第六节　脊柱微创术后

一、概述

（一）定义

微创脊柱外科技术采用微小切口或穿刺通道，运用特殊的器械和装置，在影像仪器监视下或导航技术引导下，从正常解剖结构到达病变处，使用各种微型的手动或电动器械和器材，在可视条件下完成整个手术过程，以达到比传统或标准的脊柱手术切口小、组织创伤小、出血少、操作精确度高、效果肯定、术后功能恢复快为目的。

（二）分类

1.脊柱显微外科技术

运用手术显微镜或高倍放大镜，放大手术视野进行手术操作，通过尽可能小的皮肤切口施行“钥匙孔手术”，使脊柱外科手术以最小的医源性损伤实施最有效的治疗。包括颈前路手术显微镜下椎间盘摘除术、后路腰椎间盘显微外科摘除手术（正中入路、外侧入路、孔外入路）等。

2.内镜辅助下脊柱外科技术

通过若干个皮肤通道或微小切口到达脊柱，利用光导纤维成像技术直视下进行手术操作。内镜辅助脊柱外科技术可分为胸、腹腔镜辅助下和显微内镜辅助下脊柱外科手术。

3.经皮穿刺脊柱外科技术

经皮穿刺或微小切口，运用特殊器械和装置，施行脊柱微创手术。

4.导航系统辅助下脊柱外科技术

20世纪90年代末开展的新技术，在导航系统辅助下，明显提高了手术准确率和安全性，减少了并发症。

（三）目前存在的问题

我国微创脊柱外科技术起步较晚。20世纪80年代，我国先后出现显微镜下腰椎间盘摘除手术、经皮穿刺激光髓核气化术、经皮穿刺髓核化学溶解术等。微创脊柱外科技术已经在我国迅猛发展，但微创脊柱外科技术开展不平衡，三级医院开展此技术不多，而二级医院和一级医院开展此项技术的比例远远超过三级医院。不少开展此项技术的单位或个人没有经过严格培训，没有严格掌握手术适应证，在不具备条件的情况下，在经济利益驱动下贸然开展此项技术，结果导致并发症发生率过高，带来严重后果，引起医患纠纷。所有这些问题，需要我们认真总结，亟待提高，在术后康复中要区别对待。

手术是外科治疗的主要方式。外科医师应以最小的组织伤害达到最佳的治疗效果，并作为努力目标。因此，微创脊柱外科技术的开展对患者应具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效佳、并发症少、费用低等优点。但是，为了保证并维持手术效果，需要患者积极进行术后康复锻炼。同时，开展微创脊柱外科技术要求医师冲破传统观念的束缚，不断学习新理论，掌握新技术，具有努力创新和自我奉献的精神。开展微创脊柱外科技术，要符合“医德仁术”的医学伦理，得到社会赞成，将负面效应降低到最低水平，带来良好的医疗市场，取得丰硕的经济效益和社会效益。

手术微创治疗过后，建议患者尽早开始功能康复锻炼。手术后即可开始术后早期床上功能康复锻炼，它的目的是减少术后神经根粘连，早期消除神经根水肿。

（四）药物治疗

1.甘露醇

临床使用甘露醇脱水缓解微创手术后神经根水肿是十分有效的手段之一。甘露醇经肾小球滤过后，几乎不被肾小管再吸收，在肾小管腔内保持高渗，妨碍水和钠离子的重吸收，同时影响集合管的重吸收，导致水和电解质经肾排出体外，产生脱水和利尿作用。将其与呋塞米（速尿）合用，可以进一步增强相互间的脱水、利尿作用，可更有效地减轻神经根水肿的程度。另外，由于甘露醇主要通过肾排泄并起作用，大量或长期使用可导致水盐代谢失衡和急性肾功能损害以及心脏负荷增加，故不宜长期大量使用。推荐剂量为125ml，每隔8小时或者12小时静脉滴注1次。脊柱微创术后连续使用3～5天。

2.激素

皮质类固醇激素对于减轻神经根水肿具有良好疗效。早期静脉使用大剂量甲泼尼龙可以明显减少神经根病变时的血管渗透性，降低血-神经屏障的通透性，使增大的细胞外间隙缩小，从而减轻神经根水肿的病变程度。皮质类固醇激素能改善微循环、修复受损细胞膜以及减少炎症因子的释放。推荐甲泼尼龙剂量为80mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。脊柱微创术后连续使用3～5天。

3.七叶皂苷钠

作为一种天然植物药，七叶皂苷钠是从中药娑罗子成熟果实中提取出的三萜皂苷钠盐，实验和临床药理研究均证实其能增加体内前列腺素F分泌，抑制前列腺素E释放量，提高血浆中促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质类固醇浓度，减少血管渗出，改善微循环，并能阻滞细胞腺苷三磷酸脂酶作用，使钾离子透过细胞膜并延缓钠离子的交换，从而具有明显的抗炎、抗渗出、消水肿活性，促进周围神经功能恢复。在治疗神经根水肿方面，七叶皂苷钠被认为是一种具有皮质类固醇激素样作用，但却没有皮质类固醇激素样不良反应的药物，具有药性温和、作用持久、无反跳等特点。因此，特别适用于合并高血压、糖尿病、活动性溃疡、细菌感染等不宜使用皮质类固醇激素的患者。推荐剂量为5～10mg，溶于10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，一日总量不得超过20mg。脊柱微创术后连续7～10天。

4.神经节苷脂

外源性神经节苷脂主要通过维持神经细胞膜上钠-钾-ATP酶及钙-镁-ATP酶的活性，起到维持细胞内外离子平衡，防止细胞内钙离子积聚的作用，从而减轻神经细胞水肿。此外，它还具有对抗兴奋性氨基酸的神经毒性作用，减少自由基对神经细胞的损伤，并加速神经修复和功能恢复。推荐剂量为每日100mg，溶于0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。脊柱微创术后连续使用10～14天。

5.腺苷钴胺（维生素B₁₂）

在哺乳动物细胞内，腺苷钴胺将L-甲基丙二酰辅酶A变位酶转变成琥珀酰辅酶A。琥珀酰辅酶A参与三羧酸循环，是神经细胞必需的营养物质。缺乏腺苷钴胺会引起外周神经、脊髓中枢神经的脱髓鞘作用。推荐剂量为每日1.5mg，溶于维生素B₁注射液2ml中肌内注射，每日1次。脊柱微创术后连续使用10～14天。

6.选择性环氧化酶-2抑制剂

西乐葆（塞来昔布胶囊）是全球第一个上市的选择性环氧化酶-2抑制剂。与传统非选择性非甾体抗炎药相比，西乐葆具备较低的消化道不良反应，且镇痛抗炎疗效确切。我们推荐剂量为手术前1天睡前口服400mg，术后每日2次，脊柱微创术后连续使用5～7天。帕瑞昔布属注射剂，可用于脊柱微创手术后疼痛的短期治疗，临床上可用于中度或重度脊柱微创术后急性疼痛的治疗。推荐剂量为每次40mg，静脉注射，每日2次，脊柱微创术后连续使用3天。

二、康复评定

（一）疼痛评定

常用评定方法：视觉模拟评分法、数字分级评分法、语言分级评分法等。

（二）日常生活活动能力评定

日常生活活动指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动，包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣等，功能性移动包括翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等。

Barthel指数不仅可以用来评定治疗前后的功能状况，而且可以预测治疗效果、住院时间及预后。

Barthel指数包括10项内容，根据是否需要帮助及其帮助程度分为0分、5分、10分、15分4个功能等级，总分为100分。得分越高，独立性越强，依赖性越小。

如果患者不能达到项目中规定的标准时，给0分。60分以上提示患者生活基本可以自理，60～40分者生活需要帮助，40～20分者生活需要很大帮助，20分以下者生活完全需要帮助。Barthel指数40分以上者，康复治疗的效益最大。

三、康复治疗

（一）康复治疗原则与目标

脊柱微创术后康复的目标是减轻或消除疼痛，控制病情，改善或恢复下肢功能，改善生活质量。

脊柱微创术后康复的总体原则是以颈腰背肌功能锻炼为主，循序渐进。治疗应个体化，结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的康复方案。

（二）康复治疗方法

1.直腿抬高功能锻炼

又称神经松动疗法，是防止脊柱微创术后神经根粘连常采用的锻炼方法。正确有效地完成，需要注意以下要点：仰卧位，屈曲健侧膝关节，用于固定腰骶部。患侧下肢尽可能伸直，放于床上，脚尖指向鼻尖，收缩股四头肌，绷紧整个下肢。直腿抬起，维持与床面距离15cm，坚持10秒。如不能维持，可适当继续抬高，但尽量不要超过对侧膝关节。缓慢放下，下肢放于床上，不要掉下来。如肌肉力量较强，可于踝关节处放置沙袋，增强阻力。双膝之间放置垫枕，抬腿时适当内收髋关节，或可增强锻炼效果。每回锻炼尽量要超过30次，每天总数量应超过300次为佳。

2.腰背肌功能锻炼

（1）腰背肌锻炼：

腰背肌锻炼的方法主要有四点支撑、五点支撑，以及小燕飞的腰背肌锻炼，以加强腰背肌力量，增强脊柱稳定性，减少复发的发生率。

（2）锻炼方法

1）“燕飞”或“小燕飞”：

锻炼时可以俯卧床上，去枕，双手背后，用力挺胸抬头，使头胸离开床面，同时膝关节伸直，两大腿用力向后也离开床面，持续3～5秒，然后肌肉放松休息3～5秒为一个周期。这种方法俗称“燕飞”或“小燕飞”。

2）“五点支撑”法：

对于腰肌力量较弱或肥胖人士来说，可以采用“五点支撑”的方法锻炼。仰卧在床上，去枕屈膝，双肘部及背部顶住床，腹部及臀部向上抬起，依靠双肩、双肘部和双脚这五点支撑起整个身体重量，持续3～5秒，然后腰部肌肉放松，放下臀部休息，3～5秒为一个周期。

3.颈部肌肉功能锻炼

双手十指交叉，按在脑后。双手用力压头部，使其向前下屈，颈部则用力顶住，不让轻易下压，逐渐压到下颌触及锁骨柄。然后，颈部用力把头向上抬起，而两手则用力压住头部，不让其轻易抬起，逐渐抬到原位。两手用力压头时吸气，压到底时呼气。头部上抬时吸气，抬到原位时呼气。注意要点：头部屈伸时，身体不要前俯后仰，不要用过大、过猛的对抗力，前几次用力要小些，再逐渐加大，以避免颈部扭伤。切勿让颈部有任何旋转，而只是屈伸。

4.游泳锻炼

游泳是颈腰背部肌肉锻炼的有效方式，具有无损伤性、效果显著等特点。游泳换气时颈后部、腰背部肌肉有规律的收缩放松可使颈腰背部肌肉得到充分锻炼。无论是蛙泳、自由泳，还是各种花式游泳，均能达到锻炼效果。诸多泳式中以蛙泳锻炼效果最显著，自由泳次之，仰泳最差。每周坚持游泳1～3次，每次约1～1.5小时，3个月可有效改善颈部疼痛症状，减少发作次数，有助于维持良好生活状态。游泳坚持6个月后，可部分矫正颈椎曲度，减缓退行性改变过程。

5.注意事项

锻炼的次数和强度要因人而异，每天可练10余次至百余次，分3～5组完成。应当循序渐进，每天可逐渐增加锻炼量。如锻炼后次日感到颈腰部酸痛、不适、发僵等，应适当减少锻炼的强度和频度，或停止锻炼，以免加重症状。锻炼时也不要突然用力过猛，以防因锻炼颈腰背肌而扭伤。如果已经有颈腰背部酸痛、发僵、不适等症状，应当停止或减少颈腰背肌锻炼。在颈腰腿痛急性发作时应当及时休息，停止练习，否则可能使原有症状加重。

四、康复护理与管理

（一）健康教育

通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。健康教育的核心是教育人们树立健康意识，促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行为生活方式，以减少或消除影响健康的危险因素。例如，长期看电视、手机及其他电子产品，久坐办公室，躺在沙发上看电视等不良生活习惯，影响脊柱健康。休息时枕头过高，也可导致颈椎处于屈曲位，加速退行性改变。通过健康教育，能帮助人们了解哪些行为是影响健康的，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。

（二）社区康复

由于医疗资源短缺，以医院为基础的康复花费较大，这就迫切需要利用社区资源进行社区康复。将简单有效易行的康复方案导入社区和家庭是国外先进而有效的做法。社区康复治疗引起了传统社区治疗模式的转变，尽管近年来我国政府加大了对这一领域的支持力度，但这一领域的相关研究仍很薄弱。

（三）家庭康复

家庭康复是国外比较常见的治疗方法。家庭康复可以缓解疼痛，改善躯体功能，提高生活质量。家庭康复主要包括肌力锻炼，提高有氧活动能力等。

（四）康复护理

由于本病有一定的致残率，且病程漫长，易反复，因此临床上加强对脊柱微创术后患者的康复护理，对疾病康复有很大作用。

1.减轻体重 可有效减轻脊柱负担，明显改善脊柱疾病的症状。

2.指导运动方式 日常生活中，患者行、走、站、坐都要保持良好姿态，维持生理曲度可以减轻脊柱负担；同时要经常保持脊柱于功能位置，视病情轻重进行适当功能锻炼，以促进脊柱功能恢复。

3.健康指导 加强教育，积极学习相关脊柱疾病的知识。一定要保持良好的心理状态。保持精神愉快也是预防疾病复发的重要因素。

4.有效利用医联体资源，大力推进康复医院的规范化建设和管理，提高康复医院建设标准，为疾病稳定期患者提供专业、综合的康复治疗，并具备相关疾病的一般诊疗、处置能力和急诊急救能力。加强与区域内老年病院、慢性病院和护理院等延续性医疗机构的分工合作。三级康复医院应当承担区域内康复专业人员的培训任务。

（任龙喜）