遍性。因此，在形态学评判时还需要参考其他信息，关注普遍性细胞形态。

造血的中晚期细胞多进入组织，有的进一步发育，如单核细胞；B细胞和T细胞进入外周淋巴组织进一步发育；肥大细胞进入皮肤、肺和胃等上皮下结缔组织，战略上被定位于监视外部环境接触的区域，而经过血液时，肥大细胞缺乏颗粒，类似单核细胞；中性粒细胞多进入毛细血管丰富的组织和炎症组织；嗜酸性粒细胞主要进入与体表接触的组织腔，如胃肠、支气管和皮肤黏膜下和上皮下组织，防御巨噬细胞不能吞噬多细胞蠕虫类寄生虫的入侵。

（一）正常形态学

1.红系细胞（erythrocytic series）

红系细胞按分化和成熟顺序分为红系祖细胞、原始红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞、网织红细胞和红细胞。它们的基本特征是胞体、胞核的圆形和规则（形状大体一致），而细胞大小和胞质染色性则有显著变化。

（1）原始红细胞（pronormoblast）：

特点是胞体胞核大而规则，圆形或卵圆形；胞核多居中，核染色质均匀、粗粒状紫红色；胞质丰富深蓝色不透明，时有舌状突起，无颗粒（图4-40）。

（2）早幼红细胞（basophilic normoblast）：

胞体胞核稍为收缩变小，染色质趋向浓集，胞质嗜碱性减弱，瘤状突起消失，细胞边缘常呈棉絮样（图4-41）。

（3）中幼红细胞（polychromatic normoblast）：

胞体进一步缩小，核染质呈块状，块间显示空白点，胞质多色性。

（4）晚幼红细胞（orthochromatic erythroblast）：

胞核固缩，胞质灰红色或红中透有灰色，完全血红蛋白性染色（正色素性）胞质少见。

2.粒系细胞（granulocytic series）

粒系细胞按分化和成熟顺序分为粒单系祖细胞、粒系祖细胞、原始粒细胞直至分叶核粒细胞。在光镜下可以辨别的是由原始粒细胞成熟的各阶段细胞。粒细胞中三种特异性颗粒（中性、嗜酸和嗜碱）生成始于早幼粒细胞，在特殊的病理条件下也可始于原始粒细胞。粒系细胞成熟过程中最显著的特点是核形的变化和颗粒，前者是细胞阶段划分的主要依据，后者是区分颗粒属性以及鉴别其他细胞的主要证据。

（1）原始粒细胞（myeloblast）：

胞体大小不一，外形较为规则，可有小而不明显的突起。胞核圆形或椭圆形，在胞核偏位的一面略显平坦（胞核的早期收缩）。核仁常见，多少不一，部分核染色质较为细致均匀，故有描述为细沙状。胞质较少，有浊感，常呈浅灰（蓝）色或带点淡红色，高尔基体发育不良，有时可见髓过氧化酶（myeloperoxidase，MPO）阳性的少许嗜天青颗粒（azurophilicgranules），简称A颗粒，又称原发性颗粒、嗜阿尼林蓝颗粒和嗜苯胺蓝颗粒（图4-42）。

（2）中性早幼粒细胞（neutrophilic promyelocyte）：

典型的早幼粒细胞胞体较原始粒细胞为大，胞质丰富或较为丰富。胞核偏位，核仁消失或隐约，常在靠近细胞中间一边胞核收缩，但其收缩不超过假设圆形胞核直径的1/4。在胞核收缩旁的胞质有发育良好的高尔基体及由此产生的细少特异性颗粒（specific graunles，简称S颗粒），似电筒照射的微弱光束，被称为初浆（rchoplasm）或核旁透亮区（图4-43）。

（3）中性中幼粒细胞（neutrophilic myelocyte）：

胞核占 1/2左右，呈馒头状，核仁消失或隐约可见；胞质位于一边，含许多不易辨认的中性颗粒，呈杏黄色或浅粉红色，靠近细胞边缘可见少量嗜阿尼林蓝颗粒。

（4）中性晚幼粒细胞（neutrophilic metamyelocyte）：

为中幼粒细胞胞核收缩内凹呈肾形者。胞质中高尔基体变小呈不活跃状态，但出现大量糖原颗粒和更多的特异性颗粒（S颗粒）。

（5）中性杆状核（neutrophil stab cell）和分叶核粒细胞（neutrophil segmented cell）：

中性杆状核粒细胞为中性晚幼粒细胞成熟胞核凹陷超过假设圆形胞核直径的3/4，同时核的两端变细，当细长胞核进一步收缩为细丝相连或呈分叶者则划分为中性分叶核粒细胞。

（6）嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞：

它们的胞核形态与相应的中性粒细胞相似，区别在于颗粒的形态特征。一般，在早、中幼粒细胞阶段就可明显地区分特殊颗粒。通常，成熟嗜酸分叶核呈哑铃状，颗粒粗大，有中空感，常被染成暗褐色或棕黄色，在中、晚幼嗜酸性粒细胞中还易见双染性颗粒。嗜碱性粒细胞胞核结构常模糊，颗粒少而散在于胞核上，呈紫黑色至紫红色，也可见细小的嗜碱颗粒。

3.巨核系细胞（megakaryocytic series）

巨核细胞来源于骨髓造血干细胞，但也见于其他器官（如肺、脾和肝等）。巨核细胞成熟的规则为胞核成倍地增加，胞质亦随之成熟（图4-44），染色性则由蓝色变为粉红色或浅紫红色，胞质颗粒逐渐增多，最后凝聚成血小板，巨核细胞脱下胞质而成的血小板由细胞质蓝染的年轻型再成熟为淡红色的衰老型。

（1）原始巨核细胞（megakaryoblast）：

细胞大小不一明显比其他系列的原始细胞为悬殊，直径在10～35μm，外形很不规则，常呈毛刺样和棉球样突起或细丝状、花瓣样、分离状突起。胞核轻度偏位，常见豆子状大小对称的双核或浅裂状或小叶状胞核，染色质凝集明显较为致密，着色常较暗，含有1个至多个小核仁。胞质量少，含有丰富的核糖核酸（RNA）故呈嗜碱性着色，不均性浑厚，无颗粒（图4-45）。

（2）幼巨核细胞（promegalokaryocyte）：

又称为嗜碱性巨核细胞（basophilic megakaryocyte），大小25～50μm，外形不规则。胞核大或巨大，由多个、分叶状核紧缩在一起，染色质致密粗糙。胞质较多，嗜碱性仍较明显，由于所含核糖核酸量不一，着色从深灰蓝色到淡灰色。高尔基体发育良好，可在其附近（近核处）淡粉红色，或胞核附近（或在胞质的一端）出现少量嗜苯胺蓝颗粒，也可在明显蓝染的胞质区生成少量血小板（图4-46）。

（3）颗粒型巨核细胞（granular megakaryocyte）：

胞体 100～150μm以上，胞核呈多分叶状，胞质成熟为嗜酸性，含有丰富细小的紫红色颗粒。胞质量明显增多，高尔基体合成若干细小嗜天青颗粒，大部分分界膜系统（demarcation membranes system）在此期形成。含有聚集10～20个为一组的细小嗜天青颗粒由分界膜包裹，聚集产生血小板（图4-47）。

（4）产血小板型巨核细胞（platelet-producing megakaryocyte）：

颗粒型巨核细胞再成熟，胞质呈粉红色，紫红色颗粒充盈于胞质，并在细胞周边颗粒凝聚生成血小板，形成产血小板型巨核细胞（图4-48a）。

（5）裸核巨核细胞（bare-nucleus form of megakaryocyte）：

胞质中血小板脱下或胞质脱完后成为裸核巨核细胞。形态学上，对胞质生成的血小板与脱下的或裂解的胞质便是血小板的形态是有差别的（图4-48b）。

（6）血小板（platelet）：

胞体大小 2～4μm，圆形或椭圆形凸盘状、不规则或多突状，常成群出现。胞质周围染色淡蓝色，称为透明区，中央部分含有细小紫红色颗粒，类似胞核，为颗粒区，含有多种生物化学物质。血小板内有多种细胞器，最重要的是颗粒，如α颗粒、致密颗粒、溶酶体和过氧化酶体。光学显微镜下所见颗粒相当于超微结构的α颗粒。

4.单核系细胞（monocytic series）

依细胞分化和成熟顺序分为粒单系祖细胞、单核系祖细胞、原始单核细胞、幼单核细胞和单核细胞。单核细胞进入组织后或在骨髓中按需转化为巨噬细胞，是清除凋亡细胞的主要细胞。

（1）原始单核细胞（monoblast）：

细胞大小不一，大细胞可大至25μm，胞体胞核不规则状明显，胞质丰富，灰蓝色无颗粒；小细胞者，可小至12μm，胞体较规则，染色质纤细，胞质比例高，易与原始粒细胞混淆，但正常骨髓象中一般不见（图4-49）。

（2）幼单核细胞（promonocyte）：

胞体胞核多不规则，核染色质浓集，核仁隐约可见或染色质纤细但无核仁，胞核常横向于细胞中，但常偏于一侧。有时胞核（包括原始单核细胞）虽为圆形，但不同于早期粒细胞的圆形胞核，其胞核为核膜圆度不完整。胞质丰富，常见少许尘样颗粒（图4-50）。

（3）单核细胞（monocyte）：

胞体圆形或不规则状，胞核常呈扭、折、曲，核膜粗糙，核染色质明显浓集和粗糙。胞质丰富浅灰蓝色，有时因胞质薄而呈毛玻璃样，也可呈浅红色，含有尘样颗粒。部分细胞胞质少，类似T细胞。

（4）巨噬细胞（macrophage）：

胞体比单核细胞为大，由于处于不同的转化过程而显示明显的大小不一，胞体直径为15～40μm。胞核不规则状，明显偏位。胞质丰富，淡灰（蓝）色，细胞边缘不完整，胞质常有空泡形成和被吞噬的细胞碎屑、凋亡细胞（图4-51）等。

5.淋系细胞（lymphocytic series）

包括淋巴干细胞、淋巴祖细胞、原始淋巴细胞、幼淋巴细胞和淋巴细胞，并按免疫性质分为T、B和NK细胞几个系列。B细胞在抗原刺激下转化和发育为浆细胞，T细胞也可发生转化。

（1）原始淋巴细胞（lymphoblast）：

胞体大小不一，10～20μm，但以小（＜ 12μm）居多，较规则。胞膜、核膜较厚而清晰。核仁0～3个，染色质常呈粗粒状染成紫红色。核质比例高，胞质少，浅（灰）蓝色，常无颗粒。正常骨髓象中原始淋巴细胞偶见，婴幼儿中则易见（图4-52）。

（2）幼淋巴细胞（prolymphocyte）：

胞体大小 10～18μm，核仁消失或模糊，染色质有浓集倾向，胞质可见颗粒（图4-53）。

（3）淋巴细胞（lymphocyte）：

分大小两型。大淋巴细胞直径10～15μm，胞核圆形或肾形，常偏位，染色质明显浓集，可见核仁痕迹。胞质丰富，淡（灰）蓝色，可见少许颗粒。有颗粒大淋巴细胞相当于NK细胞（图4-54）。小淋巴细胞大小6～10μm，胞核圆形，但有轻度不规则，染色质紧密块状，深紫红色，胞质少或极少，多位于细胞一侧，一般无颗粒。

（4）浆细胞（plasmacyte）：

原、幼浆细胞胞体较大，15～35μm，胞核圆形、偏位，可见核仁，染色质细致均匀，胞质丰富，嗜碱性较明显，并有浊感或泡沫状。正常骨髓中一般不见原始浆细胞，偶见幼浆细胞。浆细胞直径12～20μm，外形可呈不规则状，胞核圆形或椭圆形，约占细胞的1/2，偏位明显，染色质粗而浓集，间有空隙，故部分胞核似车轮状结构。胞质丰富，深蓝色、灰蓝色或呈多色性，常有泡沫感。

6.其他细胞

（1）网状细胞（reticular cell）：

为造血细胞支架细胞。胞体大小不一，呈星形或多突状。胞核圆形，染色质细腻疏松呈网状。胞质丰富，浅灰（蓝）色，近核处常深，细胞周边淡染，常不易看清其边界，用碱性磷酸酶染色可显示其细长和枝杈状胞质。

（2）内皮细胞（endothelial cell）：

胞体呈梭形或长轴形，胞核圆形或椭圆形，染色质粗粒状，常排列成与胞核长轴一致的索状，无核仁。胞质一般，浅灰色或浅红色，位于胞核两边。在骨髓小粒或涂片中，有时血管尚未能完全破损，可见圆圈状的内皮细胞（图4-55）。

（3）成纤维细胞（fibroblast）：

类似内皮细胞，但胞体大，长轴更长。胞核圆形或椭圆形，染色质粗网状，核仁隐约可见。胞质丰富，浅蓝色至浅红色不等（图4-56）。

（4）肥大细胞（mast cell）：

又称组织嗜碱细胞，胞体直径8～25μm，外形变化大，可呈圆形、蝌蚪状、菱形等形状。胞核小而居中或偏位，染色质常被颗粒掩盖而结构不清。胞质丰富，常充满大小不一的深（蓝）紫（黑）色或暗紫红色颗粒，排列紧密。

（5）组织嗜酸细胞（tissue eosinophilic cell）：

胞体较大，直径15～30μm，外形不规则，胞核圆形或椭圆形，染色质网状，常见核仁，胞质丰富，含有明显的嗜酸颗粒，有时细胞膜破损颗粒呈散开状。

（6）成骨细胞（osteoblast）

胞体较大，直径 20～40μm，长椭圆形或不规则形，单个或多个簇状出现。胞核圆形，偏于一侧，可见1～3个核仁。胞质丰富，暗蓝色或蓝色，不均匀，离核较远处常有一淡染区，被喻之为鱼肚白样胞质。由于胞质偏于一侧似飘扬旗帜。

（7）破骨细胞（osteoclast）：

胞体大，直径 20～100μm，胞核数个至数个，圆形或椭圆形，多有核仁，染色质均匀细致，胞质丰富，含有粗大的暗红色或紫红色溶酶体颗粒。

（8）颗粒网状（样）细胞：

细胞较大，直径30～50μm，外形不规则，胞核圆形或椭圆形，偏位，染色质粗网状，核仁1～4个，蓝色。胞质丰富，常呈不规则状，含有较多的嗜天青颗粒，有时排列成线状或融合状。此细胞也称为Ferrate 细胞。这一细胞多见于粒细胞增多时，形态学上与早幼粒细胞相关。

（二）异常形态学

1.红系细胞

（1）巨幼细胞（megaloblast）：

为叶酸或维生素 B₁₂缺乏所致的具有特征形态的病态造血细胞，主要特点为胞体明显增大，胞核增大为主，染色质疏松。由于DNA合成障碍，形态学上显示核幼质老的不同步现象。原始红细胞和早幼红细胞，染色质明显细疏似烟头丝样，副染色质明显，胞质嗜碱性常增强（图4-57），尤其是原始红细胞；中、晚幼红细胞染色质虽为块状，但非常松散。

（2）类巨变幼红细胞（megaloblastoid）：

类巨变幼红细胞为与叶酸或维生素B₁₂缺乏无明显关系的不典型巨变，主要见于髓系肿瘤。形态学特征：细胞阶段多见于晚幼红和中幼红细胞，胞体增大常明显于胞核，核染色质松散不明显，多为致密状染色质，胞质血红蛋白染色则十分明显（图4-58）。

（3）侏儒幼红细胞和炭核幼红细胞：

侏儒幼红细胞系血红蛋白合成严重不足致使胞质发育不良，胞核相对显老。主要形态特征：胞体小于正常，胞质量较少，染色偏蓝色，胞核明显固缩。主要见于IDA。炭核幼红细胞与儒幼红细胞形态有类似性，不过炭核幼红细胞重在胞核的高度固缩，可见于AA。SA和珠蛋白生成障碍性贫血等疾病也可见这些幼红细胞。

（4）双核、多核幼红细胞：

双核幼红细胞通常比单核细胞大，大多数见于原始细胞和早幼红细胞，出现于许多疾病，也偶见于正常骨髓，但胞核大小不一，双核幼红细胞大多见于造血系统疾病。多核幼红细胞，细胞大或巨大，胞核2个以上，可大小不一和畸形，多见于原始红细胞和早幼红细胞（图4-59），染色质疏松、紧密不等，胞质丰富，核质发育常不平衡；偶见于中晚幼红细胞（图4-59）。出现多核幼红细胞绝大多数见于MDS和急性白血病等造血和淋巴组织肿瘤，也见于特殊感染或重症感染（对骨髓的严重刺激）。

（5）核碎裂和核芽幼红细胞：

多见于晚幼红和中幼红细胞，胞核呈分叶状、梅花样及花瓣状，胞体常增大（图4-60）。见于MDS、MA、红血病和慢性（遗传性）溶血性贫血等疾病。

（6）霍威尔-佐利小体（Howell-Jolly body）和嗜碱性点彩幼红细胞：

Howell-Jolly小体是骨髓红系造血亢进或造血过快的表现，为胞核成熟过速时核的溢出物或核碎裂所致（图4-61），除了幼红细胞外也见于红细胞，见于巨幼细胞性贫血（MA）、溶血性贫血（HA）和骨髓无效造血等造血系统紊乱性疾病，多颗出现时更有参考价值。也见于少数缺铁性贫血（1～2个Howell-Jolly小体）和某些特殊感染等疾病（可见高百分比和颗数众多的Howell-Jolly小体）。嗜碱性点彩为胞质出现多少不一的嗜碱性点彩颗粒，系核糖核酸的变性凝聚，也见于红细胞中。正常人嗜碱性点彩红细胞约占红细胞的0.01%，除经常提及的铅中毒增多外，临床工作中较为多见的是一部分慢性肾功能不全和MDS等疾病，有时出现的点彩数量众多。

（7）空泡变性幼红细胞：

多见于原始红细胞和早幼红细胞，空泡出现于胞质和胞核，可见于药物和化合物中毒。

（8）异常红细胞：

①大或巨红细胞： ＞ 9μm者称为大红细胞， ＞ 12μm称为巨红细胞，大或巨红细胞浓染者称为高色素性大红细胞或巨红细胞。②低色素红细胞（hypochromic erythrocyte）：为红细胞淡染或中央苍白区扩大者，且多有胞体变小，直径可小至5μm。见于IDA、SA、珠蛋白生成障碍性贫血等。③泪滴形红细胞（teardrop cell，dacryocyte）：红细胞一端圆大，另一端尖小状，犹如泪滴（图4-62a），见于骨髓纤维化和MDS等病。④盔甲红细胞（helmet red cell）：为红细胞在通过微血管时受到牵拉而碎裂成带锐角的盔甲形状（图4-62b），见于微血管溶血性贫血（MHA）。⑤球性红细胞（spherocyte）：为高色素性小红细胞，直径常小于6μm，红细胞厚度增加，中央浅染区消失而浓染（图4-62c）。临床上，少量出现球形红细胞最常见于AIHA；多量出现见于遗传性球性红细胞增多症，但不常见。⑥靶形红细胞（target cell）：为红细胞中央染色均匀，外侧浅染，近红细胞边缘区染色又深，宛如射击的靶或牛眼。常见于IDA，少见而大量出现见于珠蛋白生成障碍性贫血。⑦棘形红细胞（acanthocyte）：又称刺形红细胞，为细胞表面呈刺、棘形突起，形态不规则，有2～10个长度和直径不同的半球形尖刺，见于酒精性肝病、脾切除后，典型而多量出现见于β脂蛋白缺乏症。⑧锯齿状红细胞（echinocyte）：又称棘形红细胞Ⅰ～Ⅲ型，为整个红细胞上布满短的分布均匀的刺，常见于尿毒症，也见于肝脏疾病、低钾血症等疾病。⑨嗜碱性红细胞：为蓝染的比正常红细胞大的年轻红细胞，其多少对判断红细胞造血有参考意义，经煌焦油蓝染色后成为网织红细胞。⑩红细胞异形性：为红细胞明显大小不一伴有明显的形态变化，多见于IDA、MF、MHA及其他较重的HA等。

（9）红系病态造血细胞；

病态造血细胞被用于MDS等髓系肿瘤的造血异常（dysplasia），为细胞增生和形态异常（发育不良）时一类异常细胞。红系病态造血细胞与叶酸、维生素B₁₂铁缺乏无明显关系，包括前述的类巨变、多核和核碎裂幼红细胞，以及Howell-Jolly小体、点彩、空泡、铁粒增多和其他畸形的各种幼红细胞，也包括大红细胞和铁粒红细胞等。

2.粒系细胞

（1）白血病性原始（粒）细胞：

髓系肿瘤时可见四种原始细胞：①正常；②胞核异常（如畸性、凹陷、双核、大核仁）；③胞质异常（如Auer小体、多形性突起等）；④大小异常（如大原始细胞和小原始细胞）。FAB分型将含有颗粒的髓系肿瘤原始细胞称为Ⅱ型原始细胞，无颗粒者称为Ⅰ型原始细胞（图4-63）。

WHO描述的原始细胞包括原始粒细胞、原始单核细胞和原始巨核细胞。急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukaemia，APL）的原始细胞是异常早幼粒幼细胞。有核红细胞不包括在原始细胞中，但在纯红血病病例中，有核红细胞则与原始细胞诊断意义等同。小的病态巨核细胞和微小巨核细胞不计入原始细胞。幼单核细胞在急性原始单核细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性粒单细胞白血病中的诊断意义与原始单核细胞等同。欧洲白血病网络（ELN）共识将原始细胞分为有颗粒和无颗粒，前者比Ⅱ型原始细胞颗粒为多；认为原始细胞是不能归入特定系统者，是利于评价细胞之间的相互关系而不仅仅是将其分离。

AML原始（粒）细胞为明显大小不一，比成熟淋巴细胞稍大到大如单核细胞。大原始细胞有丰富的灰蓝色胞质；细胞核圆形、卵圆形，染色质细颗粒状，常见几个核仁；胞质中少许嗜苯胺蓝颗粒和Auer小体是髓系白血病原始细胞形态学的特征性所见（图4-64）。

AML-M3异常早幼粒细胞也称为颗粒过多早幼粒细胞。该细胞为胞质中含有或粗或粗细的密集颗粒（图4-65）。粗颗粒被染成紫红色，细胞颗粒为细小颗粒或浅（紫）红色均匀一片。有时因颗粒密集酷似胞核，有时由于颗粒排列有序而形成“内”“外”胞质，“内”胞质为颗粒区，外胞质常无颗粒呈瘤状或花瓣状突起的蓝染胞质区。胞质中可见数量不等的柴棒状Auer小体。胞核多偏位，单核样或呈分叶状。另有一种胞膜不完整状和多颗粒网状样细胞，胞核幼稚呈网状，常可检出更多的柴棒状Auer小体。

（2）胞核/胞质发育不同步早、中幼粒细胞：

为胞核幼稚，可见核仁，胞质特异性颗粒常较明显，而表现“核幼胞质老”现象。这些细胞多见于亚急性粒细胞白血病、AML-M2和MDS。见于脾功能亢进等良性疾病者，可见胞质较明显的非特异性颗粒。

（3）胞体巨大和颗粒增多早、中幼粒细胞：

胞体常较大，胞质非特异性颗粒增多，特异的中性颗粒则较少，主要见于脾功能亢进、粒细胞缺乏症、亚急性粒细胞白血病、感染性疾病、MA和给予粒（单）细胞集落刺激因子（G-CSF或GM-CSF）后（图4-66），也见于一部分CML。受继发性因素刺激时，早、中幼粒细胞还可出现细胞核和细胞质的形状变异（功能活跃状态，图4-67）；给予粒（单）细胞集落刺激因子者，还可见粒细胞空泡和核分叶过少（图4-68），偶尔在外周血中出现幼粒细胞。早、中幼粒细胞胞体大、规则、颗粒较多、胞质浊感大多是反应性或刺激性粒细胞的形态学特征之一。

（4）颗粒缺乏粒细胞：

见于不同阶段粒细胞，多见于成熟阶段，为胞质内颗粒稀少或缺如，胞质染色固有的杏黄（红）色减退，胞质有时呈中空状、清淡感。见于MDS、AML等。

（5）双核幼粒细胞：

见于不同阶段，形态特点为双核，多为大小、形状对称，呈八字形或镜形，一部分胞核大小不一和异形（图4-69）。见于反应性粒细胞增多症、粒细胞相对增多的MDS和AML。对称性双核多见于良性血液病，大小不一双核则以恶性血液病居多，且胞质非特异性颗粒常少。

（6）多核幼粒细胞：

为胞核出现三个或更多者，早、中幼粒细胞多核比晚幼粒细胞多见。通常细胞较大，胞核可呈异形性，非特异性颗粒常多，并伴有变性空泡。这一异常幼粒细胞对诊断某些感染，尤其是特殊感染或重症感染有帮助（图4-70）。白血病和MDS也可见多核幼粒细胞，但胞质非特异性颗粒往往较少。

（7）胞质红染幼粒细胞：

多见于中、晚幼粒细胞，为胞质着色过度红染者（图4-71），非特异性颗粒几乎消失，胞质中几乎都呈均匀一片的浓杏红色，细胞边缘可见少量无颗粒的蓝色“外”胞质。主要见于MDS、亚急性粒细胞白血病、AML和CML，但须与M3细颗粒早幼粒细胞相鉴别。

（8）巨变粒细胞：

见于不同阶段，但晚幼和杆状核粒细胞巨变形态尤其醒目，胞核常出现肥大伴畸形的核异质形状（如扭、折、叠、转、鼓）。巨变幼粒细胞众多出现见于MA（图4-72），少量出现也见于粒细胞生成增多的感染性疾病，不典型出现时或偶见典型者也常见于粒细胞（相对）增多的MDS、AML等。

（9）多分叶核和巨多分叶核粒细胞：

中性分叶核粒细胞的核分叶多至5叶时称为多分叶，同时出现细胞巨大者称之巨多分叶核粒细胞。欧洲白血病网络共识认为核分叶多至6叶时称为分叶过多，确认分叶过多应有5叶核细胞的比例增高。多分叶核粒细胞多见于MA，也见于其他许多疾病，如感染、MDS、AA、PMF。巨多分叶核粒细胞多见于MA，其他如感染和恶性造血系统疾病中偶尔可见，个别感染患者骨髓象中可较多地出现，且伴有其他细胞异质性或多形性改变。

（10）毒性变粒细胞：

主要见于中性分叶核粒细胞和杆状核粒细胞，为胞质出现中毒性颗粒和空泡，以及出现胞质的嗜酸性变和细胞膜的退化变，细胞常肿大，也可固缩变小。严重时还可见Döhle小体。Döhle小体为中性粒细胞胞质内出现淡蓝色囊状包涵体（蓝色斑状小体），1个或多个，多位于胞质周围。

（11）Pelger-Huet异常粒细胞：

为中性粒细胞少分叶或不分叶，俗称少分叶粒细胞和中性粒细胞分叶不能。常为两叶、肿胀如眼镜状，单个核者呈花生形或棒状、哑铃形和夹鼻眼镜状。见于显性遗传的Pelger-Huet病，但临床上常见于MDS、AML。

（12）环形杆状粒细胞（ring-shaped nucleigranulocyte）：

胞体比同期中性杆状核粒细胞大，胞核凹陷呈环状或锁状，中间为清晰的含颗粒的胞质。锁状为胞核一边变小出现成熟性收缩，形成胞核三面核径大致等宽而一面胞核显著收缩后留下一条常向外鼓起的相连核膜（图4-73）。最常见于MA，其次为MDS、AML、CML、重症酒精中毒、骨髓纤维化等。

（13）核染质松散菊花样中性粒细胞：

又称粒细胞核染色质异常，为中性粒细胞之胞核的染色质呈现松散不紧密的粗粒状、小块状，染色质均匀浅紫红色。典型者染色质酷似菊花样，但又非早期有丝分裂异常和核碎裂，菊花瓣与瓣之间间隙空白分明。这一染色质异常见于其他各阶段的粒细胞，见于MDS、AML和CML。

（14）其他：

Chediak-Higashi畸形，见于白细胞异常色素减退综合征（Chediak-Higashi syndrome），为细胞膜结构缺陷的异常导致粒细胞变形和运动功能异常和形态异常。形态学上表现为中性粒细胞至早幼粒细胞胞质内出现嗜天青颗粒伴假性空泡，有时颗粒连缀在一起或为融合一体呈现淡灰色块状物，类似吞噬物，MPO阳性。患者多为小儿，中性粒细胞减少，反复感染，畏光，暴露部位皮肤灰色或色素过度沉着，肝脾淋巴结肿大；May-Hegglin 畸形，为类似于Döhle 小体形态的粒细胞异常浅蓝斑形成（认为RNA凝聚所致），也见于单核细胞和淋巴细胞，临床上有白细胞减少和血小板减少，可见颗粒稀少的巨大血小板；Alder-Reilly 畸形或异常，为黏多糖性白细胞异常，是由于患者白细胞内溶酶体不能分解黏多糖，使黏多糖沉聚于白细胞内形成许多粗糙粗大的类似非特异性的颗粒，也类似包涵体，亦像嗜酸和嗜碱性异常颗粒。这一异常颗粒除了成熟中性粒细胞外，也见于嗜酸性和嗜碱性粒细胞以及淋巴细胞和单核细胞，患者常有骨和关节畸形。

（15）粒系病态造血细胞：

为髓系肿瘤时描述的形态学术语，粒系病态造血细胞包括前述的核质发育不同步幼粒细胞、颗粒缺乏中性粒细胞、Pelger-Huet异常粒细胞、双核粒细胞、环形杆状粒细胞、多分叶核粒细胞、核染质松散菊花样中性粒细胞、红染幼粒细胞、不典型巨变粒细胞，以及不易归类的其他病态粒细胞（图4-74）。

3.巨核系细胞

（1）空泡变性巨核细胞：

为巨核细胞胞质边缘出现空泡（图4-75），见于 ITP、MDS 和感染等。

（2）白血病性原始巨核细胞：

胞体直径为7～40μm，大小十分显著，多为小淋巴细胞的2～3倍，常为多形态与大小不一并存。胞核规则圆形，多偏位，染色质紫红色粗颗粒状。胞质常较丰富、嗜碱性无颗粒，呈空泡状、花瓣状、棉球样、龟甲状、分离状，并有云雾状、层状感和脱落状。也可似原始红细胞（胞质丰富，嗜碱性强，有刺样突起而不见原始红细胞的瘤状突出）、原始粒细胞样和原始单核细胞样。原始巨核细胞常需借助CD41和CD61等染色进行鉴定。

（3）病态巨核细胞：

包括微小（淋巴样）巨核细胞（胞核圆形或椭圆形，一般无核仁；胞质少、浅红色或灰蓝色，常含有少量紫红色颗粒或血小板，可见不规则分离状或脱落感）、小圆核巨核细胞（大小在20～40μm之间，胞核小，1～2个，圆形或椭圆形；胞质多少不一，含细小紫红色颗粒或血小板）、多小圆核巨核细胞（也称圆形核巨核细胞，大小在40～100μm之间，具有核小、多个、圆形或类圆形、分散、核间无丝相连之特点）、大单核巨核细胞（大小在20～40μm之间，胞核大而单个，偏位，有时呈逸核状；胞质丰富，含有颗粒，多无血小板生成）、大小和形状异常血小板等。前三种形态见图4-76。

（4）逸核状和分离状巨核细胞：

较典型的逸核状巨核细胞为小圆核逸核，见于髓系肿瘤，形态学特征与前述的多小核巨核细胞相同，逸状之核由高度重叠的胞核解聚、分离（或持续不断的异常分裂）演变而来，也许随细胞成熟颗粒增多而分散的胞核被挤向一边，直至被挤出细胞；大而不规则的逸核状巨核细胞，见于许多疾病（如感染、MA），也见于正常骨髓象分离状巨核细胞为细胞核连同细胞质一起呈分离状（图4-77），似乎淋巴样小巨核细胞可由此形成。

（5）异常血小板：

包括胞体大小变化（巨大型和衰老小型血小板）、染色变化（如蓝染的年轻血小板）、聚集异常（如见于血小板无力症的单个散在血小板）、颗粒多少及密度异常、形状改变（如长轴状、三角形、花生样等异形）。

4.单核细胞和巨噬细胞

（1）白血病性原始、幼单核细胞：

细胞显著大小不一，可大至40～50μm，小至12μm，但多有明显的胞体和/或核的异形性、胞质内可见尘样颗粒，有时可见吞噬的造血细胞。一部分原始单核细胞缺乏不规则性，与原始粒细胞鉴别需要细胞化学或免疫化学检查。

WHO描述的髓系肿瘤幼单核细胞形态：有丰富的浅灰或轻度嗜碱性胞质，少许分散的细小淡紫色颗粒，细疏核染色质，多形而明显的核仁，清晰的扭折胞核。

（2）刺激性异形和转化中单核细胞：

常见有胞质增多、嗜碱性明显增强和突起者为细胞受刺激的活化形态，胞体增大、胞质空泡，可含有吞噬物意味单核细胞向巨噬细胞转化（图4-78）。这些细胞多见于感染，也可见于应激反应显著时，其中的一部分细胞可能为树突细胞。

（3）伤寒细胞：

伤寒细胞为浙江大学医学院附属第二医院陈朝仕教授于1981年发现的。伤寒细胞，为胞核呈类圆形、豆形或肾形，明显偏位，染色质较单核细胞疏松，胞质丰富，呈裙边样或泡状吹起，常有许多空泡环胞膜存在，靠近胞核的中央部分胞质常显厚实的内容物（图4-79），如含有细小紫红色颗粒（内突外挤状）和吞噬的少量血小板及红细胞。类似形态的细胞也可见于其他病原微生物感染，在辨认细胞形态中需要结合其他信息。

（4）吞噬异常巨噬细胞：

胞体大小明显不一（多为15～50μm），常呈不规则圆形，胞膜可呈裙边状，胞质丰富，染色反应不一，可同时或单独吞噬多量红细胞、血小板、粒细胞、有核红细胞、淋巴细胞和单核细胞等造血细胞（图4-80）。见于细菌和病毒感染所致的噬血细胞综合征和疾病（淋巴瘤和癌症）伴随的噬血细胞综合征。

（5）戈谢细胞（Gaucher cell）：

胞体大小为 20～80μm，外观圆形或不规则圆形；胞核较小，偏位于一旁，偶见核仁；胞质丰富，多为浅红色，有条索状或葱皮样结构为其形态特征（图4-81）。见于Gaucher病，不典型形态也见于CML等疾病。

（6）Niemann-Pcik细胞：

胞体大小为 20～80μm；胞核较小，偏位，染色质呈网状；胞质极丰富，淡蓝色，充满大小不一的有透明感或泡沫感或蜂窝状磷脂颗粒（图4-82）。见于Niemann-Pcik病，不典型形态也见于CML等疾病。

（7）海蓝组织细胞：

胞体大小为20～50μm；胞核小，偏位，染色质粗网状，可见核仁；胞质丰富，嗜碱性，含有多少不一般的海蓝、蓝黑色或蓝紫色颗粒，呈石榴籽或桑椹样排列，可有泡沫感（图4-83）。见于特发性和继发性海蓝组织细胞增多症。

5.淋系细胞

（1）白血病性原始淋巴细胞：

ALL时原始淋巴细胞可见以下几种。①小原始淋巴细胞：直径 ＜ 12μm，染色质均匀细致，常无核仁，核质比例高。②大原始淋巴细胞，胞体 ＞ 12μm，染色质均匀但粗细不一，核形可呈不规则状，部分凹陷、折叠和切迹，核仁明显，1个以上；胞质常丰富，嗜碱性，可见空泡，多者似蜂窝状（多见于Burkitt细胞白血病）；核型明显不规则伴少量嗜碱性胞质者多见于T原始淋巴细胞ALL（图4-84）。③含颗粒原始淋巴细胞：多见于大原始淋巴细胞，颗粒较少（5～10颗居多），较清晰，有集积倾向，分布于细胞一侧。④手镜型原始淋巴细胞：为胞质位于一侧，呈阿米巴样、蝌蚪状或手镜状，此细胞对化疗有抵抗性。

（2）原、幼淋巴瘤细胞：

侵犯骨髓和血液的淋巴瘤细胞形态变异很大，除部分同ALL形态外，较多形态特征为胞体大小不一，可出现巨大胞体，胞核异形（如核长芽和突起），胞质较丰富，周边胞质嗜碱性强，一般无颗粒（图4-85）。T细胞淋巴瘤的原幼细胞可比B细胞淋巴瘤变化更大，如过去所指的恶性组织细胞（如幼组织细胞、多核巨组织细胞、单核样组织细胞），大多数为异常的T淋巴瘤细胞，一部分为弥散性大B细胞淋巴瘤等类型。

（3）肿瘤性成熟T细胞：

成熟型T淋巴瘤/白血病细胞，共性特点常为高核质比例、不规则核形、轻至中度的嗜碱性胞质和无颗粒，临床上多为中老年患者，常有明显浸润性（肝脾和淋巴结肿大、骨损害等）。如成人T细胞白血病为中等至大的肿瘤细胞，常有显著的胞核多形性（可见盘、绕、曲或脑回形胞核的巨大细胞），核染色质明显粗糙块状，有时可见明显核仁，胞质嗜碱性。外周血中肿瘤细胞常为多核叶，故又称为花细胞。Sezary 综合征血液和骨髓中肿瘤细胞为显著旋绕的胞核为特征（图4-86），可分为小细胞为主和大细胞为主（典型Sezary细胞）或大小细胞混合的形态类型。花细胞和Sezary细胞为细胞核的显著异形性，可能是病毒长时间对T细胞的刺激所造成。

（4）肿瘤性成熟B细胞：

形态学多与T细胞相反，胞体核质比例低，胞体较大或小，核形规则而多偏位，胞质较丰富、常偏位和/或突起（如毛发样、绒毛状）。临床上 B细胞肿瘤多有孤立性脾肿大。

多毛细胞已被特指为多毛细胞白血病（hairy cell leukemia，HCL）的肿瘤细胞，细胞有成熟特征，胞质丰富或较丰富，周围有细长绒毛；有短绒毛的脾性淋巴瘤细胞浸润血液和骨髓时的形态学特点为胞核偏位，胞质位于一侧并有短小的绒毛（图4-87）。

浆细胞样淋巴细胞形态学特征为胞质偏于一侧，可似鞋形、船形（图4-88）。除了可见于淋巴浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic，LPL）和/或Waldenstrom巨球蛋白血症外，也见于继发性体液免疫异常反应时。

（5）不典型淋巴细胞：

又译称异型淋巴细胞（atypical lymphocyte），形态的基本特征是胞体增大和胞质的嗜碱性改变（图4-89）。此外，胞核增大和染色质稀疏（不同于一般幼稚细胞染色质）。按细胞形状可分为浆细胞型、幼稚细胞型和单核细胞型，有助于形态学上的认识，但一般不具有临床意义上的差异。出现少量不典型淋巴细胞，除了病毒感染外，也多见于病情较重的许多疾病，系机体免疫应激。

（6）变异淋巴细胞：

与细胞因子刺激有关，故也可称活化细胞，但其形态变异大，主要特点为胞质嗜碱性，形变显著，可见蝌蚪状、花生形、鱼尾样等多种形状，一部分胞质中含少许嗜天青颗粒；胞质突起和分离（或脱落）常见。出现这些细胞的具体疾病不十分清楚，但多见于感染（成熟为主）和淋巴瘤（幼稚为主），也见于疾病伴随现象——分泌细胞过多相关的细胞因子所致。

（7）反应性浆细胞和骨髓瘤细胞：

反应性浆细胞常见一般性形态异常，如双核、三核、成熟胞核异常、胞质异常以及无明显异常的幼稚型浆细胞（图4-90）。PCM浆细胞为多形性形态，有原始和成熟，有胞体巨大和小型，有胞核规则和不规则状（图4-91）。通常，分为原始幼稚型（细胞幼稚，有核仁，常伴有异形性）、成熟型（为成熟型浆细胞，甚至为小浆细胞）、网状细胞型（胞核呈圆形、染色质颗粒状不紧密或呈网状细胞样核染色质、核仁明显，胞质淡染、边界不清）、火焰状浆细胞（胞质染成红色）。偶尔可见胞质无色或紫红色的条状体结晶体和Russell小体（图4-92、图4-93）。Mott细胞包含体、Dutcher小体（陷入细胞核内者）和Russell小体都是相同的胞质包含体。幼稚性和异形性（多核、多核叶和多形性）在反应性浆细胞增多症中罕见，是肿瘤性浆细胞增多的可靠证据。

骨髓印片的染色与骨髓涂片一样，细胞形态也基本一致，详见骨髓涂片细胞形态学。

（卢兴国）