第三节　胸椎管狭窄症

一、概述

（一）定义

胸椎管狭窄症（thoracic spinal stenosis，TSS）是因胸椎间盘突出，胸椎管后纵韧带、黄韧带及硬膜骨化，或施莫尔（Schmorl）结节的形成且造成椎体后缘向后突出等单个或多个因素导致胸椎管狭窄，压迫脊髓，且产生一系列临床表现的一组疾病。美国学者根据椎管矢状径（sagittal canal diameter，SCD）和椎管横径（interpedicle distance，IPD）的测量，获得美国成年人各节段胸椎管的矢状径和横径的均值，将SCD＜15mm、IPD＜18.5mm定义为胸椎管狭窄，具有较高的特异性及敏感性。

（二）临床表现

1.疼痛

发病年龄以中老年及老年男性为主。一般以疼痛为首发症状，可根据疼痛类型分为持续性疼痛、间歇性疼痛、锐性疼痛、钝性疼痛或牵扯性疼痛。根据狭窄部位及狭窄程度的不同，可出现轴性疼痛及单双侧疼痛的分布。也有很少的一部分出现单侧下肢放射痛，与腰椎间盘突出压迫一侧神经的症状极为相似。T₁₁～T₁₂节段病变可引起会阴区疼痛，易与髋关节或肾脏疾患相混淆。上肢疼痛及Horner综合征一般与颈椎疾病相关联，但T₁～T₂节段狭窄导致的压迫也可引起该症状。局限性胸壁周围的牵涉痛较为常见。疼痛多在活动后加剧，休息后减轻。

2.感觉障碍

麻木是仅次于疼痛的常见症状之一。胸腹部束带感、一侧或双侧下肢广泛性麻木。感觉障碍常常是该疾病的主要表现。

3.运动功能障碍

一般在发病后可表现为跛行、无力、打软腿，甚至下肢沉重、无法对抗自身重力而行走不稳，脊髓源性间歇性跛行。

4.其他症状

排尿、排便或性功能障碍，肌张力升高、肌肉痉挛、异常步态。

（三）辅助检查

1.X线检查

主要目的是排除其他疾患，结合CT，明确判断骨化灶的所在节段，以便术中准确定位。也可提示椎体后缘的改变，如后纵韧带骨化、弥漫性特发性骨肥厚症、强直性脊柱炎、氟骨症、椎间盘骨化或钙化、后凸畸形、黄韧带骨化、舒尔曼病等。X线检查对于上述疾病的诊断起到至关重要的作用，但是由于胸椎结构复杂，X线检查仅仅能提示＜50%的后纵韧带骨化及黄韧带骨化。如果X线检查发现下颈椎存在连续性后纵韧带骨化则间接提示邻近胸椎可能存在黄韧带骨化。

2.CT检查

可以较为清晰地显示椎管内韧带骨化、关节突增生造成压迫的部位、形态、程度。

3.MRI检查

可以清晰地显示椎管内神经的形态以及椎管外压迫物的形态和位置，但不能有效分辨压迫物的性质，需结合X线和CT检查进一步作出定性诊断。冠状位、矢状位、轴位可准确、立体、无创地显示胸椎管情况。黄韧带骨化通过MRI进行评估可分为4级：1级，黄韧带骨化（OLF）与硬膜囊接触，但未压迫；2级，OLF压迫硬膜囊，但未压迫脊髓；3级，OLF压迫脊髓，但脊髓无明显变形；4级，脊髓明确受压并出现变形。一般认为，当患者已出现TSS的典型临床表现且可见4级椎管占位时，则需要手术治疗。

4.胸髓造影

胸椎间盘突出钙化的发生比率要高于颈椎及腰椎。通过胸髓造影判断胸髓受压程度的准确性相对于X线检查更高。

5.计算机断层扫描脊髓造影

能准确判断脊髓受压情况、突出类型、狭窄程度、钙化程度，以及钙化属于稳定期还是进展期，对于手术方式的优化起到很重要的作用。本检查与MRI一样重要，缺点为有创操作，在目前外科系统不被列为最常规检查。

6.电生理检查

目前最为常用的电生理检查包括：①体感诱发电位，主要反映皮质感觉区、脊髓后束、周围神经的功能；②运动诱发电位，主要监测下行运动神经传导系统功能，并能有效弥补体感诱发电位不能监测运动通路的缺点；③肌电图，主要监测支配肌肉活动的脑神经、脊神经根及外周神经的功能。上述3种监测方法的互补监测，既能提高TSS术中的安全性，同时也能初步判断TSS引起症状的节段，是一种有效的监测及检查方法。

（四）诊断要点

胸髓位于T₁～T₁₀椎管内，脊髓腰膨大位于T₁₁～L₁。腰膨大内拥有大量脊髓前角细胞（支配运动），因为特殊的定位决定了上中胸椎所遭受的压迫主要表现为胸髓上运动神经元损害，下胸椎或胸腰段所遭受的压迫一般可见脊髓上下运动神经元混合性损害或广泛性下运动神经元损害。

黄韧带、关节突、关节囊是胸椎内骨化最好发的部位，根据体征分为4组：①以局限性胸背部疼痛为主要表现形式，无特异性；②肋间神经痛伴胸腹部疼痛；③胸髓受压的上运动神经元损害表现可初步定位为上中胸椎、腰膨大以上，往往出现下肢远端麻木，进一步发展，可伴下肢无力、僵硬、脊髓源性间歇性跛行，晚期可出现括约肌改变，严重可出现上运动神经元瘫痪；④腰膨大部位的病变可出现上下运动神经元损害的混合表现。

（五）药物治疗

1.注射用鼠神经生长因子

用法用量：20μg，肌内注射，1次/d，持续4～6周。

2.甲钴胺片

用法用量：500μg，口服，1次/d，持续6～12周。

3.其他

中药、中成药治疗。

（六）手术治疗

大量数据表明，对于TSS患者，一旦出现严重的神经症状，手术治疗是改善症状的主要方式。目前，TSS的手术治疗方案主要分为两大类。

1.椎管后方减压术

包括椎板完全切除术、椎板次全切除术、椎板修整成形术及椎板开窗减压术。“揭盖式”是将椎管后壁充分减压，整块切除后壁，减压彻底，术后效果确切。

2.椎管前方或侧方减压术

经椎管前方或侧方减压术主要针对来自前方的压迫，采用经胸膜外或经腹膜外入路。前路手术可以完成后纵韧带骨化的切除，当后纵韧带骨化同时合并黄韧带骨化时，可根据来自前后方压迫程度的轻重来选择一期及二期手术的减压顺序。

二、康复评定

（一）感觉运动功能评定

1.ASIA评分

包括感觉检查和运动检查两方面，实施方便易行，适用于脊髓损伤以及治疗阶段的临床检查评估。

2.JOA评分

评价胸、腰部脊髓治疗过程中及治疗后运动、感觉、膀胱功能的改善。

（二）日常生活活动能力评定

改良Barthel指数，是日常生活活动能力评定最为常用的方法。

（三）专项能力评估

1.步态评估

可以应用10米步行试验、6分钟步行试验。

2.脊髓损伤步行指数（walking index for spinal cord injury Ⅱ，WISCI Ⅱ）

对患者步行10米所需要的辅助设备、支具及他人协助程度进行评估。

3.脊髓独立性评定（spinal cord independence measure Ⅲ，SCIM Ⅲ）

因胸椎管狭窄主要导致下肢及括约肌功能障碍，将该评价的自我照顾的下半身部分、括约肌管理、移动能力作为评价指标，可较为全面地反映患者功能恢复情况。

4.Tinetti量表平衡能力检测

包括站立平衡、坐位平衡、转体平衡、轻推反应等10个项目，分值越高平衡能力越好。

（四）疼痛评定

视觉模拟疼痛评分：由于胸椎管狭窄症患者疼痛程度较轻，多数表现为束带感，胸腰段狭窄可伴有下肢疼痛，因此疼痛评分对于胸椎管狭窄症患者来说，并不具有特殊临床意义。

三、康复治疗

（一）康复治疗原则和目的

对于没有出现神经损害症状的患者，一般定期检查，动态观察狭窄的发展。适度的背部肌肉强度训练，加强脊柱稳定性，防止胸背部的过度负荷，是延缓疾病发展的有效方法。对于出现症状的患者，康复治疗的目的是减轻疼痛、促进下肢功能恢复、缓解痉挛、维持躯体协调性，最大限度恢复患者的日常生活功能。截瘫患者通过护理康复，防止长期卧床导致的相关并发症，如肺部感染、压疮、深静脉血栓、泌尿系感染以及各脏器功能退化。

出现进展性症状的患者，手术治疗是解除压迫、缓解症状的唯一手段，同时结合现代康复治疗方法促进下肢感觉运动、排便、性功能的恢复。

（二）康复治疗技术

1.运动治疗

治疗方案应遵循巩固疗效、循序渐进、训练个体化的原则。

（1）肌力、肌耐力训练：

选择维持肌肉容积、防止肌肉萎缩、加强肌肉耐力的基本训练方法。0～1级肌力给予辅助功能性电刺激治疗；2级肌力给予电刺激、辅助自主肌力、肌耐力训练；3级肌力给予抗阻训练、等速肌力训练、负重训练；4级以上肌力可以辅助室外训练或独立活动。等速肌力、肌耐力训练使肌肉在伸缩范围内始终承受最大限度负荷，尽可能激活更多的运动单位，提高运动效率。

（2）关节活动度训练：

目的是缓解下肢肌痉挛、预防下肢主要关节挛缩，维持关节活动功能。采取主动或被动训练的方式，根据肢体动力的恢复程度调整训练方式，也可以使用关节活动仪器辅助治疗。

（3）持续牵张拉伸训练：

牵张、拉伸下肢肌肉的主要目的在于减低牵张反射兴奋性，减缓肌肉、关节囊挛缩，维持下肢拮抗肌群的平衡性。包括静态和动态牵张训练，可采取主动拉伸牵张、辅助拉伸牵张、被动拉伸牵张。

（4）平衡性、协调性训练和本体感觉训练：

包括静态平衡训练（辅助站立、独立站立），动态平衡训练（双下肢交替负重训练、多方向触碰训练），平衡器坐位、跪位、立位平衡训练（瑞士球、平衡板训练）。减重步行训练是近年来广泛应用于康复领域的新型康复治疗技术，是改善下肢部分运动功能丧失患者的平衡能力的有效康复方法；根据双下肢负重失衡情况，利用悬吊或支撑装置减少体重对下肢的负荷，配合电动装置带动下肢产生重复并有节律的交替活动，增强患者的平衡性及步行稳定性。

2.物理治疗

包括磁疗、水疗、冷疗、热疗、电刺激、肌电生物反馈治疗等。

（1）功能性电刺激治疗可预防下肢肌肉萎缩，经皮神经电刺激疗法（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）可缓解疼痛。下肢弹力袜、空气动力泵可预防下肢静脉血栓形成。直肠电刺激能够有效缓解神经疼痛及尿路刺激症状。

（2）水疗法：包括步行池、运动水池等，可以提高患者的残存肌力、运动能力及平衡能力，改善肌张力，增强机体耐力与协调性。

（3）冷热疗法：利用皮肤表面冷热感受器的分布不均，长时间冷却可降低肌肉运动神经元纤维的传导速度，而热疗可降低肌梭的兴奋性，达到缓解肌肉疲劳的目的。

（4）本体促进技术：通过刺激肌肉关节的本体感受器，激活更多的运动肌纤维参与活动，使瘫痪肌肉恢复舒缩能力，调整感觉神经的兴奋性，增强肌肉张力，缓解肌痉挛，促进运动功能恢复。

（5）肌电生物反馈治疗：患者按照治疗要求，在治疗人员的指示下，根据表面肌电的波形反馈信号，通过自我控制调节表面肌电电压，使治疗部位的肌肉放松或紧张。

3.针灸治疗

针灸治疗具有调和经脉、疏通气血的作用，可以改善肢体局部血液循环，增强脊髓神经中枢的电生理活动，促进神经电生理信号的传导。局部应用针灸技术可增强或减弱肌张力，激活患肢感觉运动功能，促进患肢产生或增强自主活动，协调控制能力。主穴常选命门、身柱、腰俞、膈俞、大杼、肾俞、腰阳关，以及损伤平面及上一椎体的夹脊穴。下肢辅助穴位包括足三里、阳陵泉、阴陵泉、环跳、八邪、承扶、委中。合并尿潴留取三阴交、关元、中极、八髎。

4.矫形器辅助治疗

作用在于固定病变的脊柱及下肢，缓解痉挛、疼痛，减轻肢体局部的负荷，促进炎症消退，改善机体功能，矫正畸形，阻止畸形进展。

5.心理康复治疗

包括一些心理疏导、心理康复治疗，舒缓患者的抑郁、悲观等情绪障碍。强化对疾病的正确认识，提高患者配合治疗的积极性。增强患者康复、重返生活的信心，提高治疗效果。

6.其他康复治疗

包括日常生活活动能力训练、娱乐和工作训练等。近年来，康复机器人逐渐应用于神经损伤的康复治疗中。其中，下肢康复机器人应用广泛，主要包括坐卧式机器人、直立式机器人、辅助起立式机器人、多体位式机器人。其中，直立式机器人适用于轻度下肢运动功能丧失的患者。多体位式机器人适用于各种运动能力丧失的患者，可针对不同病情的患者制订全面的渐进式训练策略。

四、康复护理

（一）皮肤护理

截瘫患者主要防止压疮，24小时内定时、间断轴向翻身，体位交替。仔细检查皮肤上任何受压迹象、皮肤颜色改变，及时解除压迫。对身体感觉迟钝区域要重点检查，防止烫伤、冻伤的发生，如接触热水、电热毯等。压疮好发于骶尾部、髋部、坐骨结节、膝部、踝部、足跟等骨突起的部位，可使用软垫、空心垫避免突出部位受压。皮肤的清洁护理，尤其是瘫痪下肢的皮肤清洁，必须重视。如会阴区、大腿内侧、腘窝处易存留污垢，应及时清洁，保持局部干燥卫生。

（二）泌尿系统护理

对于尿道括约肌障碍的患者，可以采取间歇导尿，一般每4小时左右导尿1次，加强膀胱肌的训练。在尿道括约肌痉挛期可保留导尿，但不建议长期留置尿管，否则可致泌尿系统的逆行性感染。建议每日饮水量2 000～2 500ml，24小时尿量控制在1 000～1 500ml。

排尿训练：①定时排尿，通过定时刺激膀胱收缩，逐渐形成排尿反射。②排尿意识训练，让患者做正常排尿动作，加强腹壁肌、膀胱肌收缩，以利于排尿反射的重新建立。③自主导尿训练，脊髓损伤患者要学会自主导尿，一般情况下每4～6小时间歇导尿1次，保持会阴区清洁，适度挤压下腹，辅助排尿肌收缩，但要避免逆行性感染。

（三）排便护理

保持1～2天排便1次。可口服番泻叶、通便灵、麻仁润肠丸等通便药物，也可以使用直肠内药物软化大便、润滑肠道、刺激排便。干燥难解的大便必要时可以人为辅助取出。保持肛周干燥清洁。

（伍　骥）