第五节 腰椎管狭窄症
腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是常见的导致腰部及下肢疼痛的脊柱退行性疾病，可减少患者活动耐量，影响生活质量。LSS总体患病率约9%，而对于60岁以上人群，患病率却高达47%，是老年人的高发病之一。LSS也是65岁以上脊柱退行性疾病患者接受手术治疗最主要的原因。随着中国社会老龄化的进展，可以预测腰椎管狭窄症患者的数量会迅速增加，并造成严重的社会经济负担。
一、概述
（一）定义
腰椎管狭窄症是由腰椎解剖结构异常导致中央管或神经根管狭窄，使得椎管内神经受压或缺血，从而引起相应症状的疾病。根据病因，可以分为发育性椎管狭窄和继发性椎管狭窄，后者包括退行性、创伤性、医源性、椎弓峡部裂滑脱等所致的椎管狭窄，临床上以退行性椎管狭窄多见。
当腰椎发生退行性改变时，腰椎间盘脱水，高度降低，椎间盘膨出，黄韧带皱褶，椎体后缘骨赘形成，关节突关节增生、内聚等，使椎管容积缩小，导致椎管内压力增加，马尾神经缺血。当腰椎活动时，神经根被增生组织摩擦充血，同时椎管内硬膜外静脉丛回流障碍，引起椎管内无菌性炎症，刺激神经根或马尾神经。神经受压后，神经传导障碍、神经功能受损的程度与受压的强度和时间成正比，压迫时间越长，神经功能损害越重。由于退行性改变所致椎管容积减小发生的过程十分缓慢，神经组织初期能适应此改变，当超过神经耐受极限时则出现症状。
腰椎管狭窄根据狭窄的部位可分为3型：①中央型椎管狭窄：测量椎管横截面正中矢状径的长度，当椎管正中矢状径＜10mm时为绝对狭窄，10～13mm时为相对狭窄。②神经根管狭窄：神经根管指神经根自硬膜囊根袖部发出，斜向下至椎间孔外口所经的管道结构。腰椎各神经根发出水平不同，故神经根管长度和角度各异。③侧隐窝狭窄：侧隐窝位于下腰椎（L3～L5），其前方为椎体后缘，后方为上关节突与椎板及椎弓根连接处，外侧为椎弓根内壁，为椎管向侧方延伸的三叶形狭窄间隙。侧隐窝正常的前后径＞5mm，若＜3mm则为侧隐窝狭窄。
（二）临床表现
腰椎管狭窄多为退行性改变，发病以中老年及体力劳动者为主。根据受累神经节段，临床症状可有不同。L1～L3神经根管狭窄可出现大腿前内侧和小腿前内侧疼痛或麻木。下腰椎活动度大且存在侧隐窝结构，更易形成椎管狭窄，多表现为L5和S1神经根受累症状，出现小腿外侧、足背、足底疼痛或麻木。上述症状多于行走时出现，随步行距离增加而加重，可伴有小腿酸胀乏力感。当下蹲或休息时症状缓解，再度行走时又复出现，故称之为间歇性跛行。中央管狭窄可表现为腰骶部疼痛、双下肢疼痛麻木，严重时可出现会阴部麻木、排便排尿费力等症状，为马尾神经受累，称马尾综合征。患者为了缓解疼痛常呈前屈位行走，为姿势性跛行，以减少伸直位时腰椎黄韧带肥厚突入椎管，从而使腰椎管容积增加。研究显示，伸直位时腰椎管容积减少16%，正中矢状径减少2mm。故此类患者在进行腰部屈曲活动时症状明显减轻，如骑自行车和下楼梯。
体格检查表现为症状重、体征轻的特点。可有腰椎前凸减小，背伸受限，部分患者背伸时可感腰骶部疼痛或下肢疼痛、麻木。因活动量小可致下肢肌肉力量减弱甚至萎缩，但一般无感觉障碍。下肢腱反射减弱或不能引出，直腿抬高试验阴性。
（三）辅助检查
主要是影像学检查。
1.腰椎正侧位X线及过伸过屈位X线检查
为腰椎退行性疾病的初筛检查。腰椎正侧位X线片可见典型的退行性改变，如骨赘形成、椎间隙狭窄、腰椎生理前凸减小或消失。过伸过屈位X线片可观察腰椎活动度、有无节段性滑脱失稳。
2.脊柱全长正侧位X线检查
可帮助了解脊柱整体曲线，判断矢状位平衡情况，观察颈椎、胸椎、腰椎、骨盆的S型曲线分布是否协调。由于患者可能存在腰部前屈的姿势性失衡，应注意与结构性后凸畸形相鉴别。
3.腰椎MRI
为诊断腰椎管狭窄症的首选检查方式。MRI可清楚显示椎间盘、硬膜囊和神经根，通过腰椎横截面和矢状面图像可进行中央管、神经根管及侧隐窝的测量。同时，MRI可评估腰背部肌肉的性状，如存在竖脊肌脂肪化等改变提示腰背部肌肉退变，提示应加强腰背部肌肉功能锻炼。
4.腰椎间盘CT
轴位片可见腰椎间盘膨出，关节突关节增生、内聚。CT检查发现椎间盘钙化或黄韧带骨化、腰椎峡部裂等的敏感性高，但对神经、肌肉等软组织的显示不如MRI清楚。
5.椎管造影CT
为有创检查方式，通过腰椎穿刺向椎管内注入造影剂，显示硬膜囊及神经根。对于无法进行腰椎MRI检查，如置入心脏起搏器的患者，常规CT检查诊断不清时，可考虑进行该项检查，帮助明确诊断。
（四）诊断要点
腰椎管狭窄症应结合患者的症状、查体及影像学检查进行临床诊断。由于脊柱的生理性退变，许多老年人进行腰椎MRI检查都可显示存在影像学椎管狭窄，但并无神经症状，此类人群并不能诊断为腰椎管狭窄症。典型的腰椎管狭窄症患者表现为腰部及下肢的疼痛或麻木，间歇性跛行，查体可无阳性发现，腰椎MRI或腰椎间盘CT显示存在椎管狭窄。
（五）药物治疗
药物治疗是腰椎管狭窄症患者常用的保守治疗方式，能控制及缓解临床症状，但可能产生副作用。因此，药物治疗应遵循个体化、阶梯化的原则。
1.非甾体抗炎药
非甾体抗炎药（NSAID）通过抑制前列腺素合成，对腰椎管狭窄症患者具有镇痛、消炎的作用，是初始药物治疗的首选方案，多用于缓解轻中度疼痛。治疗腰椎管狭窄症最常用的方式为口服用药，其他给药方式包括局部外用贴剂、乳胶剂、注射针剂及栓剂等。对于老年患者尤应注意潜在的肾毒性和消化道出血风险。用药原则：①根据患者个体情况及内科合并症，评估副作用风险；②尽量使用最低有效剂量，短疗程治疗；③避免同类药物叠加使用；④疗程不应超过3个月。
2.阿片类药物
对NSAID治疗无效或不耐受者，可使用阿片类镇痛剂或其复方制剂。阿片类药物通过与中枢特异性受体相互作用，主要用于治疗中到重度疼痛。阿片类药物的恶心、呕吐、便秘等不良反应发生率相对较高，且可产生药物依赖，故应根据阶梯性治疗原则谨慎使用。首选口服给药，其他给药途径包括静脉、皮下、直肠及经皮给药等。用药原则应从小剂量开始，逐渐调高剂量至产生疗效，并注意不良反应的发生，及时更换或减停。
3.肌松药
中枢性骨骼肌松弛剂通过选择性作用于运动神经终板膜上的受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，能有效缓解肌肉痉挛紧张状态。肌松药用于治疗腰椎管狭窄症选择口服剂型，推荐使用方法为短期与NSAID联用，缓解腰部疼痛。常见副作用包括疲乏、嗜睡、头晕等。对于腰椎管狭窄症患者无长期使用依据。
4.维生素B12
维生素B12为神经营养药物，参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进叶酸的利用和核酸代谢，促进轴突运输功能和轴突再生，对神经退变具有抑制作用。短期和长期随访结果均证实，维生素B12可增加腰椎管狭窄症患者的步行距离，且不良反应极少。临床常用给药方式为口服、肌内注射及静脉给药。
5.加巴喷丁
加巴喷丁是γ-氨基丁酸衍生物，初期用于抗癫痫治疗，后来证实其通过特异性结合钙离子通道α2、Δ1受体，可抑制突触释放介导疼痛的神经递质，用于治疗神经痛。加巴喷丁可缓解腰椎管狭窄症患者疼痛症状，增加步行距离。Bansal等的研究显示，加巴喷丁改善患者EQ-5D评分，提高了生活质量。常见副作用为嗜睡、眩晕等。关于加巴喷丁的推荐使用剂量和使用疗程还有待进一步研究确认。
6.前列腺素类似物
利马前列素为口服前列腺素E1衍生物，通过使外周血管扩张、抑制血小板聚集、增强红细胞变形能力，从而改善受压神经血供，缓解缺血相关疼痛。利马前列素可改善患者间歇性跛行症状。Kim等的研究显示，单独使用利马前列素可改善患者生活质量，效果不劣于单独使用加巴喷丁及两者联合用药，且眩晕等不良反应的发生率更低。常见副作用为消化道溃疡出血。该药目前正在我国进行三期临床试验。
7.硬膜外类固醇注射
经椎板间或椎间孔穿刺硬膜外类固醇注射，同时混合局麻药物，可减轻包括腰椎管狭窄等多种原因造成的神经根炎症反应，是缓解神经根性疼痛的常用方法。一项Meta分析显示，利多卡因混合类固醇硬膜外注射可在3～12个月随访中显著改善患者的疼痛及功能评分。类固醇激素注射的主要缺点是，药效会随着时间的推移逐渐减弱，反复注射可能会升高血糖和血压，同时增加感染和骨质疏松脆性骨折的风险。因而，需评估患者内科情况，对于糖尿病、高血压和骨质疏松患者应慎重使用。
也有学者尝试类固醇混合降钙素进行硬膜外注射治疗腰椎管狭窄症，可改善间歇性跛行症状，减少止痛药物的使用。降钙素的常见不良反应为面部潮红及皮疹。目前，仍需进一步研究证实降钙素的效果及安全性。
（六）手术治疗
腰椎管狭窄症患者出现马尾综合征或下肢肌肉力量显著下降是手术的绝对适应证。手术相对适应证为保守治疗半年以上效果欠佳，或症状明显严重影响生活质量。重度椎管狭窄一旦出现临床症状，通常需要手术治疗。手术的目的是去除增生组织，解除神经压迫，必要时重建腰椎稳定性，消除患者因椎管狭窄导致的临床症状。近期保守治疗与手术治疗比较的Meta分析显示，术后6个月内两种治疗方式的疗效无显著性差异，1年后的随访显示手术组临床症状改善更明显，但并发症发生率也更高。手术治疗的方式主要分为微创减压手术和开放减压手术两大类。
1.微创手术治疗
随着手术器械和手术技术的改进，目前微创手术在临床中的应用越来越广泛。
（1）内镜下椎管减压术：
经皮穿刺，经椎板间隙或椎间孔置入工作通道，通过内镜下操作选择性磨除增生的关节突、切除部分增厚的黄韧带及突出椎间盘进行椎管减压，可有效解除神经压迫。手术在腰麻或局麻下即可完成，创伤小，手术时间短，出血极少，术后2～4小时便可下地活动，恢复快。腰椎内镜下椎管减压手术与硬膜外类固醇注射治疗相比，1年随访结果显示其缓解疼痛及功能改善作用持续性优于硬膜外注射治疗。由于内镜下手术仅切除部分增生黄韧带，随着脊柱退行性改变过程的自然进展，黄韧带等结构继续增生可再次造成椎管狭窄，降低手术疗效，甚至可能需二次手术或采用内固定治疗。
（2）微创减压内固定手术：
前路腰椎椎体间融合术（ALIF）、斜外侧入路腰椎椎体间融合术（OLIF）、极外侧入路腰椎椎体间融合术（XLIF）等手术方式通过切除椎间盘，撑开并恢复椎间隙高度，可达到间接减压的目的。微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）可直接切除增生黄韧带和椎间盘进行减压操作。内固定手术可纠正腰椎畸形、重建腰椎稳定性，具有确切疗效。相比开放手术，微创手术对腰背部正常肌肉组织影响较小，减少手术出血，降低术后疼痛，缩短住院时间，患者恢复更快。
值得注意的是，微创手术由于操作空间小，视野窄，对技术要求较高。与开放手术相似，穿刺及减压过程同样有神经根损伤、硬膜囊损伤、脑脊液漏、血管损伤、硬膜外血肿、切口感染等风险。尽管如此，微创依然是手术治疗的发展趋势。
2.开放手术治疗
腰椎管狭窄症手术治疗的主要目的是解除神经压迫。开放手术能够进行广泛和充分的减压，目前仍然是腰椎管狭窄症治疗的金标准。
（1）单纯减压手术：
对于腰椎稳定性良好的椎管狭窄患者，可通过半椎板切除术、椎板切除术、椎间孔成形术等方式潜行完成神经减压。但由于切除了部分正常骨组织，对腰椎稳定性会造成一定影响，加速退行性改变进展，术后可能残留部分腰痛症状。
（2）减压动态固定手术：
减压手术联合X-STOP、Coflex等动态固定装置，创伤相对较小，保留了手术节段运动能力，更符合正常生理状态，在提供神经减压和稳定的同时，减缓邻近节段退行性改变的发生。但动态固定系统可造成棘突骨折，且内固定松动发生率较高。
（3）减压半刚性内固定手术：
PEEK棒与皮质骨的弹性模量相似，显著低于钛合金棒，允许固定节段微动，增加脊柱前柱应力分布，促进骨性融合。同时，PEEK棒可有效减小骨螺钉界面应力，减少螺钉松动的发生。减压手术联合PEEK棒半刚性固定，对骨质疏松的老年人而言，是相对理想的内固定方式。
（4）减压刚性内固定手术：
是目前治疗腰椎管狭窄症最常见的手术方式。对于存在腰椎退变性畸形、腰椎滑脱或重度椎管狭窄需要进行广泛神经减压的患者，使用钛合金棒等刚性内固定物提供术后即刻稳定性，通过充分植骨最终达到骨性融合，可获得优良的手术效果。刚性内固定物存在应力遮挡可能延缓骨融合，邻近节段应力集中增加退行性改变风险，对于骨质疏松患者易出现内固定物松动、上下端椎及邻近椎体骨折等风险。
手术治疗可显著减轻腰椎管狭窄症患者的疼痛症状，改善生活质量。文献报道，微创手术的并发症发生率为9.8%～25.5%，开放手术的并发症发生率为13.8%～27.2%。制订手术方案的总体原则是：不同手术方式有其相应的适应证和相对禁忌证，应综合分析患者的症状、查体、影像学检查及内科情况，严格把握适应证，选择合适的手术方式，保证手术疗效的同时减少并发症的发生。
3.脊髓电刺激
脊髓电刺激是将电极植入脊髓背侧硬膜外腔，利用脉冲电流刺激脊髓神经以减轻疼痛的方法。它能减弱或增强从外周向中枢系统的神经冲动流，刺激粗纤维，抑制细纤维痛觉信息的接收，并引起血管舒张，达到缓解疼痛的效果。脊髓电刺激适用于慢性顽固性疼痛，对于腰椎管狭窄症患者的顽固性腰腿痛，1年随访疼痛缓解率可达50%。目前，该方法用于治疗腰椎管狭窄症暂缺乏高质量大样本研究，其有效性仍有待进一步深入探讨。
二、康复评定
腰椎管狭窄症的主要临床症状为腰腿痛及间歇性跛行，导致患者活动功能下降。长期慢性疼痛也可对患者心理造成影响。故腰椎管狭窄症的康复评定主要针对患者的疼痛情况、运动功能、日常活动功能和心理因素等进行综合评估。
（一）疼痛评定
常用评定方法：视觉模拟评分法（VAS）、数字分级评分法（NRS）、语言分级评分法（VRS）、麦吉尔疼痛问卷（MPQ）等。
（二）运动功能评定
1.活动度测量
脊柱中立位为身体直立，目视前方。腰椎活动度测量应包括前屈、后伸、侧屈及旋转的度数。同时应测量患者髋、膝ROM。
2.肌力及反射评定
通常采用5级分级法测量腰背肌及下肢肌肉力量，具体包括竖脊肌、髂腰肌、股四头肌、股二头肌、胫骨前肌、腓骨长短肌、腓肠肌及比目鱼肌、
长伸肌等。记录下肢膝腱反射、跟腱反射幅度。
3.活动及平衡功能评定
（1）步行负荷试验：
记录患者步行至出现明显症状时行走的距离。
（2）6分钟步行试验：
记录患者6分钟内步行的距离。
（3）4米定时行走试验：
患者可借助拐杖等工具完成4米行走，要求用平常步速，共走2次，以快的一次为准，记录所需时间。
（4）定时端坐起立试验：
受试者坐在距地面约40cm的椅子上，双手交叉放胸前，以最快的速度反复起立、坐下5次，记录所需时间。该试验可以反映受试者的下肢力量、协调性及平衡能力。
（三）综合评定量表
临床常用的综合评定量表有苏黎世跛行量表、Oswetry功能障碍指数、Roland-Morris功能障碍量表、JOA腰痛评分量表等。
（四）生活质量及心理评定
生活质量评估常用的量表是SF-36、EQ-5D等。心理评定常用的量表是贝克忧郁量表（BDI，又称贝克抑郁问卷）等。
三、康复治疗
（一）康复治疗原则与目标
腰椎管狭窄症的康复目的是减轻患者腰部或下肢疼痛、麻木等症状，增加患者步行距离，恢复日常锻炼及社交活动，通过健康教育使患者增加对该疾病的认识，避免不良生活习惯，减缓腰椎退行性改变的发生。
对于轻中度腰椎管狭窄症患者，建议先采用保守治疗，如康复锻炼、多种形式理疗、中医治疗和药物治疗等；保守治疗半年以上效果欠佳的患者，考虑手术治疗。对于重度椎管狭窄且临床症状重的患者，通常推荐手术治疗。应注意马尾综合征及下肢肌力明显下降的患者，为挽救神经功能，应尽快接受手术治疗。临床医师在拟定治疗方案时应遵循个体化原则，结合患者自身情况，如性别、年龄、一般状况、病变程度、内科合并症、患者个人需求等，选择合适的康复方案。
（二）康复治疗技术
1.运动疗法
腰椎管狭窄症患者的步行功能受限，活动量小，因而易患肥胖、动脉粥样硬化、糖尿病等疾病，而平衡功能下降则会增加患者跌倒风险。运动疗法可增加患者肌肉强度，有助于降低体重，纠正代谢紊乱，改善身体功能，缓解疼痛。由于腰椎屈曲时可以增加椎管容积，因此腰椎管狭窄症患者的锻炼方式通常以腰部屈曲锻炼为基础，从而增加腰背部及核心肌群稳定性，促进血液循环，改善下肢力量。具体方式可为仰卧位蜷腿抱膝、直腿抬高、梨状肌伸展、骨盆倾斜练习、坐位腰部前屈、屈膝深蹲等。此外，还可以进行自行车锻炼、倾斜步行锻炼等。水中步行或悬吊减重步行可减轻腰部负重，增加步行时间，患者耐受性更高。运动的适宜时间为餐后1小时左右，运动强度宜轻至中等强度，保证每日至少锻炼20～30分钟。推荐每周应累计达到150分钟以上中等强度锻炼时间。运动疗法应遵循动作先慢后快，幅度先小后大、循序渐进、持之以恒的原则，避免出现运动损伤。
2.物理治疗
腰椎管狭窄症的致病机制与压迫所致局部静脉回流障碍和炎症反应有关。物理因子可改善局部血液循环，消除炎性水肿，缓解疼痛。由于腰椎位置深，采用物理治疗需要足够的作用深度。可选用的方法包括短波/超短波疗法、中频电疗法、经皮神经电刺激疗法、超声波疗法等。
3.心理治疗
患者的躯体和心理成分应给予同样重视。腰腿痛可导致患者焦虑、抑郁、疑病等心理状态。对疾病的不正确认识，过分的紧张和关注，可增加疼痛程度和时间，导致病情反复。对心理因素的评估可采用贝克忧郁量表。临床诊疗过程中需要关注患者精神状态，增加人文关怀，教育患者充分认知疾病，增强依从性，从而提高治疗效果。
4.康复医学工程
佩戴腰围可以限制腰部活动，减少腰椎间盘、增生骨赘等对椎管内神经的刺激，同时放松腰部肌肉，降低腰椎负重，缓解肌源性疼痛。腰痛急性发作期可短期使用腰围缓解症状。长时间佩戴腰围可导致腰背部肌肉的失用性萎缩，腰背肌无力，因此使用时间不应超过3个月，推荐时间为2～4周。症状缓解后应尽早去掉腰围，恢复腰部正常活动，坚持通过运动疗法进行主动腰背肌锻炼。
（三）传统康复治疗技术
中医认为，腰椎管狭窄症主要是由于先天不足、肾气亏损，后天失养、肾气虚衰，邪阻经络，肾虚不固，营卫不和，气滞血瘀，导致腰腿筋脉闭阻不畅，而产生一系列不适症状，并且多与痰、湿、风、寒、瘀、虚诱发有关。临床上，本病中医分型多为肾精不足型、风寒湿阻型、气虚血瘀型3种，治疗宜补肾益精、祛风除湿、温经通络、益气养血、活血化瘀。具体方法包括中药内服、中药外用、针灸治疗、推拿整脊、牵引等。临床实践中通常采用多种中医疗法相结合的方式提高治疗效果。
1.中药治疗
（1）中药内服
肾精不足证：多见腰部酸痛，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形羸气短，肌肉瘦削，舌质淡，苔薄，脉沉细。治宜补肾益精，方用左归丸加减，药选熟地黄、山药、枸杞、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶、牛膝等。
风寒湿阻证：多见腰腿酸胀重者，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓，舌质淡，苔白滑，脉沉紧。治宜祛风除湿，温经通络。方用独活寄生汤加减，寒重者以麻桂温经汤为主，湿重者以加味术附汤为主。药选独活、桑寄生、杜仲、牛膝、防风、细辛、秦艽、当归、党参、川芎、地黄、白芍、茯苓、甘草等。
气虚血瘀证：腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，不能久行久立，下肢麻木，面色少华，神疲乏力，舌质瘀紫，苔薄，脉弦紧。治宜益气养血，活血化瘀。方用补阳还五汤加减，药选黄芪、当归、川芎、牛膝、桑寄生、五加皮等。
（2）中药外用：
临床上，中药外用主要分为烫熨和熏蒸，基本原理均为借助热力，使中药有效成分通过皮肤毛孔到达病灶，起到舒筋通络、活血祛瘀、缓急止痛的治疗目的。韩晓强等运用中药热敷治疗该病130例，药物组成主要有独活、秦艽、川芎、红花、赤芍、刘寄奴、制川乌、制草乌、干姜、附子、五加皮、川断、木瓜、桑枝、大黄、花椒、艾叶、伸筋草、透骨草，总有效率89.23%。
2.针灸治疗
电针治疗、齐刺针法、针刀疗法为针灸治疗腰椎管狭窄症的3种主要治疗方式。针刺治疗可以改善患者椎管周围环境，减轻患者的肌肉痉挛以及疾病引起的水肿，进而减轻患者的机械压力、改善周围血液循环，起到促进患者病变周围轴突再生的作用。治疗腰椎管狭窄症常用的穴位有夹脊、肾俞、悬钟、昆仑、秩边、委中、飞扬等。Oka等的最新研究结果显示，针灸治疗相比运动疗法和药物治疗对患者的功能改善更显著。针刀治疗可以使局部粘连组织松解，部位可达椎间孔内外、侧隐窝、小关节囊、腰骶部等处，剥离患者病变周围组织，减轻病变周围炎症、改善和缓解局部血液循环、减小压迫下的组织压力，改善患者局部组织的缺氧和低氧状态，因而有助于患者炎症反应消退，加快功能恢复。
3.推拿整脊
推拿治疗运用中医基本理论，以经络腧穴为依据，可以活血化瘀、放松并缓解肌肉痉挛、改善并调节腰部血液循环，进而纠正小关节紊乱，重建脊柱稳定性，达到治疗腰椎管狭窄症的目的。推拿整脊配合牵引治疗，有利于患者的膨出椎间盘回归到正常位置，从而改变患者神经根和突出物之间的距离，使得椎管有效直径扩大。手法为点按、掌根按揉法、㨰法、腰部旋扳法等。但应注意，患者接受推拿按摩等手法治疗应在正规医院由经验丰富的医师进行，作用于腰部不恰当的外力有造成急性腰椎间盘突出的风险。
4.牵引
临床上一般用重锤牵引术对腰椎管狭窄进行复位牵引，患者的牵引重量、牵引持续时间等可依据患者的病情以及对牵引的耐受能力来决定。一般要求每日牵引40分钟，12天1个疗程。
四、康复护理与管理
（一）患者教育
健康教育能够使患者加深对疾病的正确认识，其核心内容是促使个体或群体改变不健康的行为和生活方式，预防疾病进展，加强对治疗的依从性，提高治疗效果。腰椎管狭窄症患者的教育内容包括疾病病因、症状监测、治疗方式、心理等。腰椎管狭窄症除与遗传和年龄有关外，还与肥胖、身体素质、吸烟、职业、外伤、不良姿势、压力等多种因素有关，应指导患者纠正不良的生活习惯，避免相关危险因素。鼓励患者开展症状的自我监测和管理，强调运动疗法的重要意义，指导患者进行积极的康复锻炼。详细告知患者可选择的治疗方式及可能产生的副作用，关注并发症的发生。患者在治疗过程中因症状缓解不佳等各种原因可能产生新的疑问，应给予耐心解答。
家庭、工作和社会压力等心理因素可引起慢性腰痛，而迁延不愈的慢性腰腿疼痛又可加重患者心理负担，形成恶性循环。部分患者可出现抑郁症状，情绪低落，对治疗丧失信心。因此，医师对患者心理状态的关注和对抑郁症的认识也十分重要，有助于疏导患者负面情绪，必要时需协助患者获得专业的心理治疗。
（二）家庭及社区康复
家庭康复是治疗腰椎管狭窄症最广泛的方式。患者经过健康教育培训及护理指导后实施家庭康复，是运动疗法的重要组成部分。家庭康复可以激活椎旁肌，增强脊柱稳定性和协调性，恢复腰椎正常前凸曲线，缓解神经疼痛，改善机体功能。Meta分析显示，康复锻炼与椎板切除减压手术相较，2年随访中两组患者的SF-36无显著差异。家庭康复中还应充分发挥家属的积极作用，对患者的治疗状况进行监督，鼓励患者坚持康复锻炼。同时，家属可对患者进行有效的心理支持，排解患者负面情绪。
基于我国的特殊国情，医疗资源相对短缺，仅有少数患者能在医院内接受康复治疗，远不能满足临床需要。派遣有资质的康复理疗师进入社区指导患者康复锻炼，是更为合理的解决方案，值得大力推广。Bove等的研究显示，每周进行2次70～90分钟的社区康复锻炼，可以有效改善腰椎管狭窄症患者的疼痛症状，改善功能。社区康复免去了患者往返医院的交通成本，治疗费用相对较低，且社交系统能够使患者之间互相交流沟通，易于坚持，具有诸多优势。
随着互联网技术的发展，可以预测虚拟现实技术和人工智能机器人将运用于家庭康复及社区康复，患者可以便捷地接受康复指导，进一步提高治疗效果。
（三）康复护理
腰椎管狭窄症的自然病程长，病情容易反复，治疗效果受多种因素影响，需要积极施行护理干预。
1.饮食护理
腰椎管狭窄症患者应多饮水，正常情况下每日饮水量应＞2 000ml，减少碳酸饮料摄入。多食新鲜水果蔬菜和富含蛋白质的食物，少吃富含饱和脂肪酸的食物及油炸食物。中医辨证诊治根据腰椎管狭窄症的类型有相应的饮食推荐。血瘀气滞型宜食行气活血之品，如橙子、佛手、刀豆、桃仁、油菜、黑大豆等。食疗方：山楂粥、红枣桂圆粥。湿热痹痛型宜食清热利湿之品，如冬瓜、薏苡仁等，忌食辛辣、肥甘厚味及鱼腥发物等。食疗方：牛膝叶粥（牛膝叶、大米）、防风薏苡仁粥等。风寒湿困型宜食散寒利湿之品，如牛肉、羊肉、生姜、茴香、薏苡仁、山药等，忌食生冷食品，可适当饮用药酒，如木瓜酒、五加皮酒等。食疗方：乌头粥（生川乌、粳米、姜汁、蜂蜜）。肝肾亏虚型宜食温肾壮阳、补肾滋阴之品，如枸杞、山药、蘑菇、胡桃、龙眼肉、芝麻、黑豆等，忌辛辣食物，戒烟酒。食疗方：黄芪炖鸡汤（黄芪、母鸡）。
2.减轻体重
肥胖患者腰部承受的应力大。体重指数（BMI）＞30是腰痛的独立危险因素。此外，肥胖患者循环系统中多种慢性炎症因子的水平升高。因此，通过饮食和锻炼等方法减轻体重，对于延缓腰椎退行性改变有积极作用。
3.戒烟
烟草中的尼古丁等有害成分可加重机体的慢性炎症反应，对神经组织及骨组织均有损伤。重度吸烟者接受腰椎手术的概率明显升高。故腰椎管狭窄症患者应提倡戒烟。
4.指导生活方式
腰椎管狭窄症患者日常活动中腰部应避免受寒及外伤。避免弯腰举重物，正确的方式是先屈膝下蹲，保持腰椎中立位，靠伸髋伸膝的力量将重物从低处抬起。工作中避免久坐，至少每小时活动1次，坐位时可背靠腰垫。若工作性质需要腰部反复持续受力，最好能调换工作。睡眠时应选择中等偏硬的床垫，不宜睡弹簧软床。
5.指导康复治疗
教授患者正确的康复运动方式，训练腰背肌和核心肌群的稳定性，协助患者进行练习和放松。鼓励患者进行步行、骑自行车、游泳、打太极拳、练瑜伽等有氧锻炼。定期随访，记录和监督患者的疼痛及功能状况，调整药物使用剂量等，如有症状变化，提示患者及时就医诊治。
6.围手术期护理
对于接受手术治疗的患者，围手术期的针对性护理意义重大。患者入院时及时介绍环境及病情以消除患者恐惧心理，监测患者的内科及用药情况。手术方案确定后，结合患者个体文化差异，用患者可理解接受的形式，告知手术及麻醉方式，围手术期的饮食、活动与注意事项，解释围手术期功能锻炼的重要性并督促执行，让患者了解医护一体化快速康复的整体流程，提高患者的依从性。术中与手术医师和麻醉师进行有效沟通，强化手术配合度，确保患者的舒适度与安全性。术后从体位护理、呼吸道护理、消化道护理、泌尿道护理、镇痛、切口护理、深静脉血栓预防、功能锻炼、心理护理等多方面指导患者康复。出院指导应告知患者保持心情愉悦，定期随访，结合患者自身情况实施康复锻炼。加强围手术期的护理干预，可减轻患者的不适症状，减少并发症的发生，加速康复进程，提高患者满意度。
（李淳德）