案例4 慢性肾功能不全并发金黄色葡萄球菌导管相关血流感染

导言

导管相关血流感染（catheter-related associated bloodstream infection，CRABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症，伴有发热（体温 > 38℃）、寒战或低血压等感染表现，并且除血管导管外无其他明确的感染源。维持性血液透析是急慢性肾衰竭患者肾脏替代治疗的主要措施，中心静脉导管留置是血液透析患者建立血管通路的常用措施。本案例为慢性肾衰竭患者免疫能力低下，且中央导管留置属于侵入性操作，容易出现导管相关血流感染，致病菌以金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）、大肠埃希菌和肠球菌最为多见。CRABSI的诊断依靠规范的外周静脉血和导管静脉血样本采集和培养。因此加强对置管患者感染的预防与监测，规范CRABSI患者血标本采集与培养操作方法对导管相关血流感染的诊治非常重要。

病史摘要

患者男，69岁，湖南宁乡人，无业人员。因“双下肢水肿40年，血肌酐升高11年，右颈部血透导管功能不良1个月，于2017年12月19日入住肾内科。

现病史

患者于40年前劳累后出现双下肢对称性水肿，蛋白尿阳性，确诊为“肾病综合征”，激素治疗好转后多次反复出现水肿，全身乏力不适，且服药间断不规范，11年前查血肌酐200μmol/L，尿蛋白3+，此后病情反复且逐渐加重，4年前行左前臂动静脉内瘘术后规律血液透析治疗。2017年10月19日因内瘘闭塞行右侧颈内静脉置管术，术后行血透治疗血流量佳。2017年10月27日行血透时出现导管功能不良，下机后导管处疼痛难忍，当地医院予以尿激酶通管并加强护理，导管功能仍不能恢复，且右颈部置管处疼痛，活动稍受限，为求进一步治疗再入我院。患者近1个月以来，无畏寒发热，精神欠佳，食欲可，夜间因右颈部置管处疼痛失眠，大便干结，已无小便，体重无明显改变。

既往史、个人史、婚育史及家族史

均无特殊。

体格检查

体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压156/100mmHg。慢性病容，贫血貌，皮肤黏膜色泽苍白，口唇苍白。右侧颈部可见颈内静脉置管，颈动脉搏动正常，双肺呼吸音清晰，心率80次/min，律齐，腹部平软，无压痛，无反跳痛。肠鸣音正常。右上肢上抬活动稍受限，左前臂可见动静脉内瘘术后瘢痕，未扪及震颤，听诊无血管杂音。双侧下肢无水肿。

实验室检查与其他特殊检查

腹部B超示双肾实质病变、双肾萎缩、双肾多发囊肿、右肝囊肿、胆囊多发结石、胆囊炎。

入院诊断

1.慢性肾炎综合征慢性肾功能不全（CKD 5期）。

2.人工动静脉瘘闭塞（左前臂）。

3.导管功能不良。

4.胆囊结石（多发）、胆囊炎。

5.肾囊肿（双肾多发）。

6.肝囊肿。

临床诊治

临床思维

1.慢性肾炎综合征

慢性肾功能不全（CKD 5期）患者双下肢水肿40年，血肌酐升高11年，现维持性血液透析。下一步予以规律血透及对症支持治疗，同时完善血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能等相关检查。

2.人工动静脉瘘闭塞（左前臂）

2013年行左前臂动静脉内瘘术，2017年内瘘闭塞。

3.导管功能不良

患者于2017年10月19日行右侧颈内带涤纶套带隧道的中心静脉置管术，术后行血透治疗、血流量佳，自2017年10月27日起出现血透后置管处疼痛明显，常发生堵管，曾予以尿激酶通管，诊断明确。导管功能不良，并有右颈部置管处疼痛，需要警惕导管相关血流感染可能，下一步应注意观察患者体温，复查血常规，PCT等感染指标，必要时做血培养，完善磁共振透析管水成像检查明确透析管情况，明确是否需重新置管。

诊疗经过

入院后查血常规：WBC 7.1×109/L，N% 79.2%，RBC 3.14×1012/L，Hb 95.0g/L；血肌酐：986.0μmol/L；ESR 48.0mm/h。透析管磁共振示：透析管周围纤维蛋白鞘形成。患者入院后5d（2017年12月24日中午）开始出现高热、畏寒、寒战，伴头晕及嗜睡，体温最高达40.3℃，查血常规：WBC 12.4×109/L，N% 87.1%；PCT 0.553ng/ml。于发热当日中午和晚上送两次导管静脉血及外周静脉血标本进行血培养，予以头孢曲松1g 1次/d静滴经验性抗感染治疗。2017年12月25日血培养一级报告报革兰氏阳性球菌，同时送两次导管静脉血标本进行血培养。

2017年12月27日2次外周血培养终极报告均回报显示金黄色葡萄球菌，药敏结果：对青霉素G耐药，对苯唑西林、对利奈唑胺、莫西沙星及庆大霉素等敏感。复查PCT 57.68ng/ml，CRP 160.0mg/L。根据药敏试验结果，停头孢曲松，改利奈唑胺0.6g 2次/d静滴+口服抗感染治疗。

2017年12月29日一套静脉血及一套导管血培养均回报金黄色葡萄球菌（MSSA）。考虑到导管相关性感染存在，拔除原来导管并重新置管。患者经改用敏感抗生素后，体温逐渐恢复正常，一般情况较前好转，考虑到患者经济情况，于2017年12月29日停利奈唑胺，改莫西沙星0.4g 1次/d静滴继续抗感染治疗。

2017年12月30 日复查血常规示WBC 5.7×109/L，N% 76.2%；PCT 18.84ng/ml；CRP 123.0mg/L，以上感染指标均较前下降。患者一般情况也较前好转，予以出院，嘱出院后继续口服莫西沙星抗感染治疗。

微生物检验

2017年12月24日和25日分别接收肘静脉血和导管血，报阳后经血培养物转厌氧培养24h，厌氧血平板上无细菌生长，需氧培养24h 血平板上可见光滑、完整微隆起、半透明的菌落（图4-1）。革兰氏染色镜检可见革兰氏阳性球菌，呈无规则葡萄串状排列，无芽孢，直径0.5～1.5μm（图4-2）。最终鉴定（方法）为金黄色葡萄球菌，药敏结果显示为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）。

导管培养是导管相关血流感染实验诊断的常用方法。导管培养半定量法是将无菌采集的插入患者体内最远端约5cm的导管片段在平板中来回滚动，并于二氧化碳孵箱中过夜培养后，计算在平皿上的菌落数；定量培养法是将每5cm长的导管片段进行超声洗脱后接种在平皿上培养过夜，计算次日平皿上菌落数。当半定量培养结果 ≥ 15CFU/平板，定量培养结果 ≥ 100CFU/平板，且与外周静脉血培养（至少1次）分离到的病原菌相同，同时伴有明显的局部和全身中毒症状时，即可诊断。

由于导管培养需拔除导管，故对需保留导管患者仅可使用血培养法进行诊断，需送检2套标本进行血培养，一套来自外周静脉，另一套从中心静脉导管采集。比较中心静脉导管血培养与外周静脉血培养的菌落数，前者大于后者3倍可诊断CLABSI；或当中心静脉导管血培养比外周静脉血培养出现阳性结果的时间至少提前120min时，对CLABSI的诊断有重要价值。因此，血培养有助于CLABSI的诊断，尤其是对需保留导管患者的CLABSI的诊断。

最终诊断

①金黄色葡萄球菌败血症；②导管相关性血流感染；③慢性肾病综合征、慢性肾功能不全（CKD 5期）；④导管功能不良（透析管周围纤维蛋白鞘形成）；⑤人工动静脉瘘闭塞（左前臂）；⑥胆囊结石（多发）胆囊炎；⑦肾囊肿（双肾多发）；⑧肝囊肿。

讨论与点评

维持性血液透析是急慢性肾衰竭患者肾脏替代治疗的主要措施，中心静脉导管留置是血液透析患者建立血管通路的常用措施，但该操作属于侵入性操作，细菌常从皮肤置管处进入血流或通过导管的开口进入血液循环，极易发生中心静脉导管留置导致的血流感染，且长期静脉置管的患者更易出现导管相关性感染。研究发现，血液透析患者的感染风险是普通人群的30～50倍，感染是导致维持性血液透析患者死亡的严重并发症之一。

本案例患者为老年男性，维持性血液透析数年，有多种基础疾病，且慢性肾功能不全尿毒症期患者免疫功能低下，抵抗力差，身体一般情况较差，因此出现导管相关感染的风险比较大。该患者最初因透析导管功能不良入院，透析管磁共振示透析管周围纤维蛋白鞘形成，这可能与长期置管和患者长期钙磷代谢紊乱有关。起初并未注意到导管相关感染，直至入院后第5天患者出现高热、畏寒、嗜睡等感染中毒症状，送血培养发现金黄色葡萄球菌，予以药敏试验结果对应的敏感抗生素抗感染治疗后体温逐渐恢复正常。

国内外研究发现，导管相关感染病原检测中，致病菌以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肠球菌最多见。另外，维持性血液透析患者导管相关性感染的病原菌存在多重耐药情况，提示导管相关性感染的治疗需要以药敏检查结果为依据。近年来，尽管医务工作者的无菌操作技术提高，医院无菌意识得以强化，但与导管相关的感染发生率仍较高，可能与多种因素相关，如慢性肾衰竭患者的免疫能力低下，容易出现感染；合并有其他慢性疾病等。

该患者病情并无特殊，但仍能引发一些思考。短期或长期深静脉置管的患者发生导管相关感染的风险较大，应加强对置管患者感染的预防与监测，而病原学检查耗时滞后，且抗生素的使用可能影响检查阳性率，因此早期发现导管相关感染，尤其是导管相关血流感染显得尤为重要。临床上需要早期敏感的指标来反映导管相关感染。白细胞计数：即使是严重的全身性感染，白细胞计数也可以正常甚至低于正常范围，非感染原因引发炎症时白细胞计数也可以升高。CRP作为炎症标志物，在诊断全身性感染时缺乏特异性。PCT是无激素活性的降钙素前肽物质，细菌内毒素是其诱导的主要刺激剂。在严重感染伴有全身炎症反应时，PCT血清水平明显上升，所以PCT血清浓度的高低与细菌感染密切相关。近期的研究发现，PCT在鉴别全身性感染与非感染病因时具有较高诊断价值。

（王嘉惠　刘　菲）