第五节　冠心病的血运重建治疗

冠心病（CAD）的血运重建治疗包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。

CABG包括体外循环下CABG、常温不停跳非体外循环下CABG、小切口CABG、胸腔镜辅助下CABG及机器人辅助下CABG等。

一、手术适应证

对手术适应证的选择是基于患者预期获益与其所面临风险之间的平衡而决定的。CABG的目标血管是冠状动脉造影显示狭窄＞50%，远端通畅，血管直径＞1mm的冠状动脉主要分支。CABG适应证的涵盖范围广泛，不仅包括可以接受经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）的患者，还包括因病变较重而无法接受PTCA治疗的患者。目前公认在以下情况行CABG的效果将优于介入治疗。

1.左冠状动脉主干或类似左主干病变

左前降支和左回旋支起始端明显狭窄（＞75%）及易于发生大面积心肌梗死的病变，无论有无症状或轻微心绞痛均应行手术治疗。

2.慢性稳定型心绞痛

充分的药物治疗不能满意控制心绞痛或造影资料显示病变特征经血管重建后可改善预后，如三支血管病变伴有左前降支狭窄＞70%，左主干狭窄＞50%，左前降支近端（如第一间隔支之前）狭窄＞70%，以及与CAD相关的心室功能中度以上受损患者。

3.不稳定型心绞痛（UA）/无Q波心肌梗死

对UA患者不进行血运重建，10%～15%的患者将在心绞痛发作后3周内出现急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。

4.ST段抬高（有Q波）的AMI

在心肌梗死后6～12h，疼痛持续或复发性心肌缺血，且有较大范围心肌受到威胁；同时，药物无效又无法接受溶栓或PCI治疗且冠状动脉适合手术者。心肌梗死后心肌破裂、心脏压塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起严重二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency，MI）的患者，应行急诊手术或在全身情况稳定后再行手术。室壁瘤形成可行单纯切除或同时行冠状动脉搭桥术。

5.心律失常

冠状动脉病变引起的致命性的室性心律失常或陈旧性心肌梗死瘢痕引起室性心律失常的患者，在电生理检查后可考虑行心内膜切除术。

6.血流动力学急剧恶化

PTCA可引起冠状动脉破裂，急性血管壁夹层、血肿和急性血管闭塞等并发症，导致血流动力学急剧恶化，应行急诊手术。

7.CABG

曾行CABG的患者再次发生明显的心肌缺血现象，冠状动脉造影显示患者自身冠状动脉或原旁路移植血管狭窄＞50%。

8.合并糖尿病多支病变

PTCA无法治疗者，接受手术患者的存活率明显优于介入治疗。

9.其他

严重三支病变、合并左主干狭窄、相关瓣膜病变及复杂的解剖情况不适于其他治疗者。

二、手术禁忌证

冠状动脉病变弥漫，狭窄远端血管腔内径＜1mm；陈旧性大面积心肌梗死，核素显像及超声心动图检查提示病变冠状动脉供血区域已无存活心肌或存活心肌极少，手术对改善心功能帮助不大；长期慢性心力衰竭，心脏显著扩大，心胸比例＞0.75，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜25%，左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）＞70mm，合并重度肺动脉高压；若发展为弥漫性心肌纤维化、形成缺血性心肌病及全身情况和重要脏器功能不全无法耐受手术，均列为手术禁忌。

三、桥血管

桥血管是指应用于CABG中的移植血管。一般来说，动脉桥血管的远期通畅率要高于静脉桥血管（saphenous vein graft，SVG）的远期通畅率。常用的桥血管有乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、小隐静脉、胃网膜动脉、旋股外侧动脉等。

胸廓内动脉也称乳内动脉或内乳动脉，是最常应用的动脉桥血管，10～15年的通畅率为85%～92%。因此，左胸廓内动脉到前降支的吻合已作为CABG的“金标准”而广泛应用。临床上有时还可同时应用右侧胸廓内动脉作为桥血管。

由于大隐静脉长度长、易于获取与缝合，因此应用较为普遍。术后1年闭塞率10%～30%，术后10年50%以上血管发生闭塞。SVG的闭塞，早期多表现为血栓的堵塞和吻合口的狭窄，中期为内膜增生，晚期则表现为明显的粥样硬化。桥静脉内皮在高血压及高血流影响下的损伤所引起的血小板黏附及内膜增生，为SVG闭塞的主要原因。

桡动脉比乳内动脉更易于发生痉挛；桡动脉血管易痉挛特性会引起早期狭窄及闭塞。随着钙离子拮抗剂的使用及安全的动脉获取技术，桡动脉的通畅率增加。

小隐静脉通常不会发生静脉曲张，有些患者的大隐静脉因为过度曲张、过分粗大及静脉炎、输液、硬化或合并下肢其他病变等原因无法使用者可选择小隐静脉作为桥血管。对于再次进行CABG的患者，当其乳内动脉、大隐静脉、桡动脉均已被获取使用时可以选择小隐静脉。

（高　歌）