案例7 肺炎链球菌感染性眼内炎

导言

眼内炎（entophthalmia）为一种眼科急症，往往侵犯所有眼内组织，包括玻璃体、葡萄膜、视网膜，甚至角膜及巩膜，严重者可发展为全眼球炎。若诊断治疗不及时，可引起眼组织严重破坏，以致视力丧失、眼球萎缩。眼内炎可分为因眼外伤、眼内手术及角膜溃疡穿孔等细菌直接进入眼内所致外源性眼内炎，以及细菌或真菌经血流到达眼部引起的内源性（或转移性）感染性眼内炎。

肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）为口腔和鼻咽部的正常菌群，可引起全身各部位的化脓性感染，但仅在少数情况下引起眼内炎，多见于小儿和老年人。患者年龄 > 70岁，免疫力显著下降，受感染发展为眼内炎的概率增加。本案例患者在当地医院进行白内障（OD）手术治疗后第2天出现前房内可见大量积脓，血常规检验白细胞与中性粒细胞比值增高，提示感染。严格无菌操作技术下前房穿刺取得标本，经微生物检验分离到较纯的肺炎链球菌，且患者的症状与该菌属引起的化脓性感染症状相符，因而考虑为本案例眼内炎的病原菌。单纯静脉全身抗感染治疗效果不佳，通过局部穿刺清除脓液、敏感药物静脉全身抗感染治疗及患眼局部使用抗菌药物后病情得到控制。

病史摘要

患者女，74岁，湖南岳阳人，退休人员。因“右眼白内障术后2d，视物不见1d”于2017年12月17日入住眼科。

现病史

患者诉2d前因患白内障（OD）在当地医院行手术治疗，手术顺利。1d前出现呕吐，并视物模糊，进而出现视物不见，遂来本院就诊，门诊以“右眼内炎”收入院。自发病以来，患者一般情况较差，食欲缺乏，体重无明显变化，大小便正常，睡眠正常。

既往史、个人史、婚育史、月经史及家族史

均无特殊。

体格检查

体温36.8℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压140/76mmHg。视力右眼：光感，左 0.1；右眼外观无异常，上眼睑数根睫毛倒入眼内，球结膜充血，角膜表面可见浑浊及云翳明显水肿，前房内可见大量积脓，余眼内窥不见。左眼眼睑无水肿，上眼睑数根睫毛倒入眼内，球结膜无充血，角膜表面可见少量云翳，虹膜纹理清，前房深浅可，Tyndall's征（-），瞳孔不圆，直径约3mm，对光反射存，人工晶体透明，位正，玻璃体浑浊，眼底视乳头界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光不可见。眼压右Tn 左14mmHg。

实验室检查与其他特殊检查

血常规：WBC 16.6×109/L，N% 83.2%，Hb 138g/L，PLT 338×109/L。

入院诊断

1.眼内炎（右眼）。

2.手术后状态（右眼白内障术后）。

3.人工晶体眼（左眼）。

临床诊治

临床思维

患者2d前右眼白内障手术史，专科检查右眼视力下降，充血水肿，右眼前房内大量积脓，拟诊眼内炎（右眼）。需要进一步完善穿刺液常规、革兰氏染色及培养以明确诊断。

诊疗经过

院后先后行“右眼玻璃体腔穿刺抽液术+玻璃体腔药物注射术+前房冲洗术”“右眼角膜清创复位术+虹膜还纳术”“右眼结膜瓣遮盖术”，并送检穿刺液涂片及细菌培养，先后使用玻璃体腔内注入万古霉素0.1ml，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼4次/d，当日穿刺液直接涂片革兰氏染色镜检报告：革兰氏阳性球菌较多，遂加用左氧氟沙星静滴抗感染治疗、左氧氟沙星滴眼液、局部使用左氧氟沙星凝胶，第五日分泌液需氧培养及奥普托欣试验阳性，鉴定结果为肺炎链球菌。AST对红霉素、青霉素、甲氧苄啶、复方磺胺甲唑耐药，对万古霉素、左氧氟沙星均为敏感药物。继续以上全身抗感染治疗及眼局部用药，两周后患者前房内下方积脓减少不显著，右眼球结膜充血及角膜好转不理想，于是将全身用药抗生素改为莫西沙星，三周后眼部症状明显好转，停用全身抗生素，局部继续予左氧氟沙星滴眼液、眼用凝胶抗炎、抗感染等相关对症治疗，患者术后恢复良好，于治疗后1个月出院。

微生物检验

穿刺液涂片革兰氏染色镜检可见成双排列的革兰氏阳性似矛头状菌体，钝端朝内，尖端朝外，少数也呈短链状，大小不等，较其他链球菌体积大，不形成芽孢，无鞭毛。

穿刺液接种血平板，5%～10%的CO₂的条件下35℃培养24h，血平板上形成灰色、半透明、湿润的圆形菌落，周围有草绿色溶血环（图7-1）。菌落涂片见成双排列或短链状排列的革兰氏阳性菌（图7-2）。质谱仪鉴定为肺炎链球菌。奥普托欣试验阳性。

穿刺液标本采集注意事项：尽量在使用抗生素之前留取标本。采集时一定要严格执行无菌操作技术，避免污染。加入抗凝剂的标本采集后要与抗凝剂充分混匀并及时送检。同时做厌氧培养，运送过程要求严格厌氧环境。

最终诊断

根据患者就诊时有右眼白内障术后2d出现视物不见的病史；体格检查发现右眼视力下降，充血水肿，前房内大量积脓；右眼内穿刺液涂片革兰氏染色镜检、细菌培养与鉴定结果为肺炎链球菌，以及治疗效果，可以明确诊断为：肺炎链球菌右眼眼内炎。

讨论与点评

肺炎链球菌为口腔和鼻咽部的正常菌群，可引起全身各部位的化脓性感染，但仅在少数情况下引起眼内炎，多见于小儿和老年人。在白内障摘除手术后感染性眼内炎的发生病例中，最常见的致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌，睑缘的带菌状态是白内障摘除手术后感染性眼内炎发生的重要危险因素。本案例为在当地医院行白内障（OD）手术，术后2d出现前房内可见大量积脓与血白细胞与中性粒细胞比值增高，提示感染。严格无菌操作技术下前房穿刺取得标本，经微生物检验分离到较纯的肺炎链球菌且患者的症状与该菌属引起的化脓性感染症状相符，因而考虑为本案例眼内炎的病原菌。患者年龄 > 70岁，抵抗力显著下降，受感染发展为眼内炎的概率增加。

本案例中分离的肺炎链球菌对首选药物红霉素、青霉素、甲氧苄啶、复方磺胺甲唑均表现为耐药。术中虽静脉注射使用了敏感的万古霉素，术后也应用了敏感药物头孢他啶静脉滴注，但其感染并未得到明显好转，改用局部左氧氟沙星滴眼、左氧氟沙星凝胶敷贴联合静脉用药后患者眼部感染症状逐渐减轻。分析原因可能是眼内结构血管分布少，静脉给药常难以在病灶达到有效的药物浓度，局部用药的效果甚至优于静脉给药，且氟喹诺酮类抗生素眼内穿透性强，故专家建议术后宜采用氟喹诺酮类抗生素滴眼液。同时还建议为减少注射药物向眼外弥散，维持玻璃体腔药物浓度，重症急性化脓性眼内炎应全身使用与玻璃体内注射药物相同的抗生素治疗。本案例在使用左氧氟沙星局部用药同时也使用了左氧氟沙星+头孢噻肟全身抗感染，同时辅以玻璃体腔内注射万古霉素，效果明显。两周后停止静脉用药后继续局部使用左氧氟沙星滴眼，患者逐渐好转出院。

（刘　宁）