1.3　重用川乌治疗雷诺病1

［现病史］丁某，女，36岁，2010年1月20日初诊。身高163cm，体重50kg。主诉：雷诺现象4年。现病史：2006年因情志因素，出现面肿，手指末端出现雷诺现象，入当地医院检查，诊断为“未分化结缔组织病”，间断服用中西药物。2007年10月入院诊断为“结缔组织病相关性肺动脉高压（轻度）”，于2007年12月转至另一医院做心导管检查（结果未告知），给予吸入用伊洛前列素溶液治疗，出院后病情平稳。2009年4月在某医院查心导管示：毛细血管前肺动脉高压，右心功能代偿期。2009年8月19日超声心动图检查示：肺动脉高压（轻度），二、三尖瓣少量反流。2009年11月9日查MRI示：轻度脑栓塞，颈动脉供血不足。血常规、肝功能、红细胞沉降率、血生化检查均无明显异常。月经周期紊乱，每提前10余日，今年曾停经3个月，无痛经，经色正常，量可，有血块，已婚未育。刻下症见：手脚发冷，怕冷，怕风，雷诺现象，颜面、手面水肿，周身皮肤干燥，自觉心慌，心跳时快，左侧肢体肌肉有麻木感，纳眠可，大便偏稀，1日2～3行，无夜尿。舌淡，苔白，舌下络脉瘀闭，脉细弱。

［西医诊断］雷诺病。

［中医诊断］厥逆，凉燥。

［辨证］血虚寒厥。

［治法］温阳散寒，养血通脉。

［处方］大乌头煎合黄芪桂枝五物汤加减。

制川乌60g（先煎8h），黄芪60g，川桂枝45g，白芍45g，鸡血藤60g，羌活30g，炙甘草15g，生姜5片。水煎服，分早、中、晚、睡前4次分服。

二诊（2010年1月27日）：服上药7剂，仍手脚凉，雷诺现象未除；自觉心慌、心跳加快，怕冷加重，颜面、手面水肿，颈前及胸部出现小红斑，左侧头部疼痛，肢体麻木，3日前突发出现面麻至全身发麻，3小时后缓解。血压100/70mmHg，舌淡，底瘀，脉细弱。

方药：制川乌30g（先煎4h），黄芪45g，当归15g，桂枝30g，白芍30g，鸡血藤30g，炙甘草15g，生姜5片。

三诊（2010年2月8日）：服上药14剂，仍手脚凉，雷诺现象减轻30%，心慌、心跳加快，乏力，手脸水肿，怕冷甚，颈前及胸部小红斑未消失，左侧头痛及肢体麻木好转60%，左脸麻木，近2日出现腰痛，入夜尤甚，大便日2次，成形，纳眠可。血压95/75mmHg，苔白，舌底瘀，脉沉细弦数。

方药：二诊方制川乌加至120g（先煎8h）。

四诊（2010年3月10日）：服上方1月，手脚凉好转，雷诺现象减轻50%，心悸明显，左侧肢体麻木好转，头痛好转80%，皮肤发硬现象缓解，自觉双下肢发沉，腰痛时作，纳眠可，二便调。舌淡底瘀，脉沉弱，苔薄白。

方药：三诊方鸡血藤加至60g，黄芪加至60g。随访半年，在原方基础上加减，症状改善。

［按语］患者以出现雷诺现象、手足发冷等症状为主诉，在中医属于“寒厥”“手足厥冷”的范畴。雷诺现象是以皮肤苍白、青紫而后潮红为表现的病症；《伤寒论》曰：“厥者，手足逆冷者是也。”《素问·厥论》谓：“阳气衰于下，则为寒厥。”患者平素怕冷、怕风，月经延后，皆提示阳气不足，且有皮肤干燥、心悸、肌肉麻木等血虚失养的表现，阳气不足，推动气血无力，运行不畅，四肢为诸阳之末，得阳气而温，失阳气而寒，故无法温养远端四肢，辨为血虚寒厥，治以温阳散寒，养血通脉，以大乌头煎合黄芪桂枝五物汤为基础方。

方以制川乌为君，散寒止痛，辛热走窜，扶助少阴与太阴之阳气。川乌“温经力最雄，通阳第一药。畏我如虎狼，懂我成霸道。久煎毒力减，白蜜配姜草。汤成口不麻，病除安全保”。临床出现疼痛的症状，如属一派寒象，尤其病邪久羁，深入骨髓，为沉疴痼疾者，非川乌而不能治，正如《长沙药解》言：“乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷。”针对雷诺病的特点，以黄芪桂枝五物汤补气温阳、活血通络，黄芪补气养血，桂枝、白芍调和营卫，鸡血藤活血通利经脉，以羌活引诸药入上半身经络。二诊时，患者手足冰冷与指端颜色变化的症状没有改变，并颈前、胸前出现小红斑，全身发麻，恐药物不良反应，故在维持原辨证基础上将药物减量；三诊时，患者主症稍有减轻，且用药并未出现任何不良反应，安全性得以确保；不改变治疗靶向，只是加大川乌用量，已达120g，药专力宏，正所谓“有故无殒，亦无殒也”。针对顽疾、重疾，只要毒峻药使用得当，亦可成为治病利器。