案例5 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎

导言

感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）是指病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、邻近大动脉内膜的感染并伴赘生物形成。主要临床表现为弛张热，听诊可闻及心脏杂音，可出现皮肤淤点、Osler小结、Janeway斑、Roth斑和甲下线状出血，以及脾大、贫血等。病原菌通常是高毒力的细菌，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌或真菌等。血培养阳性是诊断感染性心内膜炎的主要标准之一，多次血培养可以提高病原体检出率，同时由于一些常见的致感染性心内膜炎的病原菌，如甲型溶血性链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌等可能是污染菌，所以需在多个部位采集血标本进行培养。因此，为尽早明确诊断，避免延误治疗，怀疑感染性心内膜炎的患者应在抗生素使用之前，在不同部位多次采集血标本进行血培养检查，随后行抗菌药物治疗。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是指表达mecA、mecC或具有其他甲氧西林（苯唑西林）耐药机制如青霉素结合蛋白与苯唑西林的亲和力发生改变的金黄色葡萄球菌。大部分MRSA菌株携带mecA基因，但少数不携带该基因，携带mecC基因或存在其他的耐药机制，如青霉素结合蛋白（penicillin-binding protein，PBP）改变或高产β-内酰胺酶等。MRSA对所有β-内酰胺类抗菌药物耐药（头孢洛林除外）。

本例患者为一位年轻女性，1个月前行“经皮房间隔缺损封堵术”，术后20d左右开始出现发热，伴有气促，高度怀疑急性感染性心内膜炎。及时完善血培养及相关检查，明确病因MRSA，为其诊治提供了重要的病原学依据。经手术清除赘生物病灶及万古霉素抗感染治疗，病情好转。

病史摘要

患者女，23岁，湖南常德人，教师。因“发热、气促4d”于2017年12月21日入住心内科。

现病史

入院4d前患者着凉后出现发热、气促，最高体温40℃，伴头痛，无明显畏寒、寒战、大汗、咳嗽、咳痰、骨关节疼痛等不适。在家休息1d后无明显好转，遂至当地诊所就诊，予以“阿莫西林/克拉维酸钾”输液抗感染治疗1d，具体剂量不详，体温降至正常，次日再次出现发热、气促，伴咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，痰中有血丝，痰量约为5ml/d，伴畏寒、寒战、心悸不适。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“急性感染性心内膜炎？”收入院。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，体重无明显减轻。

既往史

2017年11月24日在我院行经皮房间隔缺损封堵术，术中置入34.0mm房缺封堵器，余无特殊。

家族史、月经史及个人史

无特殊。

体格检查

体温38.8℃，脉搏130次/min，呼吸24次/min，血压90/57mmHg。急性病容，神清合作，端坐位。全身皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，口唇无发绀，咽不红，扁桃体无肿大。呼吸稍促，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率130次/min，律齐，第一心音可，第二心音分裂，P2 > A2，心尖区可闻及收缩期3/6级杂音，无传导，余瓣膜区未及杂音。

实验室检查与其他特殊检查

2017年12月21日（外院）血常规：WBC 28.4×109/L，N% 87.1%，Hb 95g/L，PLT 34×109/L。心脏彩超：房间隔修补术后，二尖瓣前瓣根部紧邻封堵器处回声中断，根部见絮状回声及宽约3.0mm过瓣血流信号（左室-左房），左房及右心增大，肺动脉增宽，心包腔积液。

入院诊断

1.急性感染性心内膜炎？二尖瓣穿孔？心功能Ⅳ级。

2.房间隔缺损封堵术后。

临床诊治

临床思维

1.患者为青年女性，发热、气促4d，起病较急，不能平卧，既往有心脏病手术史。体查：端坐位，呼吸急促，心率较快，S2分裂，P2 > A2，心尖区可闻及收缩期3/6级杂音，外院心脏彩超提示二尖瓣新发改变，考虑急性感染性心内膜炎可能，需进一步完善血培养，复查心脏彩超，以明确诊断。

2.房间隔缺损封堵术后：根据患者既往病史可明确诊断。

诊疗经过

入院后行规范血培养，查血常规：WBC 21.0×109/L，N% 90.3%，Hb 100g/L，PLT 45×109/L；PCT 2.58ng/ml。心脏彩超：房间隔缺损封堵术后（未见明显残余分流），二尖瓣前瓣瓣叶穿孔，左房大、右室、右房大，肺动脉高压，估测SPAP89mmHg，三尖瓣中度反流，二尖瓣轻度反流（心率：136次/min）。考虑感染，予头孢哌酮/舒巴坦2g 静脉滴注3次/d抗感染治疗，但患者体温无明显下降，且发生心力衰竭及Ⅰ型呼吸衰竭；12月22日三套血液培养均阳性报警，初步报告革兰氏阳性球菌，抗感染治疗方案调整为万古霉素1g 2次/d静滴；同时，由于患者心功能急剧恶化，有急诊手术指征，12月22日在全麻CPB下行“赘生物清除+二尖瓣瓣环重建+二尖瓣置换+房间隔缺损修补+三尖瓣成形术”。12月23日血培养最终结果为金黄色葡萄球菌，根据药敏结果提示为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，继续万古霉素抗感染治疗。2017年12月25日患者体温已正常，要求出院，出院时复查血常规：WBC 8.0×109/L，Hb 101g/L，PLT 114×109/L，N% 63.4%，已较入院时明显好转。

微生物检验

血培养阳性报警，直接涂片革兰氏染色可见革兰氏阳性球菌，单个、成对、四联、短链、不规则葡萄状或成簇排列（图5-1）。转种血平板35℃培养，形成圆形、光滑、边缘整齐、凸起、湿润、不透明、淡黄至橙黄菌落，β-溶血（图5-2）。质谱鉴定为金黄色葡萄球菌。药敏结果显示为MRSA。

血培养为感染性心内膜炎关键的病原学实验诊断检验项目，须规范操作。其注意事项：①应立即采集血培养，宜在经验用药前30min内不同部位采集2～3套血培养。②亚急性心内膜炎时，宜每隔0.5～1h采集1套血培养，不同部位共采集3套血培养；如24h培养阴性，宜加做2套血培养。③皮肤寄生菌污染是假阳性最常见的原因。采集血培养应对皮肤进行彻底消毒；不应从留置导管处采血，避免出现假阳性结果。④假阴性最常见原因是在采血时患者已使用抗菌药物，为降低假阴性，宜使用含树脂的血培养瓶。

最终诊断

根据患者临床表现、体格检查、住院期间的检查结果及疗效，该患者最终诊断为：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎。

讨论与点评

感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。引起心内膜感染的因素主要是病原菌侵入血流，心瓣膜异常及机体防御机制的下降。根据病程、有无全身中毒症状和其他临床表现分为急性和亚急性感染性心内膜炎。根据瓣膜材质又可分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎。自体瓣膜心内膜炎主要以链球菌和葡萄球菌感染为主。急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，少数由肺炎链球菌、淋病奈瑟菌、A群链球菌及流感嗜血杆菌等所致。亚急性以甲型溶血性链球菌最常见，其次为D群链球菌（牛链球菌）、表皮葡萄球菌等，真菌、立克次体和衣原体较少引起感染。人工瓣膜心内膜炎早期致病菌主要是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌；其次为革兰氏阴性杆菌和真菌。晚期则以链球菌常见，其中以甲型溶血性链球菌为主；其次为葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多见；其他有革兰氏阴性杆菌和真菌。

人工瓣膜植入患者应高度警惕感染性心内膜炎的发生，及早预防。本例患者1个月前行“经皮房间隔缺损封堵术”，术中置入34.0mm房缺封堵器，术后20d左右，患者出现发热，伴有气促，符合急性感染性心内膜炎特征；通过及时完善血培养及相关检查，明确为金黄色葡萄球菌感染，根据药敏结果，调整抗感染治疗方案，疗效显著。

（李　军）