第七节 脊柱融合术后
任何脊柱手术，必须对潜在的或明显的脊柱不稳进行治疗，如创伤导致的脊柱不稳、腰椎退行性疾病所致的慢性不稳及脊柱畸形患者的姿势性不稳。此外，一些脊柱手术（如广泛性减压手术）可导致脊柱不稳。脊柱融合术是解决脊柱不稳的重要手段，可消除邻近节段病理性活动，重建脊柱稳定性。脊柱融合术常与减压术、固定术结合应用，广泛用于治疗脊柱畸形和其他脊柱疾患，如脊柱侧凸、后凸，脊柱骨折、脱位，脊柱滑脱及椎间盘疾病。
一、概述
（一）定义
脊柱融合术是指以病椎为中心，从病损区上位的正常脊椎到下位的正常脊椎做植骨术，使多个脊柱节段发生骨性融合，形成一个力学整体，从而达到治疗脊柱疾患、消除疼痛、控制畸形发展、重建脊柱稳定性及保护脊髓、神经的目的。
（二）发展简史
脊柱融合术由Hibbs和Albee于1911年首次提出，至今已有百年历史。Hibbs采用自体骨在局部棘突进行棘突间植骨，治疗9岁男孩的腰椎结核。Albee参考Hibbs的手术方法，采用自体胫骨进行棘突间植骨。由于局部缺乏稳定的成骨环境，关节间存在活动，形成假关节率非常高。1948年，Cleveland为治疗融合后假关节的形成将植骨部位延伸到关节突外侧和横突基底部。1953年，Watkins在前人研究基础上，形成了目前经典的后外侧融合技术。除了后外侧植骨，外科医师也在探索椎间植骨。1945年，Cloward使用经后外侧椎间植骨术，并于1952年报道，当时采用正中切口，显露椎板，将棘突、部分椎板切除（椎板切除术），并从椎板后部去除部分关节突关节（关节突关节切除术）。由于此入路对脊柱后柱破坏较多、术中存在牵拉神经根的风险，1982年，J.Harms和H.Rolinger采用经椎间孔入路技术进行椎间融合治疗腰椎滑脱症。由于植骨后缺乏稳定，当时只能采取长时间卧床和佩戴支具来提高植骨融合率。
为了提高植骨融合效率，进行脊柱固定非常重要。脊柱固定是为植骨融合服务的，在植骨融合期间，最重要的是术后3个月内，提供稳定的成骨力学环境。常用的腰椎固定技术为椎弓根螺钉技术，其坚强有效的固定除了可以很好地满足椎体间固定外，还可以满足椎体间撑开、加压甚至矫形作用，目前是腰椎固定技术的主流。此外，前路的钢板和钉棒也可用于脊柱固定，但是由于前路手术暴露创伤大、固定强度较后路稍逊，因此应用越来越少。椎弓根螺钉技术在1970年左右首先在法国和瑞士使用；1980年后，Gaines首次报道，后被广泛应用，腰椎后外侧融合由之前的64%显著提升至80%左右，而且患者可以更早下床活动，进行康复训练。
脊柱融合技术的核心是通过坚强固定，形成稳定的力学环境，进而促进植骨部位的生物学融合来治疗脊柱退行性改变、畸形、感染、肿瘤等疾病。因此，脊柱融合技术将脊柱原有发生疾病节段的功能放在次要位置，通过牺牲固定节段的活动度来达到治疗目的。虽然该方法仍然是目前治疗脊柱疾病最有效的手段之一，但是也存在一些问题，如融合节段活动度丧失、加速邻近节段椎间盘退行性改变、存在植骨不融合和形成假关节风险、术后康复时间长。
（三）生物力学
脊柱融合术的位置可在脊柱的前方、后方或侧方。植骨越接近脊柱的运动中心或重力传导线，融合效果越好。脊柱各运动节段的中心多位于椎间盘内，脊柱发生运动时，越接近运动中心的质点位移越小。植骨区受运动影响越小，越有利于骨融合，因此椎体间植骨的融合效果最好。
植骨块的融合还受应力刺激的影响：若融合区处在压应力下，则融合块将更为坚固；若融合区受到张应力，则难以愈合。人体处于站立位时，身体重力线通过脊柱前方，通过竖脊肌（又称骶棘肌）和臀肌收缩来对抗重力维持站立姿势，使重力在脊柱的传导主要经过椎体和椎间盘，而椎体间植骨是处于重力传导线上的，故融合效果最好。近年来，许多作者报道了后路腰椎椎体间融合术（PLIF）的临床疗效，一致认为PLIF是一种生物力学健全且稳定的手术，因为植骨块置于相应承载椎体融合的最佳位置，可撑开椎间隙，从而保持了纤维环及后纵韧带结构的张力，这种撑开有助于增加椎间孔高度而使狭窄的椎间孔减压。
椎体间植骨处于压应力之下，而椎板间植骨处于张应力之下。对于脊柱后凸畸形，脊柱所受的屈曲力矩加大，椎板间植骨的融合块将受到较大的张应力，易致后路融合失败。因此，对于后凸畸形＞50°或不可能矫正到50°以下的患者，前路椎体间植骨远优于后路融合，前后路联合手术则可确保融合成功。同理，脊柱侧凸的凹侧应作为植骨的重点区域，使融合骨块连接上下端椎且支撑在重力线上。
（四）常用融合技术及方法
1.后路融合术
（1）后外侧植骨融合术：
目前使用最广泛的标准后路融合技术，包括关节突间、横突间及椎板间植骨融合。关节突间植骨融合，清除小关节突的关节囊，可使用“V”形截骨法，咬除关节软骨，在上下关节突的“V”形槽内嵌入植骨块。横突间植骨融合，在骶棘肌外侧缘处向深部分离暴露至横突，将其表面凿成鱼鳞状，再将剪成火柴棒样的植骨块置于横突之间。此操作较困难，但是对于脊柱先天性发育畸形（如有椎板缺如）的患者可以达到植骨融合的效果。椎板间植骨融合，用骨刀将椎板表面皮质凿成鱼鳞状粗糙面，之后将自体骨（或同种异体骨）剪成火柴棒状，均匀铺在椎板表面，并稍许压紧。在胸椎处，要对椎板行铰链式的去皮质，即把后皮质掀起不折断，其中植入骨块并与相邻椎板相连（架桥）。
（2）后路腰椎椎体间融合术（PLIF）：
主要适用于椎间盘疾患所致的伴或不伴坐骨神经痛的腰背痛，症状性椎管狭窄伴运动节段不稳，椎板切除后或椎间盘切除后综合征以及Ⅰ度、Ⅱ度滑脱。
（3）后路Cage融合术：
目前应用于临床的Cage主要有5种类型——BAK型、螺纹型、Ray型、Harms型、Brantigan长方体和圆柱型。材料包括不锈钢、钛、碳纤维、高分子材料及可吸收材料等。Cage融合术主要用于椎管狭窄、退行性改变所致腰椎不稳、椎间盘退行性改变及Ⅱ度以内的滑脱。最佳适应证为椎间盘源性腰腿痛。常见并发症主要包括：假关节形成及Cage陷入椎体是较严重的术后并发症；Cage向后突出压迫神经会造成严重后果；融合部分腰椎牺牲了部分运动功能，会加速相邻节段椎间盘的退行性改变。
（4）经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（TLIF）：
为了减少PLIF的并发症，Harms开创了TLIF。该手术具有行单侧关节突关节不完全切除即可实现椎体间融合、保护硬膜及神经根、减少相邻节段失代偿、恢复脊柱正常序列、早期制动及避免逆行射精等特点，故近年来开始应用于临床。
2.前路融合术
（1）前路腰椎椎间盘切除和椎体间融合术：
主要适用于结核病灶清除、肿瘤切除、脊柱畸形的矫正、腰椎滑脱、椎间盘内紊乱及无法施行后路融合但脊柱必须获得稳定时。
（2）腹腔镜下腰椎前路融合术：
具有创伤小、患者恢复快、治疗效率高等优点，适用于椎间盘突出、腰椎不稳及有选择的畸形和骨折。禁忌证包括椎管狭窄、后腹膜粘连、妊娠及肥胖。
（3）胸腔镜下脊柱侧弯前路松解、植骨融合术：
主要适用于Cobb角＞75°、Bending位X线片侧凸矫正率＜50%的僵硬性脊柱侧凸，以及＞70°的后凸畸形；Cobb角＞50°、未发育成熟的儿童，在行后路矫形手术之前，可先行胸腔镜前路骨骺阻滞术；另外，胶原代谢性疾病、神经纤维瘤所致脊柱侧凸，以及先天性半椎体畸形、严重的剃刀背畸形等患者均适合做胸腔镜下前方松解手术、植骨融合术。主要禁忌证：术前存在严重呼吸功能障碍、肺气肿、高气道压力等，以致不能耐受单侧肺通气的患者；曾有过肺炎、结核和开胸手术病史的患者，可能存在较广泛胸膜粘连，因此不宜行胸腔镜下前方松解手术；低体重儿童胸腔容积小、肋间隙狭窄、单肺通气困难、操作距离短，因此体重低于20kg可作为胸腔镜手术的相对禁忌证。主要并发症包括出血、肺损伤、硬脊膜撕裂、淋巴管损伤、交感神经链损伤及脊髓损伤。
（4）脊柱侧后凸的前路凹侧支撑融合：
对于后凸型脊柱侧凸或伴严重交界性后凸畸形的脊柱侧凸，由于后路内固定和融合块在生物力学上位于负重轴张力侧，术后易发生纠正丢失、内固定断裂或移位、假关节形成或融合块折断等。为减少此类并发症，可在负重轴腹侧进行支撑性融合。植骨应使用具有真正支撑作用的自体骨，如腓骨或胫骨条，也可使用带血管的旋转肋骨。在支撑骨与后突顶椎之间的凹陷窝内应完全填充自体骨，以使顶椎与支撑骨融合在一起。为了能在生物力学上达到三维支撑作用，有学者主张经脊柱侧凸的凹侧入路行支撑融合，但手术难度较大。
（五）常见并发症及其治疗
1.肌痉挛
去除诱因，抗痉挛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。
2.疼痛
消炎镇痛药物应用、神经肌肉阻滞术，必要时外科手术治疗等。
3.泌尿系统并发症
（1）尿路感染：
间歇导尿、膀胱冲洗、抗生素应用等。
（2）泌尿系统结石：
各种排石方法选用，抗生素应用，必要时转外科手术治疗。
（3）神经源性膀胱：
膀胱训练、间歇导尿、膀胱功能调节药物应用等，必要时外科手术治疗。
4.肠道功能障碍
饮食调整、排便功能训练、润肠通便药物应用等。
5.压疮
减压技术、换药、物理治疗、皮瓣移植手术等。
6.体位性低血压
下肢弹性袜、弹性腹带、调节血压药物应用等。
7.自主神经反射异常
调节神经药物等。
8.深静脉血栓形成
应用下肢弹性袜、弹性绷带、物理治疗、抗凝治疗等，必要时外科手术治疗。
9.呼吸功能障碍
保持气道通畅，防治感染，呼吸训练等。
10.异位骨化
药物治疗、物理治疗、必要时手术治疗等。
11.骨质疏松
药物治疗、运动治疗等。
12.性功能障碍
勃起功能检查，药物、心理治疗，性辅助器具应用等。
二、康复评定
脊柱融合术的康复评定主要是对患者的疼痛情况、肢体感觉运动功能状况、脏器功能情况、日常生活活动能力和心理因素等进行全面评估。
（一）疼痛评定
常用评定方法：视觉模拟评分法、数字分级评分法、语言分级评分法等。
（二）运动功能评定
1.关节活动度测量
（1）颈椎活动度测量：
将颈椎处于解剖学中立位时的位置定为0°。嘱被测量者进行颈椎屈曲、后伸、侧屈及旋转时，记录相应活动范围。
（2）腰椎活动度测量
1）前屈：
患者弯腰并力图以手触地，记录屈曲度数，并注意脊柱形态。正常情况下，从直立位到屈曲约有45°活动度。
2）后伸：
患者腰部尽量向后弯曲，并在患者后面固定其两侧骨盆与髋关节，以检查其腰部伸展度。正常的伸展度约35°。
3）侧屈：
检查者在患者后面固定其两侧骨盆与髋关节，患者分别向左右侧弯腰，以检查脊柱向两边的活动度。正常情况下每侧活动度约30°。
4）旋转：
检查者像上述一样固定患者两侧骨盆与髋关节，患者肩部分别向左右旋转，正常人躯干旋转度每侧约45°。躯干旋转包括胸椎和腰椎活动。
2.四肢肌力评定
进行四肢肌力检查时，要取标准仰卧位或坐位，先检查健侧，后检查患侧，注意双侧对比。检查时固定受检查肌肉附着肢体的近端，放松不受检查的肌肉。首先在未施加阻力的情况下观察该肌肉完成测试动作的能力，然后根据测试结果决定是否由检查者施加阻力或助力，进一步判断肢体肌肉的收缩力量及肌张力。
3.腰背肌肌力评定
肌力测定标准如下：
0级：肌肉无收缩（完全瘫痪）。
Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能够移动关节（接近完全瘫痪）。
Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能够对抗地心引力（重度瘫痪）。
Ⅲ级：能对抗地心引力移动关节，但不能够对抗阻力（轻度瘫痪）。
Ⅳ级：能对抗地心引力运动肢体，且对抗一定强度的阻力（接近正常）。
Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体（正常）。
4.平衡及协调功能评定
（1）平衡功能评定：
临床上常用的平衡功能评定方法包括闭目站立试验、闭目行走试验及水平眼震试验等。
（2）协调功能评定：
在进行协调功能评定时，患者的意识必须清晰，能够充分配合。临床上常用的评定试验有指鼻试验、快速轮替试验、对指试验、握拳试验、跟-膝-胫试验等。
（3）步态分析：
步态分析可以对脊柱融合手术的效果进行评估。步行是人类最基本的运动，步行的姿态可分为不同的类型，通过检测人体行走中的运动状态、受力状态等生物力学有关的物理量，可进一步分析影响步态的各种因素，如解剖结构、生理功能甚至精神状态的各种变化。
（三）综合评定量表
临床常用的综合评定量表为JOA评分、改良JOA评分、ASIA分级、NDI、Nurick评分等。
另外，还要应用专业量表对患者的心理状况、泌尿功能、性功能、辅助器具适配性等进行评价。
（四）日常生活活动能力和生活质量评定
日常生活活动能力评定常用的量表为改良Barthel指数。生活质量评定常用的量表是SF-36、WHO-QOL-100等。
三、康复治疗
（一）康复治疗原则与目标
脊柱融合术后康复的主要目的是控制手术并发症，促进骨融合，促进功能恢复，并适当应用辅助器具帮助患者重返社会。
脊柱融合术后的总体原则是非药物与药物治疗相结合。治疗应结合患者自身情况如年龄、性别、体重、自身危险因素，以及神经损伤部位、范围、程度等，选择个体化康复方案。
（二）康复治疗技术
1.运动疗法
随着外科技术的进步，多数脊柱融合的患者可获得即刻脊柱稳定性，使早期开展康复训练成为可能。一般认为，早期开展适度训练有如下优点：①手术过程损伤的肌肉对维持脊柱稳定有重要作用。通过康复训练使这些肌肉尽快恢复功能，可减少因脊柱失稳引起的应力增加。②患者术后卧床时间增加可能导致脊柱的僵硬和活动受限。早期适度活动腰背肌、腹肌以及与脊柱相连的髋关节和骨盆的肌肉，可保证椎间关节维持一定的活动度，为进一步功能训练打下基础。③早期功能训练还可以增加手术局部血液循环，促进伤口愈合。
（1）腰背肌训练：
训练方法有很多，临床上一般推荐五点法。因为患者多是年老体弱及肥胖者，俯卧位会增加患者自我感觉的呼吸困难，且本方法还有利于患者接受其他治疗，如输液等。另外，五点法还避免了三点法对颈部肌肉的过高要求。本方法主要训练竖脊肌的颈部、背部和腰部及髋关节伸肌群、膝关节伸肌群等肌肉。训练过程要求双侧髋关节尽量伸直，膝关节稍微屈曲，头部、双侧肘关节和双足跟（五点）支撑，使颈部、肩胛间区、腰部、臀部和大腿轻微抬离床面。抬高后坚持10秒，然后缓慢放下，并休息10秒。一般6～10次为1组；每天训练3～5组。注意：训练过程中不必抬高过多，否则将会导致腰部应力集中，引起腰部内植物移位，长期下去会导致腰椎后柱结构损伤，加重腰椎病变。
（2）上肢肌力训练：
上肢与颈部肌肉有着千丝万缕的联系，其肌力训练不仅有利于增加上肢肌肉力量，而且有助于稳定颈椎，还可以辅助训练呼吸肌，改善呼吸功能。另外，上肢肌力是步态及体位转移过程中所必需的，也是预防摔倒及受伤的重要因素，因此应十分重视上肢肌力的训练。上肢肌力训练是包括肩胛带在内的整个上肢的肌肉力量训练，一般采用以任务为导向的训练方法增加上肢肌力。
（3）直腿抬高训练：
主要作用是牵拉神经根，避免术后粘连；增加下肢屈髋伸膝及踝背屈的肌肉力量，为其他训练提供必需的动力支持。训练过程中应当屈曲对侧髋膝关节，完全伸直训练侧髋膝关节，背屈踝关节，缓慢直抬腿屈髋，整个过程中膝、踝关节的位置不变，在患者能够耐受的最高点短暂停留，然后缓慢放下。
2.物理治疗
（1）冷疗：
主要用以缓解疼痛。
（2）低、中频电刺激：
可以增加肌力，改善肌肉协调性。
（3）TENS：
近来研究发现，TENS可以在有效缓解关节疼痛的同时改善关节功能。
（4）红外线：
无热量红外线对于消除手术部位肿胀，预防和治疗脂肪液化，效果较好。
3.心理治疗
手术所致疼痛及长期卧床和固定常引起患者焦虑、抑郁等心理因素的改变［可用90项症状自评量表（SCL-90）进行评定］，而焦虑、抑郁等反过来又会加剧患者的疼痛，但目前临床中常被忽略。建议临床过程中加强护理关怀，尤其是一些应用药物不能有效止痛的患者，特别要注意心理因素的影响。
4.康复医学工程
颈椎损伤患者早期需配置头颈胸矫形器，胸腰椎损伤需配置胸腰骶椎矫形器。部分颈、胸髓损伤患者需配备防压疮床垫、坐垫。
（1）颈髓损伤：
根据患者功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅，上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可佩戴颈托，对需要的患者可配置手功能位矫形器、踝足矫形器等，多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具，而坐便器、洗澡椅可根据情况选用。
（2）T1～T4脊髓损伤：
常规配置普通轮椅、坐便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者，可配备截瘫步行矫形器或髋膝踝足矫形器，配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。多数患者夜间需要踝足矫形器维持足部功能位。
（3）T5～L2脊髓损伤：
大部分患者可通过截瘫步行矫形器或膝踝足矫形器配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行，夜间使用踝足矫形器维持足部功能位。轮椅、坐便器、洗澡椅可根据情况选用。
（4）L3及以下脊髓损伤：
多数应用踝足矫形器、四脚拐或手杖等可独立步行，但部分患者仍需要轮椅、坐便器、洗澡椅。
（三）药物治疗
1.非甾体抗炎药
非甾体抗炎药（NSAID）通过抑制前列腺素合成，对脊柱融合术后患者具有镇痛、消炎的作用，是初始药物治疗的首选方案，多用于缓解轻中度疼痛。最常用的方式为口服用药，其他给药方式包括局部外用贴剂、乳胶剂、注射针剂及栓剂等。对于老年患者，应尤其注意潜在的肾毒性和消化道出血风险。用药原则：①根据患者个体情况及内科合并症，评估副作用风险；②尽量使用最低有效剂量，短疗程治疗；③避免同类药物叠加使用；④疗程不应超过3个月。
2.阿片类药物
对于NSAID治疗无效或不耐受者，可使用阿片类镇痛剂或其复方制剂。阿片类药物通过与中枢特异性受体相互作用，主要用于治疗中到重度疼痛。阿片类药物的恶心呕吐、便秘等不良反应发生率相对较高，且可产生药物依赖，故应根据阶梯性治疗原则谨慎使用。首选口服给药，其他给药途径包括静脉、皮下、直肠及经皮给药等。用药原则应从小剂量开始，逐渐调高剂量至产生疗效，并注意不良反应的发生，及时更换或减停。
3.维生素B12
维生素B12为神经营养药物，参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进叶酸的利用和核酸代谢，促进轴突运输功能和轴突再生，对神经损伤具有抑制作用。短期和长期随访结果均证实，维生素B12可增加患者步行距离，且不良反应极少。临床常用给药方式为口服、肌内注射及静脉给药。
4.加巴喷丁
加巴喷丁是γ-氨基丁酸衍生物，初期用于抗癫痫治疗，后来证实其通过特异性结合钙离子通道α2、Δ1受体，可抑制突触释放介导疼痛的神经递质，用于治疗神经痛。常见副作用为嗜睡、眩晕等。加巴喷丁的推荐使用剂量和使用疗程还有待进一步研究确认。
5.前列腺素类似物
利马前列素为口服前列腺素E1衍生物，通过使外周血管扩张、抑制血小板聚集、增强红细胞变形能力，从而改善受压神经血供，缓解缺血相关疼痛。利马前列素可改善患者间歇性跛行症状。常见副作用为消化道溃疡出血。
6.类固醇
类固醇可减轻包括腰椎管狭窄等多种原因造成的神经根炎症反应，是缓解脊柱融合术后神经根性疼痛的常用方法。一项Meta分析显示，利多卡因混合类固醇硬膜外注射可在3～12个月随访中显著改善患者的疼痛及功能评分。类固醇激素注射的主要缺点是药效会随着时间的推移逐渐减弱，反复注射可能会升高血糖和血压，同时增加感染和骨质疏松脆性骨折的风险。因此，应评估患者的内科情况，对于糖尿病、高血压和骨质疏松的患者，需慎重使用。
四、康复护理与管理
（一）患者教育
脊柱脊髓损伤健康教育能够使患者加深对疾病的正确认识，其核心内容是促使个体或群体改变不健康的行为和生活方式，预防疾病进展，加强对治疗的依从性，提高治疗效果。教育内容包括疾病病因、症状监测、治疗方式、心理等。基于手术与肥胖、身体素质、吸烟、职业、外伤、不良姿势、压力等多种因素的关系，应指导患者纠正不良生活习惯，避免相关危险因素。鼓励患者开展症状的自我监测和管理，强调运动疗法的重要意义，指导患者进行积极的康复锻炼。详细告知患者可选择的治疗方式及可能产生的副作用，关注并发症的发生。患者在治疗过程中因症状缓解不佳等各种原因可能产生新的疑问，应耐心给予解答。
（二）社区康复
由个案管理员（社会工作者或康复治疗师）对工伤职工提供由入院开始直至回归工作岗位或社区生活的全程个案服务。
1.康复辅导
采取“一对一”或“小组”的形式治疗，对工伤职工进行包括工伤保险政策、合理康复目标的建立、伤残适应、压力舒缓、与雇主关系及家庭关系等的咨询和辅导。
2.社区资源使用指导
包括向工伤职工提供相关的就业政策及就业信息、残疾人优惠政策及有关的服务信息、社区医疗、社区支援网络的使用等。
3.长期病患照护者指导
主要针对长期病患照护者的情绪压力舒缓、对工伤职工伤残的适应、家庭康复技巧及家庭护理等进行指导。
4.家庭康复技巧指导
一般在工伤职工出院前制订，根据工伤职工的实际情况，给予出院后的家庭康复计划与具体技术的指导。其有别于在康复机构中由专业人员实施的康复计划及技术。
5.家居环境无障碍改造指导
由个案管理员协同作业治疗师或康复工程师提供咨询或指导，根据工伤职工的身体功能，对其家居和周围环境进行适当改造，尽量消除工伤职工家居和社区生活的物理障碍。
6.家庭财政安排与未来生计指导
协助工伤职工及家人合理安排家庭财政，探讨家庭未来生计，使工伤职工及家人有足够的心理和思想准备，对将来的生活做出调整和安排，提高患者应对未来变化的能力。
7.工作安置协调指导
在工伤职工能够返回工作岗位前，与其雇主联系协商，对工伤职工原工作场所包括工作环境、岗位安排、同事关系等进行评估、协调，为工伤职工重返工作做准备，在出院后继续跟进，直至其适应工作岗位。或在工伤职工重返工作岗位后的2～3周内到其工作场所给予指导，协助其适应工作岗位。
8.重返社区跟进协调指导
包括与工伤保障部门、其家庭成员、劳动保障经办部门等进行协调。
（三）职业康复
根据不同的损伤水平和个体差异设计不同的康复方案。四肢瘫患者可利用上肢残余功能，以个体化的技能培训为主，必要时须借助辅助器具或改良设备；截瘫患者按需要进行工作耐力训练、技能培训、就业选配等职业康复训练。
1.职业咨询
选择适合自己的职业发展方向，制订潜在工作目标。
2.就业选配
根据患者脊髓损伤程度、剩余躯体功能、兴趣、教育、技能水平、工作经验等选配合适的工作。
3.技能培训
具体可根据患者剩余躯体功能状况及兴趣爱好，选择参加电脑操作训练班、手工艺制作培训班等。
（四）康复护理
1.体位护理
良肢位摆放、体位变换、体位转移等。
2.神经源性膀胱护理
盆底肌肉训练，尿意习惯训练，激发技术，合理应用瓦尔萨尔瓦动作（又称屏气法）和Grede手压法进行训练，制订饮水计划，以及膀胱容量测定、膀胱残余尿量测定、间歇导尿、改良膀胱冲洗、清洁导尿等。
3.排便训练
调整饮食结构，早期开始肠道功能训练，如排便操、腹部按摩等，养成每日或隔日排便的习惯。保持大便通畅，3日无大便给予缓泻剂或使用开塞露，必要时进行人工掏便。
4.康复治疗延伸训练
根据康复治疗师的意见，监督和指导患者在病房进行ROM、肌力、日常生活活动、站立步行、呼吸功能等延续性训练。
5.并发症的预防及护理
预防体位性低血压、自主神经反射增强、下肢深静脉血栓、骨质疏松等并发症的护理；预防泌尿系统、呼吸系统等感染的护理；防压疮护理；预防关节挛缩及失用综合征的护理。
（徐 林 穆晓红 安丙辰）