2.2　重用附子治疗糖尿病性胃轻瘫

【病案一】

［现病史］高某，女，38岁。2008年4月28日初诊。因反复恶心呕吐5年，1型糖尿病史12年就诊。患者12年前无明显诱因出现消瘦、多饮、多尿，在当地医院检查发现血糖升高，诊断为“1型糖尿病”。2002年开始出现恶心呕吐并诱发多次酮症酸中毒，严重时出现昏迷，当地医院胃镜检查后考虑为“胃轻瘫”，予胰岛素泵治疗，血糖控制尚可，恶心呕吐、腹痛腹泻症状未除。就诊时症见：恶心呕吐，晨起尤甚，腹痛腹泻，约一周发生一次，反酸，嗳气味臭，无烧心，纳眠差。舌淡，苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩。

［西医诊断］糖尿病性胃轻瘫。

［中医诊断］消渴，呕吐，泄泻。

［辨证］中焦虚寒，胃虚气逆。

［治法］温中降逆止呕。

［处方］附子理中汤合小半夏汤、苏叶黄连汤加减。

淡附片30g（先煎4h），干姜30g，云苓60g，苏叶梗各9g，黄连15g（单包），白芍30g，炙甘草15g，红参15g（单煎兑入），清半夏15g。

二诊（2008年5月5日）：服上药7剂。腹泻减轻，腹泻由每日10余次减至2～3次，晨起呕吐程度及次数减轻，进食后呕吐次数明显减少，仍反酸、胃脘烧灼痛，呕吐后减轻。纳眠好转。舌淡红，苔白，舌底瘀滞，脉细弦紧数。

调整处方为：附子30g（先煎4h），干姜30g，藿香梗9g，煅瓦楞子30g（先煎），黄芪45g，桂枝30g，白芍60g，炙甘草15g。

三诊（2008年5月20日）：服上药14剂。腹泻基本缓解，现每日1～2次，多成形，呕吐减轻明显，已1周未发生呕吐。反酸及胃脘烧灼痛消失，纳眠可。上方可继服。

以上方加减服用3个月，患者复诊时诉3个月内未发生呕吐，已无不适症状。故可停服中药，以胰岛素治疗为主。

［按语］此患者为1型糖尿病胃轻瘫，综合舌、脉、症，处在郁、热、虚、损四大阶段中损的阶段。患者38岁，12年前发病，发病初始有1型糖尿病“三多一少”的症状及早发的酮症昏迷，可见其已出现虚火内焚的中医病机。时隔12年，患者现见恶心呕吐，嗳气臭秽，反酸，眠差症状，可见胃中虚火仍盛，有热象。规律性腹痛腹泻，一周一次，且舌淡苔白，舌底瘀滞，脉细弦涩，显示出脏腑虚寒之象。其反酸而无烧心，乃真阳不足之故。患者脾肾虚衰，胃阳衰败，故以大剂量淡附片回阳益肾。尽管30g用量超出常规剂量，但若长时间煎煮，同时配伍干姜、炙甘草则可制其毒性而留温阳之性。另外，治疗中阳衰败型胃轻瘫，反药的应用是一特点。尽管“十八反”中明载半夏反乌头，但是半夏与附片合用温阳降逆止呕之功尤著。通过多年临床实践，细心观察，并认真随访，未发现二药同用引起的毒副作用。

【病案二】

［现病史］魏某，女，53岁。2007年9月15日初诊。主诉：消瘦20年，伴严重恶心呕吐2年。患者1999年因消瘦乏力，查FBG 19mmol/L，诊断为2型糖尿病。病初服药，后因血糖控制不佳开始注射胰岛素。近2年频繁出现严重恶心呕吐，发作时不能进食任何食物，亦不能饮水，仅靠静脉高营养维持。体重由63kg下降至41kg，伴大便秘结，最长时数周一行，非泻药不下。曾求诊于多家权威医院，用多种胃肠动力药，均未获效。刻下症见：大骨枯槁，大肉陷下，弯腰弓背，面色暗淡无光，颧高颊削，频繁恶心呕吐，呕吐咖啡色胃液。平素便秘，数日不解，甚则非开塞露不能，畏寒肢冷。胃脘痞满不适，振水声常持续整晚。由家人背入诊室，患者表情痛苦，无力言语，只能由家人代诉。

［西医诊断］糖尿病合并重度胃轻瘫。

［中医诊断］消渴，呕吐，便秘。

［辨证］脾肾阳衰，升降失司。

［治法］温阳健脾，降逆止呕。

［处方］附子理中汤、半夏泻心汤合旋覆代赭汤。

淡附片30g（先煎4h），干姜15g，云苓120g，炒白术30g，红参15g，代赭石15g，旋覆花15g（包煎），黄连30g，清半夏30g，炙甘草15g，生大黄15g（单包），肉苁蓉30g。

二诊：患者服药2剂后，呕吐逐渐减轻，可以少量进食，有大便且通畅。1个月后复诊，其间仅有一次轻微呕吐，为注射胰岛素引起的低血糖反应，停胰岛素后未再呕吐。FBG 6mmol/L左右。原方加减继服。

三诊：患者未再呕吐，无恶心，血糖正常，体重增至48kg，精神饱满，面色红润，活动自如，前后判若两人。服药期间检查肝肾功能，各项指标均未见异常。

后患者多次复诊，病情均较前有明显改善，最后一诊，患者体重已增至55kg，无明显不适症状，故可停用中药，改以胰岛素控制血糖为主。

［按语］该患者消渴日久，病情较重，脾胃运化功能损伤殆尽，脾不升清，胃不降浊，以致两年来反复呕吐，进食困难，身体日渐羸瘦，后天水谷精微来源匮乏，先天之精不得充养，遂至脾肾亏虚，一派阳气衰败之象。故以旋覆代赭汤、附子理中汤、半夏泻心汤三方合用，共奏温肾健脾、降逆止呕之功。

“伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”附子理中汤出自《太平惠民和剂局方》，三方合一，旋覆花、代赭石共为君药，重镇降逆止呕；淡附片、干姜合为臣药，温脾、胃、肾三者之阳；佐以云茯苓、白术、黄连、生大黄、肉苁蓉，健脾和胃、温润通便；由于患者畏寒肢冷，恶心呕吐，故半夏、附子同用，清半夏降逆止呕，淡附片温阳散寒，用至30g，先煎4小时，减毒存用，反药组方，各行其道，反畏相激，拮抗结合，相得益彰，达到峻下猛力的作用，故服药2剂后，呕吐即止。全方补中有泄，降中有升，寒温并用。此外，在服法上，患者呕吐，长期无法正常进食，故嘱其早、中、晚少量频服，使药物逐步吸收。

【病案三】

［现病史］董某，女，26岁，2011年3月28日初诊。主诉：发现血糖升高8年，呕吐持续4个月。现病史：患者于2003年因口渴于当地医院就诊，FBG 16mmol/L，诊断为“糖尿病”，予注射胰岛素、口服盐酸二甲双胍治疗，血糖控制不佳。近4个月出现呕吐，反复发作不愈。初诊刻下症见：恶心呕吐反酸，全身乏力低热，四肢酸痛，后背疼痛伴汗出，纳少，眠差，小便可，大便溏，舌体胖，苔白腻，脉沉细略滑。

［西医诊断］糖尿病性胃轻瘫。

［中医诊断］消渴，呕吐，泄泻。

［辨证］痰阻气逆，水热互结。

［治法］降逆化痰，散水清热，和胃止泻。

［处方］旋覆代赭汤合生姜泻心汤加减。

附子60g（先煎8h），代赭石30g，旋覆花30g（包煎），藿香梗9g，紫苏梗9g，黄连3g，生姜30g。

二诊（2011年4月6日）：患者诉服上药7剂后恶心微减轻，但呕吐症状同前，其余无明显变化。

上方去附子，加半夏30g，茯苓60g，红参30g，吴茱萸15g，炙甘草15g，石斛30g，生姜加到45g。

三诊（2011年4月20日）：14剂后无呕吐，仍轻微恶心反酸，乏力减轻，四肢、背部疼痛减轻，纳少眠差，大便溏。

予方生姜30g，黄连3g，黄芩9g，红参15g，半夏15g，炙甘草15g，茯苓90g，伏龙肝120g，怀山药30g，诃子肉30g。

四诊：后患者复诊，自诉反酸、呕吐、泄泻已基本消失，饮食复常。

［按语］患者消渴日久，脾胃运化失司，升降不调，以致4个月来反复呕吐，痰湿内阻而水谷不化，故见大便溏泄。旋覆代赭汤、生姜泻心汤两方合用，共奏降逆化痰、散水清热、和胃止泻之功。《伤寒杂病论》“伤寒发汗、若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”旋覆花苦辛性温，下气化痰，降逆止呕，代赭石甘寒质重，降逆下气，两药相合共奏重镇降逆之功效；紫苏梗宣肺祛湿，黄连泻心胃之火以止呕，兼具降糖之功，一药多用，两药合之，辛开苦降，如提壶揭盖，肺胃通畅而呕吐自止；附子温阳散水；生姜温胃止呕，诸药配伍以化痰降逆，和胃止呕。二诊时，加半夏、茯苓与生姜配伍以小半夏汤之化痰祛湿止呕：加吴茱萸散寒开郁，下气止呕。三诊时，仍轻微恶心，大便溏，予生姜泻心汤加减。方中生姜与半夏相配，降逆化饮和胃；黄芩、黄连苦寒，清泻降糖；生姜、半夏与黄芩、黄连为伍，辛开苦降，开泄寒热结滞，除上腹胀满；怀山药、炙甘草、茯苓健脾益胃，以复中焦升降。水气化，升降复，故呕吐便溏等症悉除而病愈。