案例6 右膝关节假体植入后表皮葡萄球菌感染

导言

假体周围感染（prosthetic joint infection，PJI）指的是关节置换手术后关节腔感染。通常分早期感染（术后3个月内）、延迟感染（术后3～24个月）与晚期感染（术后24个月后）。早期感染和延迟感染的病原菌通常源于植入假体时无菌措施不够严密，晚期感染则大部分由术后血源播散引起，延迟感染一般是低毒力的细菌引起，例如：凝固酶阴性葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌所致局部、轻度的炎症反应。

表皮葡萄球菌（Staphylococcus epidermidis）是定植在皮肤和黏膜上的条件致病菌，可通过皮肤上皮屏障的创伤或医疗穿刺措施致病，与外科创伤及静脉导管感染等医院感染相关。本案例患者因“右膝翻修术”后3个月，右膝出现疼痛、肿胀，入院后进行关节腔穿刺，可见浑浊的血性液体和少许黄色颗粒，提示关节有炎症性病变，关节液培养最终结果为表皮葡萄球菌。并根据其药敏结果选择了万古霉素进行治疗，患者的病情有了明显的好转。关节滑液穿刺抽吸检查与病原体培养、鉴定与药敏试验是关节感染诊治的首选方法。

病史摘要

患者女，65岁，湖南岳阳人，退休人员。因“右膝翻修术后、疼痛及肿胀3个月加重1个月”于2017年5月24日入住关节外科。

现病史

患者于2016年10月27日在我院行右膝关节翻修术，术后予以伤口换药、循序功能锻炼、抗感染治疗。约3个月前右膝关节无明显诱因出现膝外侧疼痛，后逐渐右膝肿胀、积液，当地诊断为“右膝关节假体植入后感染”，近1个月余来患者右膝疼痛、明显肿胀。为求进一步诊治，遂于我院就诊，门诊以“膝关节假体植入感染”收入院。起病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史、个人史、婚育史、月经史及家族史

无特殊。

体格检查

体温36.7℃，脉搏64次/min，呼吸20次/min，血压130/80mmHg。神清合作，心肺腹未见明显阳性体征，双下肢基本等长，右膝关节前侧可见一约15.0cm陈旧性手术瘢痕，皮温较对侧稍高，明显肿胀，无皮肤发红、破溃、窦道、渗液，无明显压痛及纵轴叩击痛，右膝伸屈0°～110°，浮髌试验（+），右足背动脉搏可，末梢血运、感觉、活动可，左下肢无明显异常。

实验室检查与其他特殊检查

X线片显示双膝关节可见人工关节置换影，未见明显松动及断裂征象，周围可见骨质疏松，右膝关节周围软组织仍肿胀。

入院诊断

右膝关节假体植入感染。

临床诊治

临床思维

患者为老年女性，行右膝翻修术后半年，右膝关节前侧可见一处长度约15.0cm陈旧性手术瘢痕，右膝疼痛、明显肿胀，皮温较对侧稍高，右膝伸屈0°～110°，浮髌试验（+）。X线片显示双膝关节可见人工关节置换影，周围可见骨质疏松，右膝关节周围软组织肿胀。诊断考虑“右膝关节假体植入感染”可能性大，需要进一步完善相关检测，如血常规、ESR、CRP、PCT、X 线、关节液培养等。

诊疗经过

入院后查血常规：WBC 6.5×109/L，N% 67.5%，Hb 94.0g/L，PLT 254.0×109/L，ESR 120.0mm/h，CRP及PCT正常。右膝关节腔穿刺抽出约25.0ml血性液体，稍浑浊，见少许黄色颗粒状物，考虑为右膝假体植入后感染。关节液细菌培养：表皮葡萄球菌。药敏结果：对奎奴普丁/达福普丁、利奈唑胺、万古霉素、四环素与替加环素敏感；对克林霉素、利福平、复方新诺明、青霉素、苯唑西林、环丙沙星、左旋氟氧沙星与红霉素耐药；对庆大霉素、莫西沙星中介。根据其药敏结果，予以万古霉素1g静脉滴注2次/d，万古霉素0.5g 关节腔注射1次/d，抗感染治疗18d后，患者一般情况好转，右膝穿刺可见少量清亮液体，右膝肿胀较前明显减轻，皮肤无发红，皮温基本正常，右膝活动可，予以出院。

微生物检验

关节液培养24h后血平板上形成白色，圆形凸起，边缘整齐，表面光滑，湿润，不透明的菌落，未见溶血（图6-1）。从血平板上挑取单个菌落进行革兰氏染色镜检可见革兰氏阳性球菌，球形或稍呈椭圆形，直径1.0μm左右，排列成葡萄状，无鞭毛，无芽孢（图6-2）。血浆凝固酶试验阴性。

最终诊断

根据患者有右膝疼痛、肿胀的临床表现、体格检查浮髌试验阳性、住院期间的检查结果发现感染的指标增高、关节液细菌培养为表皮葡萄球菌及治疗效果，该患者最终诊断为：右膝关节假体植入后表皮葡萄球菌感染。

讨论与点评

表皮葡萄球菌是定植在皮肤和黏膜上的条件致病菌，可通过皮肤上皮屏障的创伤或医疗穿刺措施致病，与心内膜炎、免疫力低下住院患者、外科创伤及静脉导管感染等医院感染相关。感染仍是人工关节置换失败的首要原因，需要高度重视。人工关节置换术后假体周围感染的发病机制是致病微生物、假体和人体三者相互作用的结果。植入的人工关节是一种无法被粒细胞吞噬的大型异物，从而诱导产生了粒细胞的吞噬功能缺陷，具有定植细菌和真菌的高危险性。关节置换手术后的延迟假体周围感染通常发生在手术后3～24个月，多数为术中感染导致，一般由低毒力的细菌引起，例如：凝固酶阴性葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌；可引起局部、轻度的炎症反应，临床表现为窦道，散在的隐匿脓肿，可以合并非特异性症状。

本案例患者因“右膝翻修术”后3个月，右膝出现疼痛、肿胀，入院后进行关节腔穿刺，可见浑浊的血性液体和少许黄色颗粒，提示关节有炎症性病变，关节液培养最终结果为表皮葡萄球菌，并根据其药敏结果选择了万古霉素进行治疗，患者的病情有了明显的好转。关节滑液穿刺抽吸检查仍然是诊断感染的最好方法。过去认为表皮葡萄球菌对人并不致病，但是近年来临床和实验室检测结果证实表皮葡萄球菌已经成为医源性感染常见重要病原菌，其耐药菌株日渐增多，这给临床医疗工作带来了极大的挑战，也提示我们在平时的工作中应对这类凝固酶阴性葡萄球菌引起重视。

（王思怡　刘文恩）