案例2 金黄色葡萄球菌感染性关节炎

导言

感染性关节炎（infectious arthritis）是指病原体入侵关节腔内导致的关节炎症。临床表现为关节的红、肿、热、痛、功能障碍。正常情况下骨与关节不与外界直接相通，故一般不易发生感染。病原体可通过以下途径入侵：细菌由身体其他部位的化脓感染灶经血流播散至骨组织；开放性骨折所致骨组织直接暴露于外环境而致细菌感染；邻近软组织化脓性感染直接蔓延到骨关节。近年来骨科的重要医源性感染主要包括置换术后假体周围感染与骨科植入物术后感染。

金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）广泛分布于自然界，具有较强的致病性，是引起人类感染性疾病的重要病原菌。可导致菌血症、骨髓炎、关节炎等涉及身体的任何器官系统的感染。

该患者为14岁男学生，有左骶髂关节压痛伴活动受限与发热等全身症状，血常规检测白细胞、中性粒细胞明显升高，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）等炎症指标明显升高。患者无关节外伤史，左侧臀部疼痛、发热前10d有咽部疼痛，疑似该患者为原发性细菌感染性关节炎，以血行性感染最为多见。及时送检血液标本培养分离出金黄色葡萄球菌得以确诊。

病史摘要

患者男，14岁，学生，湖南永州人。因“左侧臀部疼痛、发热10余天”于2017年9月28日入住风湿内科。

现病史

患者10d前突起左侧臀部内侧持续性胀痛，阵发加剧，夜间明显，伴有左髋活动受限、跛行，无放射痛，无肌无力、肌痛，无腰背痛、关节痛。伴有发热、体温可高至38.6℃，无畏寒、寒战，无咳嗽、流涕，能自行退热。于当地医院进行活血止痛、降尿酸、改善骨代谢、口服阿莫西林抗感染治疗后无效，为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊以“臀部痛查因：感染性关节炎？”收住院。起病前无进食海鲜等食物，无服用药物、无外伤、无跌倒。近期有口干、盗汗，精神尚可，大小便正常，近10d体重下降2kg。

既往史

患者7～8岁时有过类似左臀疼痛史，程度较轻，服药后缓解（具体不详）。30d前参加军训7d，20d前受凉后出现咽部疼痛，伴声音嘶哑，无发热、畏寒。余无特殊。

个人史、家族史

无特殊。

体格检查

体温37.7℃，脉搏94次/min，呼吸20次/min，血压113/66mmHg。皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，扁桃体Ⅱ度肿大，咽后壁稍红，双肺未闻及干湿啰音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛。脊柱无畸形，棘突无压痛，无叩痛，左骶髂关节压痛，无红、胀、热。双下肢活动受限，无畸形、无水肿，无杵状指（趾），肌张力正常，巴宾斯基征阴性，克尼格征、布鲁辛斯基征阴性。

实验室检查与其他特殊检查

血常规：WBC 14.4×109/L，N% 75%，Hb 132g/L，PLT 231×109/L；免疫+风湿检查：补体C4 375mg/L，抗O 228IU/L，CRP 92.9mg/L，ESR 62mm/h；病毒检查：腺病毒抗体IgM，柯萨奇病毒抗体IgM弱阳性。胸片无异常、左髋关节平片无异常。

入院诊断

臀部痛查因：感染性关节炎？

临床诊治

临床思维

患者起病急、左骶髂关节有压痛，并活动受限，伴发热等全身症状，血常规白细胞、中性粒细胞明显升高，ESR、CRP等炎症指标明显升高，左骶髂关节感染性关节炎可能性大。需完善血培养等相关检查与髋关节MRI。

诊疗经过

入院后查血培养，第2天检验科微生物室回报血培养一级报告为革兰氏阳性球菌，经验使用万古霉素1g 2次/d静脉滴注，观察病情。万古霉素使用3d后，发热较前有所控制，但髋关节疼痛无明显改善。入院一周后，患者仍有间断性发热及髋关节疼痛，夜间为主，血培养最终报告为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），根据药敏结果改用苯唑西林2g 3次/d静滴治疗。患者髋关节MRI结果回报提示为感染性关节炎，继续苯唑西林抗感染治疗。使用苯唑西林后4d，患者已无发热，疼痛较前有明显减轻，继续苯唑西林抗感染治疗，予以出院。

微生物检验

2017年9月28日16时25分采集两套血液标本送检，于9月29日11时20分报告阳性，培养瓶直接涂片革兰氏染色镜检，可见革兰氏阳性球菌（图2-1）。第2天血平板上可见白色凸起、β-溶血球菌落，触酶阳性、血浆凝固酶试验阳性。质谱鉴定为：金黄色葡萄球菌。药敏结果显示该菌株为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，对喹诺酮类、大环内酯类及β-内酰胺类抗生素均敏感。

最终诊断

根据患者临床表现有发热及左侧臀部疼痛，体格检查发现左骶髂关节压痛，双下肢活动受限，血培养结果为金黄色葡萄球菌，根据药敏结果进行抗菌药物治疗，治疗效果明显，该患者最终诊断为：金黄色葡萄球菌感染性关节炎。

讨论与点评

患者为14岁男学生，有左骶髂关节压痛伴活动受限与发热等症状，血常规检测白细胞、中性粒细胞明显升高，ESR、CRP等炎症指标明显升高，怀疑有感染时，应及时送检标本，尤其是血液等无菌体液标本进行微生物学检验至关重要。本例患者入院当天下午即送检了多套血培养，第2天上午检验科微生物室及时报告结果，确认为阳性球菌，及时采取万古霉素抗阳性菌治疗，待药敏结果显示为MSSA后，及时调整为苯唑西林治疗，效果显著，避免了后期万古霉素不必要的使用。可见，及时、准确的微生物检测结果，对抗菌药物的合理使用以及精准诊断具有十分重要的价值。

骨与关节感染的诊断有时较困难，临床症状与体征不能够确定感染的存在。当血液检查、影像学检查及临床症状均支持感染诊断时，但尚不能选择有效抗生素进行治疗。一些骨与关节的感染如化脓性关节炎可抽取关节液进行细胞计数、分类及病原检验来鉴别急性化脓性关节炎和其他关节炎，大多数的骨科感染部位较深，标本采集较为困难。不同感染来源的骨与关节感染病原生物有所不同，进行分类诊断有助于后期的抗生素治疗。临床医师依据患者年龄、现病史与既往史，逻辑分析感染来源、选择采集合适的标本与细菌培养技术以提高病原菌的检出率。

（李虹玲）