第三节　稳定型心绞痛

一、心绞痛分型

1.按性质分型

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将心绞痛分为劳力性心绞痛和自发性心绞痛。

（1）劳力性心绞痛：

是由运动或其他增加心肌耗氧量的情况所诱发的短暂的胸痛发作；疼痛经休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失。劳力性心绞痛分三类。

1）初发劳力性心绞痛：

劳力性心绞痛病程在1个月以内。

2）稳定劳力性心绞痛：

劳力性心绞痛病程稳定在1个月以上。

3）恶化劳力性心绞痛：

同等程度劳力所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重，病程在1个月以内。

（2）自发性心绞痛：

特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系，可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的ST段抬高，被称为变异性心绞痛。

2.Braunwald心绞痛分型

（1）稳定型心绞痛。

（2）不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）：除稳定劳力性心绞痛以外的所有类型，包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛和自发性心绞痛（表1-1）。

二、危险分层

1.严重程度分级

加拿大心脏病协会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）心绞痛严重程度分级见表1-2。

2.稳定型心绞痛危险分层

见表1-3。

三、稳定型心绞痛的药物治疗

稳定型心绞痛的药物治疗见图1-3。

对于因稳定性冠状动脉疾病而接受金属裸支架（BMS）治疗的患者，推荐至少1个月的双联抗血小板治疗（阿司匹林75～100mg/d，氯吡格雷75mg/d）；对于置入药物洗脱支架（DES）的患者，建议双联抗血小板6个月并根据缺血及出血风险调整时程。

四、稳定劳力性心绞痛的冠状动脉造影适应证

1.Ⅰ类适应证（心脏病专家的普遍共识）

（1）严重的心绞痛症状（CCS Ⅲ级或Ⅳ级），已经采取最佳药物治疗。

（2）负荷试验提示的冠心病（coronary artery disease，CAD）高危人群。

（3）心脏骤停的幸存者。

（4）有充血性心力衰竭的症状同时伴有心绞痛。

（5）具有严重CAD的临床预测因素。

2.Ⅲ类适应证（不推荐使用冠状动脉造影）

（1）症状较轻，药物治疗即可解决。

（2）患者不接受血运重建治疗。

（3）患者尽管要求明确诊断，但罹患CAD的概率较低。

五、稳定劳力性心绞痛的综合治疗建议

1.负荷试验成像

对稳定性CAD患者进行危险分层是可行的，如核素显像或超声心动图。

通过超声心动图评估左心室收缩功能，以识别有适度左心室收缩功能不全的患者并指导其治疗。

当患者具有小面积灌注缺损或轻微室壁运动异常、高阈值心肌缺血、左心室收缩功能正常和明确的症状时，应给予药物治疗。

2.冠状动脉造影检查

若给予充分药物治疗后症状持续存在，应行血管造影检查。当有证据表明患者存在多部位心肌灌注缺损、低阈值心肌缺血、中度左心室收缩功能不全时，亦应进行冠状动脉造影检查。

3.药物治疗并控制危险因素

对于单支病变的CAD患者，未涉及左主干或供应大面积心肌区域的冠状动脉分支，给予药物治疗并控制危险因素是首选方法。

4.药物治疗联合其他方法

对于多支病变CAD患者，当左心室功能正常、临床症状轻微或心肌缺血风险较小时，药物治疗仍可作为可选方法。

（1）对这类患者选择行多支经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）时，应进行个体化评估，充分考虑到血管造影解剖、左心室功能、患者并发的疾病、手术风险及患者的偏好。

（2）进行血运重建之前，关于缺血部位心肌存活存在任何疑问都应行相应的检查，以明确诊断。

5.介入治疗

对于无保护左主干狭窄患者，既往建议对能够耐受手术的所有患者行CABG，近期有所修改，即对某些严重左主干病变的患者，PCI可作为选择。

6.控制危险因素

无论釆用何种治疗策略，积极控制危险因素，包括使用降脂药物、改善生活方式、服用阿司匹林等，是疾病管理的重要组成部分。

（谭晓燕　窦克非）