案例1　抗D

【临床资料】

女性患者，53岁，临床诊断左肾透明细胞癌。2019年5月10日行左肾部分切除及左侧输尿管探查手术，术前申请备红细胞2U（Hb 144g/L），申请资料显示无输血史，术中及术后未输血。10余年前子宫肌瘤行子宫次全切除术，无药物过敏史，怀孕1生产1流产0存活1（G₁P₁A₀L₁）。

【输血相容性检测】

1.ABO及RhD血型检测（表1-1）

2.抗体筛查（表 1-2）

（1）患者的ABO血型为（ ）

A.O型 　B.A型 　C.B型 　D.AB型

（2）患者的RhD血型为（ ）

A.D阳性 　B.D阴性 　C.弱D 　D.不能确定

（3）根据抗体筛查结果，以下选项中最可能存在的是（ ）

A.一种或多种同种抗体 　B.一种或多种自身抗体

C.高频抗原抗体 　D.低频抗原抗体

（4）根据抗体筛查结果，基本能够排除存在的抗体是（ ）

A.抗 D 　B.抗 E 　C.抗 Fyb 　D.抗 P1

3.抗体鉴定（表1-3）

（5）根据抗体筛查及抗体鉴定血清学检测结果，最可能存在的抗体或合并存在的抗体是（ ）

A.抗D 　B.抗D和抗C

C.抗 Jka 　D.抗 N

（6）下面为后续应该进行的附加实验是（ ）

A.直接抗人球蛋白实验

B.放散实验

C.交叉配血实验

D.患者红细胞抗原分型（表1-4）

（7）患者产生的同种抗体最可能的刺激来源是（ ）

A.RhD阳性的红细胞成分输血史

B.RhD阳性的妊娠史

C.RhD阳性的血小板成分输血史

D.不能确定

（8）在亚洲人群中表达高达99%且对于临床输血意义重大的抗原是（ ）

A.C 　B.c 　C.D 　D.E

（9）Rh系统抗体最适反应温度是（ ）（℃）

A.15 　B.18 　C.22 　D.37

（10）Rh系统抗体的免疫球蛋白类型主要是（ ）

A.IgA 　B.IgM 　C.IgG 　D.IgD

（11）下列与Rh系统抗体有关的临床疾病是（ ）

A.HDFN 　B.血小板减少症

C.A型血友病 　D.口形红细胞增多症

（12）Rh_null细胞缺失的是（ ）

A.Lewis抗原 　B.正常携氧能力

C.Rh抗原 　D.血红蛋白

（13）D抗原表达最强的Rh表型是（ ）

A.R₁r 　B.R₁R₁ 　C.R₂R₂ 　D.D--

（14）某患者的血清学结果为D+C+E+c+e+f-，最可能的基因型是（ ）

A.R₀ry　　B.R_Zr　　C.R₁r”　　D.R₁R₂

（15）亚洲人最常见的单倍型是（ ）

A.DCe　　B.DcE　　C.Dce　　D.ce

（16）假设R₁R₁患者输注了R₀r红细胞，最有可能产生的抗体是（ ）

A.抗 D 　B.抗 c 　C.抗 e 　D.抗 G

【问题】

1.患者的ABO/RhD血型是什么？

2.根据上述试验，在患者血浆中发现了什么抗体？该抗体是否具有临床意义并简要描述？

3.能否说明本例抗体筛查实验中1细胞反应强度（++）弱于2细胞反应强度（+++）的原因？

4.本例患者体内产生抗体的原因可能是什么？除了详细了解患者病史，输血科还可以做哪些额外试验来确定抗体产生的原因？

5.简要介绍D抗原及分类？

【回答】

1.患者的ABO/RhD血型是什么？

患者的血型是O型、RhD阴性。正定型实验结果（使用商品化抗A和抗B试剂检测红细胞上的A抗原和B抗原）显示患者为O型（未检测到A抗原和B抗原）；反定型实验患者血浆中检测到抗A和抗B同种抗体同样确认为O型。使用商品化抗D试剂检测显示患者红细胞上不存在D抗原，因此患者为RhD阴性。

2.根据上述试验，在患者血浆中发现了什么抗体？该抗体是否具有临床意义并简要描述？

患者血浆中存在针对D抗原（Rh1）的同种抗体。同种抗D抗体主要是IgG型，有些血浆中也含有IgM的成分，大多数高免疫状态的个体也含有IgA成分。含有IgM抗D的血浆能够直接凝集D阳性红细胞，一些IgG浓度很高的抗D也能够直接凝集D阳性红细胞。抗D免疫球蛋白亚型主要是IgG1和IgG3，IgG1几乎总是存在，在接受多次免疫的个体中往往能够检测到上述两个亚型；IgG2和IgG4型抗D偶尔也能检测到。有报道在无输血史的男性血浆中发现“天然产生”的IgG型抗D，但相对罕见。

临床上，D抗原是继A抗原、B抗原之后最重要的红细胞抗原，抗D能引起严重的HTR，具有临床意义，因此不能给有抗D抗体的患者输注D阳性红细胞。工作中患者及献血员都应进行RhD血型鉴定（除非特殊情况、人群中D阴性十分罕见等）。约20%的D阴性妇女在分娩D阳性婴儿时，如果没有注射RhIG保护，会产生抗D抗体。因此，除非在紧急情况下，D阳性红细胞不应输给D阴性患者，而且特别是不要将D阳性红细胞输给D阴性女孩和育龄妇女。使用不同血液成分时也应该考虑到混有残留红细胞的情况，然而，对于D阴性的免疫抑制患者，其输注D阳性红细胞的免疫概率接近零。

20世纪70年代以前，抗D抗体引起的HDFN是胎儿和新生儿流产和死亡的重要原因。RhIG的使用降低了该病的死亡率，D阴性妇女在分娩D阳性孩子72小时内注射RhIG，注射的剂量取决于经胎盘的出血量；此外，建议D阴性孕妇分2次注射RhIG，其中一次在妊娠28～34周，从而降低产前免疫发生的概率。

3.能否说明本例抗体筛查实验中1细胞反应强度（++）弱于2细胞反应强度（+++）的原因？

Rh单倍型会影响D抗原的表达水平。C抗原存在时，D抗原表达会减弱，这种现象被称为“位置效应”。抗体筛查1细胞为R₁R₁（DCe/DCe）细胞，这意味着D抗原相对于C抗原处于反式位置（即在相反的等位基因上），D抗原的表达被C抗原的空间排列所消减。2细胞为R₂R₂（DcE/DcE）细胞，无“位置效应”影响，所以患者血浆中存在的同种抗D与1细胞反应强度弱于2细胞。因此，当检测效价较低的抗D抗体时，最好使用R₂R₂（DcE/DcE）细胞；同样道理，DCe/Ce（R₁r’）个体的红细胞表达的D抗原明显少于DCe/ce（R₁r）个体的红细胞。由此可见，进行产前抗D效价检测时选择具有相同Rh表型的红细胞十分重要，否则由于潜在“位置效应”的影响，可能出现无可比性的不同效价结果。

关于Rh单倍型，下表进行了简单介绍（表1-5），此表的简单记忆方法就是：R=D，r=d；0=ce（R₀或 r），1 或’=Ce（R₁或 r’），2 或”=cE（R₂或 r”）。这对于记住R₀、R₁、R₂和 r四种单倍型也有帮助。

每个正常D表现型的红细胞D抗原数为10 000～33 000个，弱D型＜100～10 000个，增强D型为75 000～200 000个。不同人群中Rh表现型频率见表1-6。

4.本例患者体内产生抗体的原因可能是什么？除了详细了解患者病史，输血科还可以做哪些额外试验来确定抗体产生的原因？

结合患者的孕产史及既往病史描述，抗D抗体可能是在患者妊娠时因胎儿期出血免疫刺激产生。尽管有一些Rh系统抗体是“天然产生”，但Rh系统抗体通常是由输血或妊娠红细胞免疫产生。

对于RhD阴性患者，当既往发生过错误输血或紧急情况下输过RhD阳性血液成分时，可能产生同种抗D抗体；结合妊娠期情况，抗体存在的原因也包括部分患者抗D抗体（即Rh免疫球蛋白，RhIG）的被动给药：通常在妊娠28周时给予未致敏的RhD阴性妇女RhIG治疗。

为了确定患者体内抗D抗体的来源，需要详细了解患者病史，包括妊娠史、输血史以及RhIG注射史。抗D抗体的效价检测有助于区分抗体来自主动免疫（即RhD阳性红细胞暴露史）还是被动免疫（即RhIGg注射史）；低效价抗D抗体（即效价≤4）更可能来自被动获得。室温盐水介质检测也有意义，阳性结果表明存在IgM型抗D（即新产生的抗D），阴性结果表明主动免疫（商品化RhIG制剂中不存在IgM）。在任何情况下，都应详细了解患者的RhIG注射史以排除存在被动获得性抗D的可能。

5.简要介绍D抗原及分类？

D抗原由许多抗原表位组成（称为“epD”），这些抗原表位最初由D阳性个体制备的抗D来确定。随后单克隆抗体研究确定了30种或更多的抗原表位，被命名为“epD1”～“epD9”，每个抗原表位又进一步进行分类（如 epD6.1）。D表位具有高度构象，不只是由多个简单的线性氨基酸残基组成，对于D变异型使用单克隆抗体进行分类并不可靠。

（1）D阳性（Rh阳性）表型：

大多数D阳性红细胞表型的个体表达常见的Rh蛋白，然而，报道有超过500种RHD等位基因编码的蛋白质存在氨基酸的改变。这些等位基因可以引起D抗原表达的多种变异，在常规临床输血中也可能遇到不同形式的D抗原变异的红细胞。D变异型常被分为4种：弱D、部分D（包括类D）、D_el和非功能性RHD。

1）弱D：

传统上，弱D表型（以前称为“Du”）定义为红细胞上D抗原减少，需要IAT才能检测到。近年来随着分型试剂和检测方法的不断改进，被鉴定为“弱D”的标本也在发生变化。Wagner和Flegel提出了一种基于核苷酸替换的D红细胞分类系统。弱D型由SNP造成，SNP编码的氨基酸变化位于RhD蛋白的细胞内或跨膜区域，不是在细胞外区域。通常认为，细胞内氨基酸的变化会影响多肽嵌入细胞膜，从而导致红细胞上D抗原位点数量减少。

2）部分D：

“类D”红细胞以往通过使用单克隆抗体试剂评估D抗原表位来进行分类。这些类D的个体可以作为D阳性，但当其暴露于常规的D抗原时可以产生抗D抗体。因为类D包含在部分D表型中，所以“类D”术语已经不再使用。大多数部分D是由于部分RH被RHCE的相应部分取代后形成的杂合基因引起的，RhD和RhCE结合区域产生的新的杂合蛋白序列可导致D抗原表位的缺失并产生新的抗原。与弱D相反，部分D的改变可能位于细胞膜外，或可以是细胞膜内改变但可以改变细胞外表位。

3）D_el：

红细胞D抗原表达极低，不能通过常规血清学方法（包括IAT）检测出来，命名为“D放散型”或D_el型，这类红细胞上的D抗原只能通过吸收放散实验检出。10%～30%的亚洲D阴性人群为D_el型，是由数个不同的RHD突变导致的。

4）非功能性RHD等位基因：

不能编码一条完整长度多肽、非功能性的RHD 基因；ISBT 等位基因命名为 RHD*01N（“N”即“null”，表示“没有”），意味没有表达。

5）Rhce上的D抗原表位：

在缺乏RHD的情况下，RHCE基因编码的蛋白产物表达D表位，这使得血清学检测D抗原变得更加复杂。一些Rhce蛋白具有D特异性氨基酸和表位，可与某些单克隆抗D发生反应。

6）增强D：

一些罕见的缺失型会使D抗原表达增强，被命名为“D--”“Dc-”“DCw-”，这些表型C/c和E/e抗原可能不表达、弱表达或发生改变。这些变异型与部分D相反，是由部分RHCE被RHD取代引起的。

（2）D阴性（Rh阴性）表型：

D阴性表型在亚洲人中较罕见（＜0.1%），在非洲人中不常见（8%非裔美国人），而在欧洲人中最常见（15%～17%）。对于不同种族D阴性的研究证实这是多种非功能性等位基因的存在导致D抗原缺乏造成的。尽管亚洲人中10%～30%的D阴性实际上是D_el型，但其D阴性表型是RHD发生突变导致的，该突变与Ce（r’）单倍型最为相关，而大多数欧洲人D阴性表型是整个RHD基因缺失的结果。