第二节 颈椎后纵韧带骨化症
一、概述
（一）定义
颈椎后纵韧带骨化（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是颈椎后纵韧带发生异位板状骨样沉积并伴有哈弗斯管形成的一种病理过程。1838年，国外学者Key首先报道该类疾病。1960年，日本学者Tsukimoto通过尸体解剖报道后逐渐被大家所认知。颈椎OPLL多见于C5水平，可能与该节段退行性改变较快有关，常引起颈椎活动度减小及脊髓压迫。
颈椎OPLL可表现家族发病倾向，可能与基因及环境因素等有关。根据病因学分类，可将其分为原发性和继发性两种。原发性颈椎OPLL与年龄、肥胖、糖尿病、环境因素、饮食及多种骨代谢相关疾病（弥漫性特发性骨肥厚症、强直性脊柱炎、黄韧带骨化）等有关。继发性颈椎OPLL与家族性低磷酸血症佝偻病、甲状旁腺功能减退症、肢端肥大症等代谢性疾病有关。该病在日本较多见，发病率约为1.9%～4.3%，在亚洲其他国家发病率约为0.8%～3%。北美及欧洲国家发病率较低，为0.1%～1.7%。该病多见于40～60岁男性，男女比例大约为2∶1。
（二）临床表现
大部分颈椎OPLL患者可长期无临床症状，或仅有轻微临床症状，只有小部分患者（20%～30%）出现明显临床症状。其临床表现与骨化物的大小、颈椎椎管矢状径、颈椎活动度等有关，需通过详细的查体及病史询问来评估患者神经功能。临床上主要有颈部轴性痛、神经根及脊髓压迫表现。
神经根压迫：主要表现为神经根分布区域的疼痛、感觉减退、运动功能减退等，查体可有压颈试验阳性、神经根分布区域的浅感觉减退以及关键支配肌肉的肌力下降。
脊髓压迫：由骨化物压迫引起椎管内脊髓储备空间减小。主要表现为步态不稳、手部精细动作障碍及灵活度下降、四肢无力、感觉异常或疼痛等，查体可有肌力减退、肌张力增高、四肢腱反射亢进、病理征阳性等表现。伴有发育性颈椎管狭窄患者，脊髓功能更易出现恶化。
（三）影像学检查
1.X线检查
X线检查最为简便直观。日本公共卫生部门OPLL研究委员会所列骨化物分型是目前应用最广泛的一种分型。在颈椎X线侧位片上将颈椎OPLL分为4型：连续型（病变节段连续跨越2个以上椎体后方）、节段型（病变节段涉及1个或多个椎体后方，彼此不连续）、混合型（同时存在连续型及节段型）、结节型（病变局限于单个椎间盘后方）。
2.CT检查
CT检查对颈椎OPLL的诊断及治疗必不可少，能够更准确地判断骨化物的边界及形态。利用CT三维重建技术测量骨化物的椎管容积占有率，并结合MRI影像学分析能够较好地预测患者神经功能情况。CT检查横断面上“双影征”表现对于是否合并硬膜囊骨化也具有一定预判作用。
3.MRI检查
尽管MRI检查对于椎管内较小的骨化物诊断缺乏敏感性，但是在脊髓压迫程度、脊髓缺血状况、颈椎退行性改变程度的判断及手术方案的选择方面，均具有重要作用。
（四）诊断要点
X线检查是最简单直观的诊断方法，但有一定的局限性，连续型及其他类型骨化物厚度较大的颈椎OPLL阳性率高，而病灶较小者往往容易漏诊。CT平扫与三维重建技术可弥补X线检查的不足，能准确定位并测量骨化物的大小。CT平扫骨窗呈现“双影征”对于硬膜囊骨化具有较高诊断价值。骨化物在MRI T1和T2加权像上均呈现低信号影。MRI能够直接观察脊髓压迫程度，同时可观察脊髓是否出现信号改变以及信号改变的范围，作为脊髓损害严重程度以及预后判断的重要参考指标，同时也有助于手术方式的选择。
（五）手术治疗
对于脊髓或神经根明显受压，出现相应症状和体征的患者，应积极进行手术治疗。颈椎OPLL的手术方式包括颈椎前路手术、颈椎后路手术、前后路联合手术。各种手术方式的优缺点见表1-2-1。术式的选择应综合考虑骨化类型、进展情况、脊髓压迫程度、椎管狭窄程度、颈椎曲度及发病机制等各种因素。手术并发症与手术过程的复杂性密切相关，有研究报道OPLL术后并发症发生率高达21.8%。前路手术常见脑脊液漏、吞咽困难、发声困难等并发症，后路手术常见C5神经根麻痹、颈部轴性痛等并发症。
表1-2-1 颈椎OPLL手术方式比较
1.颈椎前路手术
颈椎OPLL脊髓致压物位于脊髓前方，原则上采取前路手术实施减压是最为理想的选择，尤其是当骨化物椎管占位率＞60%时，更应考虑颈椎前路手术。颈椎前路手术能通过切除椎间盘、椎体、后纵韧带骨化物达到直接减压的效果。对于伴有颈椎后凸畸形的患者，前路手术在恢复颈椎生理曲度和充分减压方面优于后路手术。然而，减压切除骨化物和分离粘连于硬脊膜上的骨化物极大地增加了前路手术的难度。硬脊膜撕裂发生率约4%～20%，C5神经根麻痹发生率约4%～17%，假关节形成和植入物移位发生率分别为15%和11%。
2.颈椎后路手术
当颈椎OPLL的骨化物压迫脊髓的范围超过3个椎体，前路骨化物切除减压后难以做到良好的颈椎稳定性重建，因此应考虑颈椎后路手术。尤其是K线阳性的患者，后路减压可以达到最佳的间接减压效果。颈椎后路手术主要包括椎板切除术、椎板切除加内固定融合术和椎板成形术。
椎板切除术可使椎管容积增加70%～80%，但减压效果受脊髓向背侧漂浮位移的影响。椎板切除术对后方韧带、椎旁肌肉附着点的损伤可能导致颈椎后凸畸形，但发生率不高，约92%的患者术后仅出现颈椎生理曲度减小，但术后神经症状改善未受明显影响。椎板切除术后能观察到OPLL进展，但极少导致神经功能恶化。
后路椎板切除加内固定融合术能有效降低颈椎后凸畸形发生的风险，维持颈椎生理曲度，但融合术后颈椎活动度会明显下降，术后神经功能改善率与椎板切除术、椎板成形术无明显差异。
椎板成形术主要用于骨化物椎管占位率＜60%、症状出现时间短（＜1年）、术前脊髓信号无改变的病例，可使椎管容积增加30%～40%。椎板成形术能保留颈椎活动度，脊髓减压同样通过脊髓向后方漂浮实现。术后JOA评分提高约43%～63%，与椎板切除融合术和颈椎前路手术相当。有研究表明，骨化物椎管占位率＜50%，椎板成形术和颈椎前路手术预后无明显差别，并且椎板成形术并发症更少。然而，椎板成形术后约70%的病例会出现OPLL不同程度的进展，主要发生在混合型和连续型OPLL，进展的节段主要发生在C2～C4。
3.前后路联合手术
对于骨化物椎管占位率＞60%，甚至达到70%～80%的颈椎OPLL，直接行前路减压难度较大，此时可先行颈椎后路椎板切除术或椎板成形术，为颈椎前路手术创造减压空间，降低手术风险，再同时或二期行颈椎前路手术切除骨化物；当椎管占位率＞50%、颈椎生理曲度消失或后凸畸形时，首选颈椎前路手术，如果骨化物压迫脊髓≥3个椎体，为避免前路切除过多椎体导致钛网塌陷、内植物移位等并发症，或骨化物累及C2及以上，前路手术无法达到高位，此时可通过颈椎后路手术达到间接减压的目的。
二、康复评定
对颈椎OPLL进行康复评定时，需评估患者的疼痛和其他伴随症状，了解患者神经压迫严重程度，对患者整体生活工作状态有明确的认知，并能根据影像学分型评估患者预后。故颈椎OPLL的康复评定主要包括患者的疼痛情况、脊髓功能评分、生活质量评估以及影像学分型。
（一）疼痛评定
常用疼痛评定方法包括视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）、数字分级评分法（numerical rating scale，NRS）、语言分级评分法（verbal rating scale，VRS）、Wong-Baker面部表情量表等。其中，语言分级评分法、Wong-Baker面部表情量表因受试者文化水平、个体差异，多用于问诊，少见于文献报告；NRS在不同患者之间存在可比性，可用于统计分析以及术后疗效评定，但受限于文化差异及偏移，应用较少；VAS最易实施，测试方法无导向性，受患者个体限制最小，是评估颈椎OPLL患者术前、术后疼痛情况最为常用的疼痛评定方法。其他疼痛评定方法如麦吉尔疼痛问卷（McGill pain questionnaire，MPQ）等因实施复杂、实际使用价值较低，少用于颈椎OPLL的疼痛评定。
（二）脊髓功能评分
脊髓功能评分是综合评估患者症状严重程度的方法，且具备较强的疾病特异性和临床实用性。
1.日本骨科协会（JOA）评分
JOA评分用于评估脊髓功能障碍，由日本骨科协会提出并进行了多次改良。而颈椎JOA评分是针对颈脊髓功能评估推出的评分系统，包括上下肢运动功能，上下肢、躯干感觉功能，膀胱功能三大方面，可较为全面地评定受试者颈脊髓功能状态，准确度较高，实用性强，便于操作，具备广泛的适用性和较高的认可度，是临床研究中最为常用的脊髓功能评分方法。除颈椎OPLL外，亦适用于各种脊髓型颈椎病。
2.颈椎功能障碍指数（NDI）
NDI由Vernon等于1991年根据Oswestry腰痛功能障碍指数修改编制，临床上常用于颈椎功能状态评估。该量表包括疼痛程度、个人生活料理、提物、阅读、头痛、注意力、工作、驾驶、睡眠和娱乐共10个方面。相较于颈椎JOA评分，NDI的评估更为全面，综合性更强，能够更为准确地反映患者生活状态和症状严重程度，对于全面评估受试者状况有着积极意义。然而由于其内容较多、实施复杂，故临床研究中应用相对较少。
3.欧洲脊髓病评分
欧洲脊髓病评分（Europe myelopathy scale，EMS）是1975年由J.Herdmann等为弥补颈椎JOA评分不适用于西方人群这一缺陷提出的评分方式。因EMS额外评估了本体感觉和共济功能，能够完整反映出功能缺失，所以对于患者完整神经功能的评价，EMS优于JOA评分，且EMS在运动功能上的问题更易理解，贴近受试者生活。然而，该评分较为复杂，在临床实际运用中存在一定困难，相比而言，颈椎JOA评分更适合我国颈椎OPLL的临床研究。
4.Nurick评分
1972年由Nurick提出，主要关注脊髓功能对步态、工作状态的影响，因涉及辅助行走方式，故可部分反映患者的经济状况，具备较好的实用价值和临床效用，是评估颈椎OPLL脊髓功能的方法之一。但因Nurick评分关注步态较多而缺乏对上肢功能变化的评估，其在全面性、综合性上有所欠缺，在用于疗效评估时欠准确，但作为最为经典的脊髓症状评级方法之一，其简洁易行仍使其在临床研究中不可替代。目前仍有较多报道使用Nurick评分来评估患者术前、术后的症状改变。
（三）一般生活质量评估
1.SF-36
SF-36于1988年由Stewartse根据医疗结果研究量表（medical outcomes studyshort form，MOS-SF）研究发展而来。SF-36从生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面概括了被调查者的生活质量，常用于全面评估颈椎OPLL患者的生活质量和健康状态，以便于确定手术时机和分析疗效。
2.Barthel指数
Barthel指数是用于衡量日常活动的数字化量表，其为每一项日常活动设立标尺，以评估生活状态等级和生活质量。然而由于其数值不连续，少有颈椎OPLL相关临床研究采用该法来评估患者的生活质量，但可作为临床实践中的护理评估标准。
3.欧洲五维生存质量量表
欧洲五维生存质量量表（EQ-5D）是一种多维健康相关生存质量测量方法，包含5个维度：行动能力、自理能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。每个维度包含3个水平（没有任何困难、有些困难、极度困难），通过效用值换算表可得到最终得分。因目前尚未完成适合中国人群的效用值换算表而少见于国内。
（四）影像学分型
影像学检查是颈椎OPLL诊断和确定治疗方案的重要依据。同时，也是预判疗效和分析预后的重要参考，对于康复方案的确定有着重要意义。
1.X线侧位片分型
一般以颈椎侧位片下骨化物形态作为分型依据，包括4类：连续型、混合型、结节型、节段型。该分型方式使用最为广泛。不同类型的骨化物进展速度不同，连续型最易发生骨化物进展。部分学者提出连续型、混合型的手术预后比结节型和节段型差，但也有报道指出骨化物分型与手术预后无关。
2.K线
X线侧位片下，连接C2和C7椎管中点，得到的连线为K线。K线阳性指骨化物未越过K线，而K线阴性指骨化物跨越K线。一般认为，K线阳性的患者采用后路减压可得到更好的效果，K线阴性的患者采用后路减压时受益较小。
3.CT分型
CT有助于确定骨化物位置和形态。在CT横断面上，常将骨化物分为“峰型”（基底窄，突向椎管）与“平原型”（基底宽，突向椎管相对较少）。但形态学分型对于确定患者预后并无明确意义。
4.MRI分型
MRI可以区分中央型和侧方型的脊髓压迫，用以判断骨化物与脊髓的位置关系，以及评估骨化物压迫脊髓的严重程度。
三、康复治疗
（一）康复治疗原则与目标
患者有颈椎OPLL影像学表现，而无症状或只有轻微神经根、脊髓压迫症状，无进一步恶化倾向，可行非手术的康复治疗。若影像学检查显示脊髓明显压迫，甚至出现T2加权像脊髓高信号，脊髓受压症状进行性加重，非手术治疗不能缓解，或出现中至重度脊髓受压症状的患者，应进行手术治疗。治疗目标为解除脊髓、神经根压迫，改善脊髓、神经根功能障碍表现和提高患者生活质量，并延缓或预防OPLL进展。
（二）康复治疗技术
对于CT或MRI上无明显脊髓压迫的颈椎OPLL患者，采取定期随访观察即可。目前，尚不推荐预防性手术治疗颈椎OPLL。对于存在颈肩部疼痛不适症状的患者，采用保守治疗包括短期支具制动、药物治疗（如NSAID）、姿势纠正和物理治疗。应注意强调患者避免突然或过度的颈椎活动，防止跌倒致颈部损伤。
1.牵引
治疗颈椎OPLL的有效办法之一，适用于神经根受压的颈椎OPLL，脊髓受压的颈椎OPLL慎用。在床头装1套牵引架，坐位或卧位均可，从小重量每天半小时开始，逐渐增加到6kg左右，每天牵引1小时，连续10天为1个疗程，每个疗程后休息2～3天，再重复1个疗程。
2.颈托制动
硬质颈托可有效限制颈椎活动，避免长时间低头，缓解肌肉疲劳，最重要的是可防止颈椎过度活动导致椎管容积突然改变引发的脊髓急性压迫症。
3.推拿、按摩
对于以颈椎局部疼痛症状为主的颈椎OPLL疗效较好，对合并肢体神经功能障碍或影像学上有硬膜囊压迫的病例慎用。按摩、推拿手法要轻柔，可自我搓揉按摩颈椎肌肉酸胀或紧张处，或家人帮助做穴位按摩，严禁暴力掰、转颈椎，以免造成骨折或神经损伤。
四、康复护理与管理
（一）患者教育
通过与患者及其家属进行有效的沟通，获得他们的信任，并有效消除患者及其家属的紧张、焦虑心理。对于拟手术患者，可使其以良好积极的心态接受手术治疗。让患者了解颈椎OPLL的发生发展与多因素相关，除与遗传基因、年龄、激素调节等因素有关外，还与非胰岛素依赖型糖尿病（2型糖尿病）、心肌梗死家族史、腌制饮食、体重指数（BMI）升高、频繁熬夜以及高机械应力刺激等因素有关，故应教育患者尽量远离上述高危因素，指导患者注意避免颈椎过度活动和长时间保持低头姿势。
（二）社区康复
颈椎OPLL主要发生于中老年人群，而老年人大部分已离开原有工作岗位，生活在社区中，所以社区医疗服务对他们来说是最适宜、最方便、最经济和最重要的医疗模式。针对颈椎OPLL社区康复，应根据中老年人的特点，选择安全性和有效性较高的养生锻炼方式，如游泳、打太极拳、做健身操等。Hu等通过随机对照多中心研究发现，“十二字”终身养生运动在缓解颈肩痛、改善心理健康、增强活力等方面具有良好干预作用。该“十二字”包括洗、梳、提、搓、旋、按、转、磨、蹲、摩、吐、调。随访12周和24周，训练组VAS、NDI以及SF-36与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。得出结论：利用社区组织开展标准的“十二字”养生锻炼康复治疗，可以作为颈脊髓慢性受压疾病外科治疗的替代疗法。
（三）家庭康复
颈椎OPLL发展缓慢，可长时间不发病，而一旦骨化韧带增生压迫脊髓或神经根导致肢体功能障碍或根性疼痛，症状难以好转，大多会逐渐加重，此时手术治疗实属必要；对于无或轻度神经功能障碍的颈椎OPLL患者，家庭康复则为首选治疗。
1.局部热疗
晚睡前，使用温热毛巾包裹热水袋（温度以50～60℃为宜）后，于颈椎后方持续热敷30分钟，可有效缓解颈部疼痛和改善夜间睡眠。
2.枕头的选择
应选择颈后部垫高而头部放低的符合人体工程学原理的枕头，避免头枕过高导致颈椎屈曲和头枕过低导致颈椎过度仰伸。
（四）康复护理
颈椎OPLL术后可能伴随较多并发症，如神经功能恶化、脑脊液漏、椎管内或颈前软组织血肿、C5神经根麻痹、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳、霍纳（Horner）综合征、颈后轴性痛等，故妥善的康复护理对患者预后至关重要。
1.术后6小时为血肿高发时间窗，此时应严密观察患者生命体征、四肢感觉和运动、切口周围皮下肿胀情况，一旦发现呼吸困难，感觉、肌力明显减退或丧失，以及皮下明显肿胀或青紫，及时通知医师，尽快行探查术或清创术以争取最佳预后。
2.术后脑脊液漏为颈椎OPLL前路切除术后常见并发症，术后护理应保持切口敷料干燥，及时换药，预防切口感染；于切口敷料表面适当加压以减轻脑脊液渗出，可有效促进切口愈合，建议选择沙袋压迫或弹力绷带加压包扎；术后须严格卧床直至脑脊液漏消失，宜去枕平卧位以避免出现低颅压性头痛。
3.对于C5神经根麻痹患者，应指导其加强肱二头肌和三角肌功能锻炼。
4.对于吞咽困难患者，宜选择温凉流质或半流质饮食，尽量减少对食管的机械性刺激。
5.对于颈后轴性痛患者，可指导患者进行适当颈后肌群的静态阻力对抗练习，加强肌肉力量，配合局部热疗可有效改善疼痛症状。
6.需要特殊强调的是，对于拟行前路切除骨化物手术的颈椎OPLL患者，须常规行气管、食管推移适应性训练，以增加气道、食管的顺应性，减少术中拉钩对食管、气道的机械应力刺激，避免和降低术后吞咽困难和气管痉挛的风险。
（陈雄生）