案例3 红皮病并发金黄色葡萄球菌败血症

导言

红皮病（erythroderma）是以皮肤广泛的红斑浸润伴有糠秕状脱屑为特征的疾病，常见病因可能是银屑病、湿疹、脂溢性皮炎、淋巴瘤及其他恶性肿瘤等恶化而引起，也可由药物过敏所致。该病不仅仅表现在皮肤、黏膜和皮肤附属器，淋巴结甚至内脏均有受累。红皮病患者由于毒素被吸收和皮肤散热功能失常，可引起不同程度的发热，多数患者体温在38～39℃。如果出现高热、中毒症状明显，应考虑并发感染。

人体皮肤常驻正常菌群，包括上百种类型细菌。葡萄球菌便为其中之一。皮肤常驻菌具有占位保护作用，有层次有序地定植在皮肤上，犹如一层生物屏障，使致病菌及其他外界菌无法立足于皮肤。当皮肤组织结构破坏，金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）因具较强的侵袭力可引起局部的化脓性感染，也可引起肺炎、假膜性肠炎、心包炎及败血症、脓毒症等。本例患者在红皮病基础上出现皮肤感染及全身感染症状，从皮肤创面分泌物及血液中均培养分离出甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，为该患者的病原诊断及治疗提供了重要依据。

病史摘要

患者女，54岁，湖南娄底人，农民。因“全身肿胀、脱屑、四肢皮肤渗液3年，发热4d”于2017年7月22日入住皮肤科。

现病史

患者3年前无明显诱因出现双侧膝盖内侧、双侧肘内红斑，皮肤干燥，脱屑明显，伴明显瘙痒，于当地医院就诊考虑“湿疹”。此后患者红斑、脱屑反复发作，1年前就诊于我院门诊，皮肤病理检查显示“符合湿疹改变”，予相应治疗后好转，但停药后复发，反复于我院门诊及其他专科医院就诊，4d前出现发热，最高体温不详，皮肤肿胀加重，双手、双足皮肤出现渗液，异味明显，遂再次就诊于我院，门诊以“红皮病”收住我院皮肤科。

既往史

既往体健，可疑中药过敏史，余无特殊。

个人史、婚育史、月经史、家族史

无特殊。

体格检查

体温39.9℃，脉搏124次/min，呼吸22次/min，血压132/81mmHg。神清，心肺腹未见明显异常。皮肤专科情况：面部、四肢末端皮肤发红肿胀，躯干、四肢皮肤暗沉，肥厚干燥，有浸润感，伴大面积糠秕状脱屑，四肢末端可见大量渗出，黄白色脓性分泌物，以指间、趾间为显著，有明显异味，口腔、外阴、肛周无红肿、糜烂。

实验室检查与其他特殊检查

2016年9月23日左侧腰部暗红斑病检：灶性角化不全，海绵水肿，浅层血管周围致密淋巴细胞、组织淋巴细胞浸润，符合湿疹改变。

入院诊断

1.红皮病（湿疹？肿瘤？）。

2.皮肤感染。

3.败血症？

临床诊治

临床思维

1.红皮病病因（湿疹？肿瘤？）

全身皮肤典型红皮病改变，红皮病诊断明确。红皮病可由湿疹、淋巴瘤、药物过敏等原因诱发，结合病史，考虑湿疹所致红皮病可能性大，但肿瘤所致不能排除。

2.皮肤感染

患者双手、双足皮肤出现渗液，考虑皮肤感染可能，需密切观察体温变化，根据情况送检皮肤创面渗出液培养。

3.败血症

患者体温39.9℃，发热4d，双手、双足皮肤出现大量渗出，为黄白色脓性分泌物。需考虑皮肤感染是否引起败血症，需进一步采集血标本做血培养。

诊疗经过

入院后送检皮肤创面渗出液培养、血培养。查血常规：WBC 28.5×109/L，N% 90%，Hb 103g/L，PLT 370×109/L。尿常规：WBC（干化学）1+。PCT 0.21ng/ml，CRP 138.0mg/L，ESR 65mm/h。病毒检查、呼吸道九联、结核抗体、T-SPOT均正常。狼疮检查及ANA谱正常，免疫及风湿检查正常。肿瘤C12正常。右侧腰部红斑处病理检查：“亚急性皮炎”病理改变，诊断请结合临床，建议排除药物引起可能。

7月24日血培养结果回报：金黄色葡萄球菌。创面分泌物培养结果回报：金黄色葡萄球菌。予抗感染治疗：左氧氟沙星针0.3g 2次/d，磷霉素3g，每8h一次。辅助治疗：免疫调节（复方甘草酸苷针）；抗组胺（门冬氨酸钙针、苯磺贝他斯汀片等）；外用药物（聚维酮碘、糜烂处高锰酸钾溶液稀释后冲洗四肢肿胀处；复方氟米松软膏等外用于手足角质层厚处；凡士林外用于干燥脱屑处）；补液、改善营养、清创护理等对症支持治疗。患者经治疗后好转出院。

微生物检验

血培养18h报阳，直接抽取培养瓶内液体涂片镜检，可见革兰氏阳性球菌，呈葡萄状排列。转至血平板培养24h后，可见β溶血菌落，中等大小。质谱鉴定为金黄色葡萄球菌。创面分泌物培养结果报告：金黄色葡萄球菌。药敏结果显示为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，对常用抗菌药物均为敏感。

最终诊断

根据患者症状，体征，血常规白细胞及中性粒细胞升高等感染性指标改变及血培养和治疗效果，最终诊断明确为：①红皮病；②湿疹；③金黄色葡萄球菌皮肤感染；④金黄色葡萄球菌败血症。

讨论与点评

金黄色葡萄球菌是一种重要的常见病原菌，可引起局部的化脓性感染，也可引起肺炎、假膜性肠炎、心包炎及败血症、脓毒症等全身感染。甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）常引起社区感染，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）则常引起医院感染且难以治疗。本案例中，患者全身肿胀、脱屑、四肢皮肤渗液3年，病理检查诊断湿疹，给予相应治疗后好转，但停药后复发。本次入院前4d出现发热，入院查WBC及N%均升高，皮肤创面渗出液培养、血培养鉴定均分离出金黄色葡萄球菌（MSSA），经抗感染、清创护理等对症支持治疗，患者好转出院。本案例患者有红皮病及湿疹，皮肤屏障破损，极易出现继发感染，病原菌由皮损处入血，导致败血症。本案例为一例甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）引起的社区感染，经过积极的抗菌治疗后感染得以有效控制，患者好转。

（刘乐平　晏　群）