6.3　经方大剂量的安全性

大剂量一方面诚然可以发挥最佳疗效，但另一方面其安全性也不容忽视。我们知道2，只要严格按照中医药理论，辨证论治使用中药，不仅不会中毒，还可以化毒为药，化害为利，化腐朽为神奇。喜欢猛药的人称之为“霸道药”“将军药”，对其极力推崇，把它作为斩关夺隘、克敌制胜的法宝，认为它治疗疾病、祛除病邪有如汤沃雪之能、桴鼓相应之效；畏之者称之为“虎狼药”。所以有人说，中药中毒非药之过，而是人之过，在于是否善于驾驭。当然，毒药毕竟是毒药，所谓“燥悍之将，善用之奏效甚捷，不善用之为害非轻”，人命关天，为了更好地保证大剂量用药的安全性，我们需要严格注意以下几个问题：

6.3.1　识证用方

清代医家徐灵胎指出：“虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也。”说明如果医家辨证不准、用药不当，可导致毒副作用的发生。我们知道，有病病受之，无病人受之，有是证用是药，所以用药定量的前提是：准确识证，随证施量。《温病条辨·凡例》云：“古人有方即有法，故取携自如，无投不利。后世之失，一失于……识证不真……学者知先识证，而后有治病之法……不可不详察也。”且该书强调：“是书着眼处，全在认证无差，用药先后缓急得宜，不求识证之真，而妄议药之可否，不可与言医也。”可见识证的重要性。

那么如何识证呢？面对临床上复杂的病情，不妨先抓主症。《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”此条文提示了辨主症对识证、临床施治的重要意义，“但见一证便是”的抓主症思想简化了临床辨证过程。什么是主症？主症就是疾病的主要脉症，是疾病基本病理变化的外在表现。如何抓主症？刘渡舟的经验3是：“以主诉为线索，有目的和选择地诊察，随时分析、检合。”提炼主症需要一定的临床经验，非常细腻，也有一定的技巧性。曾治一寒热往来病例，径投小柴胡汤，使古法服（去滓再煎），半剂退热。据说病人住院输液已经4天，可见经方的魅力，抓住主症的效力。曾治一咯血病人，常规止血方无效，忽闻“劳则剧”，顿思劳伤脾、脾不统血是也，舌脉支持，用归脾汤加减，两剂后咳停血止，数年失眠亦烟消云散，病人很是意外。有此疗效，得益前贤教导：辨方证贵在识机。曾治疗一神昏谵语者，追问大便数日未行，想到《素问·五脏别论》“魄门亦为五脏使”，试投大承气汤加味，药后排出恶浊，并酣然入睡，后糜粥自养而脱险。可见《黄帝内经》为我们辨方证立了“理”。曾治疗一甲状腺肿病人，诸症状不支持用柴芩剂，转变思路，思《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第十条文“马刀侠瘿者，皆为劳得之”，乃选小建中汤加减，十剂左右，诸症悉减。辨证思路：思其贫穷，食不果腹，长年累积，乃成此病，虚劳里急，当建其中，故能显效。三部经典为方证相应，直接提供模板。同时要善于将病人的主诉翻译成经典医学术语，有助于方证相应。曾有病人形容“起床头晕，卧床减轻，站立不稳，常要跌倒”，经翻译成“起则头眩，身动，振振欲擗地”，用真武汤，一剂知，二剂已；再如患者叙述“查肾积水，饮水则呕”，经翻译成“水入则吐，名曰水逆”，五苓散，三剂，症状消失，积水减少。

抓主症，不仅可以执简驭繁选择成方，还可以依主症灵活组方，君药针对主症，臣药辅助君药治疗主症或针对主要兼症，佐药则是针对病性之寒热虚实而设，为治证之药，使药引经或调和诸药。以麻杏石甘汤为例，“喘”是主症，故以善于平喘之麻黄为君，以宣降肺气之杏仁为臣，助麻黄平喘，以辛凉宣泄之石膏（对证）为佐，且其用量倍于麻黄，针对病性之实热，甘草为使，调和诸药。如此配伍组方，君臣佐使简单明了，便于临床应用。

依主症立方还可解决临床常见的无证可辨问题。现代医学诊疗手段的进步，使许多疾病的发现大大提前，故临床中常可见到患者无任何自觉不适症状，仅显示实验室某些检查指标的异常，医者往往苦于无方可用。其实此时实验室指标异常可以视为“主症”，依“主症”立方。即首先针对实验室检查的异常指标择用有效中药作为君药（这些药物或可称为指标药），再根据体质、舌苔、脉象等征象确定其寒热虚实属性，进而选择佐药。指标药的选择需要结合现代药理学研究成果，选择那些已经被药理学研究证实有确切改善实验室指标作用的中药，如五味子降酶，旋覆花降糖，牛膝降压，黄连降糖等。

我曾诊治一高尿酸血症患者，就诊时无任何不适症状，然形体略胖，舌脉表现热象，故以擅治高尿酸血症之威灵仙为君药，秦皮为臣，以黄连、清半夏、瓜蒌仁为佐药，配合使药组方，仅服药14剂，尿酸由初诊527μmol/L降至342μmol/L。中药自起源之时，其首要功用即是治疗症状，为医所用，如乌头止痛，常山截疟，黄连治痢等，其后的发展过程中才逐渐形成四气五味归经等理论。依主症组方及加减其实是回归了中医最初始最直接的本意，故而简明有效。

所以识证既准，抓住主症，当机立断；遣药组方，君臣既定，随证施量。

6.3.2　积累经验

观医家用药猛、准、狠，大多别有一番非同寻常的经历。他们或对中医药都有种特殊的感情，朝于斯，夕于斯，流离于斯，颠沛于斯，熟谙药性，善于驾驭，终于变虎狼之药为千里马，临床用药，有胆有识，出手不凡。

近代名医张锡纯对石膏应用可谓炉火纯青，别具一格。据《医学衷中参西录》记载，他首次重用石膏，是在自己才7岁的亲生儿子身上试验的：“夫以七岁孺子，约一昼夜间，共用生石膏六两，病愈后饮食有加，毫无寒中之弊，则石膏果大寒乎？抑微寒乎？此系愚初次重用石膏也。故第一次只用一两，且分三次服下，犹未确知石膏之性也。世之不敢重用石膏者，何妨若愚之试验加多以尽石膏之能力乎？”通过这样的经历，张氏从“未确知石膏之性”迅速提高到信手拈来、驾轻就熟地用石膏。其治西安县煤矿司账张子禹腿疼，“月余，共计用生石膏十七斤”，可见用石膏之重、之狠；治邻村李氏产后崩漏，“用白虎加人参汤，方中生石膏重用三两”，可见用石膏之广、之活。

燕赵名医刘沛然曾多次亲尝细辛生药药汁，据《细辛与临床》1记载，他“曾于1943年自服细辛五钱煎汁，未觉不适。随即给唐山聚兴药店徐经理调方……亦用五钱，很快痊愈。后广泛引申于临床，果然桴应。随之自饮量亦逐步增加，以身试药……为了探讨细辛用量，有一次竟喝下120g生药药汁，体验服后与饮前无何不适之感，各种检验亦无何变化。”通过体验观察并临床应用，最终突破细辛“半钱”的限制，重用细辛配伍治愈了多种疑、难、重、奇症。

在基层第一线的一些民间老中医用药往往也重拳出击，常常一两剂就药到病除。山东民间老中医刘文利老先生，临床经验丰富，其用大承气汤，起手大黄用至120g，厚朴40g，枳实40g，藿香40g（他认为代替芒硝，可使郁积排出），独特的经验来源于他们多年的临床、悉心的揣摩，还有他们没有多少后世框框的限制，如“细辛不过钱”等，他们言必称《内经》《伤寒》，这样才为放手用药做保证；但这绝不是鲁莽行事，这些民间老中医大多得从做药工、上山采药开始，长期接触逐渐熟悉药性方能熟练用药。

我对于大剂量应用的体会也是源于多年来的临床积累。早在20世纪，在流行性出血热高发地区江苏省东海县从事“七五”攻关课题研究期间，我们曾多次用中医药抢救急危重症患者。如一位32岁男性流行性出血热患者，高热至狂躁，发展至多脏器衰竭，西医抢救无效，生地黄，一日量多达800g，生石膏多达400g，起死回生。2003年“非典”肆虐，我带领团队在国内开展了纯中药治疗“非典”的尝试，在没有使用任何抗生素、激素及其他西药的情况下，重剂起沉疴，参与纯中药治疗的新发“非典”患者7天内退热，16天内痊愈，且至今未出现任何后遗症。之所以敢于大胆应用中医药，完全是基于对中医药治疗急性传染病的自信。在两次抗击疫情的战斗中，积累了重剂起沉疴的经验。这番历程也为使用大剂量中药治疗急危重症提供了自信。

6.3.3　熟谙药性

熟悉药性，方能驾轻就熟。如钱乙据《宋史》记载，其处方不拘一家之方，且不守古法，取各家之意，而不拘于一家。姜春华认为1“其所以能致此者，首在熟本草，深切了解各药之性能，然后始可融会诸家之法而出之腕下”。所以，正如《新唐书·张巡传》的形象说法“止使兵识将意，将识士情，上下相习，人自为战”，只有掌握药物之作用，方剂之配伍，审每药之性能，别一方之主副，才能兵识将意，将知士情，自能得之于心，应之于手，如臂之使腕，腕之运指。

一般而论，平常之症当用平和之药，无须峻药重剂。但当大病重症之际，则非寻常药剂所敌，而需峻药重剂方能奏效，喻嘉言所谓“大病须用大药”，王孟英亦云“急病重症，非大剂无以拯其危”。每逢大病重症，处方只尚平和，不求有功，但求无过，药轻病重，只能误事，也是不负责任的态度。清代王三尊2就说：“吾观今之医人，见解不透，恐瞑眩之剂用之不当，立刻取咎，姑取中平药数十种，俗号为‘果子药’，加以世法滥竽于众医之中，病之浅而将退者，适凑其效，不知此病不服药亦痊。若病之深者，适足养虎贻患也。”

吴鞠通在《医医病书·论药不论病论》说：“天下无不偏之药，亦无不偏之病，医者原以药之偏，矫病之偏。如对症，毒药亦仙丹；不对症，谷食皆毒药。无论病家医士，只当讲求病系何症？治当用何法？方当用何方？药当用何药？对准病情，寒热温凉，皆在所用，无好无恶，无不见效。若不论病之是非，而议药之可否，寒者畏其泄，热者畏其燥，医者纸上谈兵，胶柱鼓瑟，病者以耳为目，恶直好谀，吾不知其可也。”《医法圆通》3又云：“病之当服，附子、大黄、砒霜皆是至宝；病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞皆是砒霜。”所以，处方之前，熟谙药性是第一步。

对于峻药重剂，我们只有熟悉其药性，才能懂得如何驾驭，如何配伍、炮制、煎煮等。医史上有些名医擅用某种药物，剂量恒重，超过常规，以至形成一种鲜明的用药特色和独特的学术风格，这常常也是其成为名医的重要因素。例如张景岳擅用熟地，人誉“张熟地”；祝味菊擅用附子，人誉“祝附子”；严苍山擅用沙参，人誉“严北沙”等。他们善用峻药，这跟他们谙熟药性是分不开的，屡次用药，方能明达药性。范文甫曾云：“余平生用药大多有据，决非漫无目的。”其用药经验是从屡次应用中积累而得。曹颖甫善用经方，以药简而量重著称，他常说：“我用重剂，实在是逐渐加重的，绝不敢鲁莽从事，把人命当作儿戏。”

6.3.4　胆大心细

大剂量用药还必须克服畏惧心理。杯弓蛇影，心存畏惧自然体会不到出奇制胜的效果。唐朝孙思邈说：“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方。”“胆大”就是要有如赳赳武夫般的自信和气质；“心小”是要如同在薄冰上行走、在峭壁边落足一样时时小心谨慎；“智圆”是指遇事圆活机变、不必拘泥，须有制敌机先的能力；“行方”是指不贪名、不夺利，心中自有坦荡天地。这句话也就是讲既要有敢想敢干、当机立断的精神，又要有小心谨慎、周密思考的态度；不可墨守成规又要按规律办事，忌主观武断，才能准确、及时地处理好急危重症。李中梓具体分析说：“望闻问切宜详，补泻寒温须辨。当思人命至重……如是者谓之心小。补即补而泻即泻，热斯热而寒斯寒，抵当承气，时用回春；姜附理中，恒投起死。析理详明，勿持两可，如是者谓之胆大。”诚如曾国藩所云：“凡出队有宜速者，有宜迟者。宜速者，我去寻敌，先发制人也；宜迟者，贼来寻我，以主待客者也。”岳美中的临证心得是：治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守，实可为临床借鉴，胆须从识中来，眼明而后手快，有胆无识，措施往往是盲目的，必至于鲁莽偾事；有识无胆，畏怯不前，必至于贻误病机。

我们提倡大剂量用药，主张有胆有识，是为了保证用药的安全性和有效性的统一，既不囿于成见，亦不鲁莽行事。清《咫闻录》记载这么一件事：浙江鄞县徐姓，以白虎汤偶愈朱姓伤寒，此后人咸以为神医也，不可貌相。谢银十两，由是名声大振，延者有人。徐欣欣得意曰：白虎一汤，能起死回生，况病而未死之人乎？凡遇病者就之医，即开白虎汤与之。不及两月，医死者十余人，被人拷打数次。这样反面的教训一再提醒我们，重剂起沉疴，胆大同时必须心更细，保证药物有效性与安全性的有机平衡。

但是，将“胆”“识”有机结合的医家亦不乏其人。宁波范文甫以擅用峻剂著称，主张“医之运用古方，如将之使用重兵，用药得当，其效立见”，其用越婢汤治风水，麻黄常用至18g，治小儿麻疹闭证竟用至24g，用急救回阳汤时附子常用45g，在南方热带之地，如此大剂应用麻黄、附子等热药实属非常，但是他也认为“临证处方胆欲其大，而辨证审因，务须细心”。其虽好投峻剂，但轻重有别，必待有是证用是药，绝非一概滥用，例如他用小青龙汤治失声，麻黄、桂枝仅用三分，乃宗《内经》“因其轻而扬之”之意。云南吴佩衡1以用大剂附子著称，其治幼儿秦念祖伤寒重症发热已20余日不退，开手就用附子250g，第3剂时附子已用到400g，前后不到一周时间，患者危症转至痊愈，他非常强调辨准证候，他总结辨识阴证16字诀2：身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言；同时，还非常讲究配伍煎煮，他投用大剂附子，必待开水久煎三四小时，且同时伍用干姜、甘草以减其毒性方可。

所以不光要有“胆”，更要有“识”，不光要有大剂量的“狠”，还要有保驾护航的“稳”。

6.3.5　细致入微

有故无殒、随证施量，这是处理方剂剂量的重要原则。临证病情变化多端，我们应该“不忽于细，必谨于微”，有攻有守，随证施量。岳美中的经历异曲同工，耐人寻味3。他起初在临床上常碰到一些疾患，病情虽比较复杂，而病势却有痊愈的可能，可着手治下去，却不能从心所欲地解决好，有时反而起到反作用，甚至枝节横生，自觉苦闷不堪，他以为是病状严重，药难为力，遂以病有特殊性，而医也有局限性自解。后来在有经验的前辈面前，见到他们对待大证或复杂证，在恶劣或繁烈的情势下，不颟顸、不急躁，有安排、有条理，恰如其分地治下去，对于一二味药的出入，一二钱分量的进退，都细心斟酌，毫不轻率，最终收到起沉疴痼疾的效果。恍然大悟：“入细！”杜甫有诗云“晚节渐于诗律细”，所谓“细”，即诗律精细如毫发。所谓“入细”即要有法度、有组织。“入细”，才可以理清复杂证，这是在重剂起沉疴的同时需要注意的问题，是刚柔并用的手法，细致入微、明察秋毫，有法度、有次第，圆润、灵活地随证施量。“入细”的随证施量还表现在：

①注意体质：这强调的是三因制宜，正如清代徐大椿《医学源流论·用药如用兵论》所说：“若夫虚邪之体，攻不可过……选材必当，器械必良，克期不愆，布阵有方，此又不可更仆数也。”②轻药愈病：即不是任何情况下都需要用药治疗或者用重剂的，我们还得考虑到人体自身的恢复可能；并且杀鸡用牛刀的做法是不可取的，正如徐大椿《医学源流论·轻药愈病论》：“病之在人，有不治自愈者，有不治难愈者，有不治竟不愈而死者。”所以应该区别对待，免受服药之误。③结合病情：提倡重剂起沉疴只是针对特定的病情——急危重症，特定的阶段——急性发作，使用大剂量来扼制病势、控制病情、迅速起效，中病即减；如果是轻病弱体，岂可妄投（胡翘武）！若久病痼疾，可治在缓图（陈治恒）1。江克明概括祝味菊擅用附子的缘由，其一就是，“登门求治者，病情大多是坏证逆候，久病阳虚之人”，所以这才会附子“用量超过一般，少则15g，大则30g以上”。可见医家选择大剂量是因为病情危急，而急危重症也不得不让人选择了大剂量。