- 重剂起沉疴(第2版)
- 仝小林主编
- 3058字
- 2025-03-14 18:22:56
2.2 重用附子治疗糖尿病性胃轻瘫
【病案一】
[现病史]高某,女,38岁。2008年4月28日初诊。因反复恶心呕吐5年,1型糖尿病史12年就诊。患者12年前无明显诱因出现消瘦、多饮、多尿,在当地医院检查发现血糖升高,诊断为“1型糖尿病”。2002年开始出现恶心呕吐并诱发多次酮症酸中毒,严重时出现昏迷,当地医院胃镜检查后考虑为“胃轻瘫”,予胰岛素泵治疗,血糖控制尚可,恶心呕吐、腹痛腹泻症状未除。就诊时症见:恶心呕吐,晨起尤甚,腹痛腹泻,约一周发生一次,反酸,嗳气味臭,无烧心,纳眠差。舌淡,苔白,舌底瘀滞,脉细弦涩。
[西医诊断]糖尿病性胃轻瘫。
[中医诊断]消渴,呕吐,泄泻。
[辨证]中焦虚寒,胃虚气逆。
[治法]温中降逆止呕。
[处方]附子理中汤合小半夏汤、苏叶黄连汤加减。
淡附片30g(先煎4h),干姜30g,云苓60g,苏叶梗各9g,黄连15g(单包),白芍30g,炙甘草15g,红参15g(单煎兑入),清半夏15g。
二诊(2008年5月5日):服上药7剂。腹泻减轻,腹泻由每日10余次减至2~3次,晨起呕吐程度及次数减轻,进食后呕吐次数明显减少,仍反酸、胃脘烧灼痛,呕吐后减轻。纳眠好转。舌淡红,苔白,舌底瘀滞,脉细弦紧数。
调整处方为:附子30g(先煎4h),干姜30g,藿香梗9g,煅瓦楞子30g(先煎),黄芪45g,桂枝30g,白芍60g,炙甘草15g。
三诊(2008年5月20日):服上药14剂。腹泻基本缓解,现每日1~2次,多成形,呕吐减轻明显,已1周未发生呕吐。反酸及胃脘烧灼痛消失,纳眠可。上方可继服。
以上方加减服用3个月,患者复诊时诉3个月内未发生呕吐,已无不适症状。故可停服中药,以胰岛素治疗为主。
[按语]此患者为1型糖尿病胃轻瘫,综合舌、脉、症,处在郁、热、虚、损四大阶段中损的阶段。患者38岁,12年前发病,发病初始有1型糖尿病“三多一少”的症状及早发的酮症昏迷,可见其已出现虚火内焚的中医病机。时隔12年,患者现见恶心呕吐,嗳气臭秽,反酸,眠差症状,可见胃中虚火仍盛,有热象。规律性腹痛腹泻,一周一次,且舌淡苔白,舌底瘀滞,脉细弦涩,显示出脏腑虚寒之象。其反酸而无烧心,乃真阳不足之故。患者脾肾虚衰,胃阳衰败,故以大剂量淡附片回阳益肾。尽管30g用量超出常规剂量,但若长时间煎煮,同时配伍干姜、炙甘草则可制其毒性而留温阳之性。另外,治疗中阳衰败型胃轻瘫,反药的应用是一特点。尽管“十八反”中明载半夏反乌头,但是半夏与附片合用温阳降逆止呕之功尤著。通过多年临床实践,细心观察,并认真随访,未发现二药同用引起的毒副作用。
【病案二】
[现病史]魏某,女,53岁。2007年9月15日初诊。主诉:消瘦20年,伴严重恶心呕吐2年。患者1999年因消瘦乏力,查FBG 19mmol/L,诊断为2型糖尿病。病初服药,后因血糖控制不佳开始注射胰岛素。近2年频繁出现严重恶心呕吐,发作时不能进食任何食物,亦不能饮水,仅靠静脉高营养维持。体重由63kg下降至41kg,伴大便秘结,最长时数周一行,非泻药不下。曾求诊于多家权威医院,用多种胃肠动力药,均未获效。刻下症见:大骨枯槁,大肉陷下,弯腰弓背,面色暗淡无光,颧高颊削,频繁恶心呕吐,呕吐咖啡色胃液。平素便秘,数日不解,甚则非开塞露不能,畏寒肢冷。胃脘痞满不适,振水声常持续整晚。由家人背入诊室,患者表情痛苦,无力言语,只能由家人代诉。
[西医诊断]糖尿病合并重度胃轻瘫。
[中医诊断]消渴,呕吐,便秘。
[辨证]脾肾阳衰,升降失司。
[治法]温阳健脾,降逆止呕。
[处方]附子理中汤、半夏泻心汤合旋覆代赭汤。
淡附片30g(先煎4h),干姜15g,云苓120g,炒白术30g,红参15g,代赭石15g,旋覆花15g(包煎),黄连30g,清半夏30g,炙甘草15g,生大黄15g(单包),肉苁蓉30g。
二诊:患者服药2剂后,呕吐逐渐减轻,可以少量进食,有大便且通畅。1个月后复诊,其间仅有一次轻微呕吐,为注射胰岛素引起的低血糖反应,停胰岛素后未再呕吐。FBG 6mmol/L左右。原方加减继服。
三诊:患者未再呕吐,无恶心,血糖正常,体重增至48kg,精神饱满,面色红润,活动自如,前后判若两人。服药期间检查肝肾功能,各项指标均未见异常。
后患者多次复诊,病情均较前有明显改善,最后一诊,患者体重已增至55kg,无明显不适症状,故可停用中药,改以胰岛素控制血糖为主。
[按语]该患者消渴日久,病情较重,脾胃运化功能损伤殆尽,脾不升清,胃不降浊,以致两年来反复呕吐,进食困难,身体日渐羸瘦,后天水谷精微来源匮乏,先天之精不得充养,遂至脾肾亏虚,一派阳气衰败之象。故以旋覆代赭汤、附子理中汤、半夏泻心汤三方合用,共奏温肾健脾、降逆止呕之功。
“伤寒发汗、若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”附子理中汤出自《太平惠民和剂局方》,三方合一,旋覆花、代赭石共为君药,重镇降逆止呕;淡附片、干姜合为臣药,温脾、胃、肾三者之阳;佐以云茯苓、白术、黄连、生大黄、肉苁蓉,健脾和胃、温润通便;由于患者畏寒肢冷,恶心呕吐,故半夏、附子同用,清半夏降逆止呕,淡附片温阳散寒,用至30g,先煎4小时,减毒存用,反药组方,各行其道,反畏相激,拮抗结合,相得益彰,达到峻下猛力的作用,故服药2剂后,呕吐即止。全方补中有泄,降中有升,寒温并用。此外,在服法上,患者呕吐,长期无法正常进食,故嘱其早、中、晚少量频服,使药物逐步吸收。
【病案三】
[现病史]董某,女,26岁,2011年3月28日初诊。主诉:发现血糖升高8年,呕吐持续4个月。现病史:患者于2003年因口渴于当地医院就诊,FBG 16mmol/L,诊断为“糖尿病”,予注射胰岛素、口服盐酸二甲双胍治疗,血糖控制不佳。近4个月出现呕吐,反复发作不愈。初诊刻下症见:恶心呕吐反酸,全身乏力低热,四肢酸痛,后背疼痛伴汗出,纳少,眠差,小便可,大便溏,舌体胖,苔白腻,脉沉细略滑。
[西医诊断]糖尿病性胃轻瘫。
[中医诊断]消渴,呕吐,泄泻。
[辨证]痰阻气逆,水热互结。
[治法]降逆化痰,散水清热,和胃止泻。
[处方]旋覆代赭汤合生姜泻心汤加减。
附子60g(先煎8h),代赭石30g,旋覆花30g(包煎),藿香梗9g,紫苏梗9g,黄连3g,生姜30g。
二诊(2011年4月6日):患者诉服上药7剂后恶心微减轻,但呕吐症状同前,其余无明显变化。
上方去附子,加半夏30g,茯苓60g,红参30g,吴茱萸15g,炙甘草15g,石斛30g,生姜加到45g。
三诊(2011年4月20日):14剂后无呕吐,仍轻微恶心反酸,乏力减轻,四肢、背部疼痛减轻,纳少眠差,大便溏。
予方生姜30g,黄连3g,黄芩9g,红参15g,半夏15g,炙甘草15g,茯苓90g,伏龙肝120g,怀山药30g,诃子肉30g。
四诊:后患者复诊,自诉反酸、呕吐、泄泻已基本消失,饮食复常。
[按语]患者消渴日久,脾胃运化失司,升降不调,以致4个月来反复呕吐,痰湿内阻而水谷不化,故见大便溏泄。旋覆代赭汤、生姜泻心汤两方合用,共奏降逆化痰、散水清热、和胃止泻之功。《伤寒杂病论》“伤寒发汗、若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。”旋覆花苦辛性温,下气化痰,降逆止呕,代赭石甘寒质重,降逆下气,两药相合共奏重镇降逆之功效;紫苏梗宣肺祛湿,黄连泻心胃之火以止呕,兼具降糖之功,一药多用,两药合之,辛开苦降,如提壶揭盖,肺胃通畅而呕吐自止;附子温阳散水;生姜温胃止呕,诸药配伍以化痰降逆,和胃止呕。二诊时,加半夏、茯苓与生姜配伍以小半夏汤之化痰祛湿止呕:加吴茱萸散寒开郁,下气止呕。三诊时,仍轻微恶心,大便溏,予生姜泻心汤加减。方中生姜与半夏相配,降逆化饮和胃;黄芩、黄连苦寒,清泻降糖;生姜、半夏与黄芩、黄连为伍,辛开苦降,开泄寒热结滞,除上腹胀满;怀山药、炙甘草、茯苓健脾益胃,以复中焦升降。水气化,升降复,故呕吐便溏等症悉除而病愈。