2.1　重用附子治疗肺癌术后化疗呕吐不止1

［现病史］郝某，女，52岁。2008年1月8日初诊。因恶心、呕吐25天就诊。患者于2007年11月8日肺癌术后化疗，起初饮食欠佳，12月13日起出现恶心，呕吐，胃中灼热、疼痛、反酸，用奥美拉唑静脉滴注，大便偏干，服醒脾益胃、消食导滞类中药效不佳，频繁呕吐，不能进食。刻下症见：面色苍白，精神倦怠，四肢无力，恶心呕吐，饮食难入，以输液维持，伴烧心、反酸，胃中痞满如有物堵，少寐噩梦多，大便10日未行，舌红、苔黄少，脉沉细数。行胃镜检查：反流性浅表性胃炎。

［西医诊断］肺癌术后化疗后，反流性浅表性胃炎。

［中医诊断］呕吐。

［辨证］脾胃阳虚，胃失和降。

［治法］温中健脾，和胃降逆。

［处方］大黄附子汤合半夏泻心汤加减。

淡附片30g（先煎4h），黄连30g，法半夏30g，干姜15g，红参15g（另煎兑入），厚朴15g，生大黄15g，旋覆花15g（包煎），紫苏叶9g，紫苏梗9g。

二诊：服上方2剂。胃痞满、呕吐减轻，仍呃逆、恶心，心烦，寐差，舌干，脉细。证属阴液亏虚，胃气上逆。

守方加生地30g，玄参30g，黄芩45g，代赭石15g（单味煎）。

三诊：服上方3剂。症状大减，痞满、腹胀基本消失，呕吐减轻，已能进食，仍呃逆、反酸、烧心，时恶心，上腹胀，胃中如有水逆冲顶咽喉。证属脾阳虚衰，水湿上泛。

前方去生地黄、玄参，加苦参15g，牵牛子9g，淡附片改用60g，干姜改用30g。煎煮时加2汤匙蜂蜜与熟附子同煎。

四诊：服上方3剂。大便通，反酸减轻，偶见呕吐，已能进食少量馒头，舌淡红，脉虚数。

守前方去法半夏、旋覆花，加黄芪30g，紫苏叶、紫苏梗各减至6g。患者服7剂后呕吐止，进食可，坚持每周一次门诊调理。

［按语］本例乃本虚标实，寒热错杂。患者初诊辨证为脾胃阳虚，胃失和降，方用附子理中汤、半夏泻心汤合苏叶黄连汤加减。二诊痞满、呕吐减轻，加黄芩清热和胃降逆；代赭石降逆除噫止呕；生地黄、玄参、大黄滋阴增液，助水行舟。三诊能进食但仍腹胀，胃中如有水逆咽喉，舌红、苔白，故增大熟附子、干姜用量，助温阳健脾之力；大便未行，加牵牛子泻下除积。四诊患者病去大半，大便通畅，而虚象突显，故加黄芪以扶正。药证相合，药量大而效宏，淡附片用60g，先煎8小时，并用少量蜂蜜同煎以解毒；擅长用反药取其相反相成，如半夏与附子合用，获较好止呕效果。