案例2　抗cE

【临床资料】

女性患者，58岁，临床诊断卵巢恶性肿瘤，二次手术后多疗程化疗后复发入院治疗。2016年9月14日申请RBC 2U（Hb 49g/L），采集标本送检抗体筛查阳性。最近一次红细胞输注是在2个星期前（申请时Hb 58g/L）；患者近一年来多次、大量输血：2015年10月14日行降结肠乙状结肠部分直肠切除手术，围手术期输RBC 8U，FFP 12U；术后进行化疗引起骨髓抑制，于2016年3月至2016年7月共输注单采PLT 13个治疗量。本次申请输血之前采集的所有血标本抗体筛查均阴性。患者既往30年前行剖宫产手术，20年前行胆囊切除手术，有磺胺类药物过敏史，无高血压、糖尿病及心脏病史，否认2015年10月手术前有输血史，末次妊娠于30年前，怀孕2生产2流产0存活2（G₂P₂A₀L₂）。

【输血相容性检测】

1.ABO及RhD血型检测（表2-1）

2.抗体筛查（表 2-2、表 2-3）

（1）患者的ABO血型为（ ）

A.O型 　B.A型 　C.B型 　D.AB型

（2）患者的RhD血型为（ ）

A.D阳性 　B.D阴性 　C.弱D 　D.不能确定

（3）根据抗体筛查结果，以下选项中可能存在是（ ）

A.一种或多种同种抗体 　B.一种或多种自身抗体

C.同种抗体合并自身抗体 　D.多个低频抗原抗体

（4）根据抗体筛查结果，不能排除存在的抗体是（ ）

A.抗E 　B.抗Fya 　C.抗s 　D.以上都是

（5）根据血清学结果，实验室人员下一步最重要的实验是（ ）

A.使用LISS-IAT方法重复进行抗体筛查试验

B.使用柱凝集方法进行抗体鉴定

C.使用LISS-IAT方法进行抗体鉴定

D.选择O型红细胞进行交叉配血

3.抗体鉴定（表 2-4）

（6）结合患者柱凝集法抗体鉴定结果，下列最适合排除抗Fya抗体的细胞是（ ）

A.1号 　B.2号 　C.6号 　D.13号

（7）结合患者柱凝集法抗体筛查及抗体鉴定结果，实验室下一步最重要的实验是（ ）

A.选择试管法重新进行抗体鉴定

B.毛细管离心检测患者Rh抗原（表2-5）

C.选择酶谱重新进行抗体鉴定

D.更换鉴定细胞重复进行抗体鉴定

（8）结合酶法抗体鉴定结果，下列显示不能排除抗E抗体的细胞是（ ）

A.3号 　B.6号 　C.8号 　D.11号

（9）根据抗体筛查及抗体鉴定血清学检测结果，最可能存在的抗体或合并存在的抗体是（ ）

A.抗E 　B.抗cE合并抗c、抗E

C.抗s 　D.抗E合并抗s

（10）输血科库存有30袋ABO、RhD血型与患者相同的红细胞，结合亚洲人主要 Rh 抗原频率［表 1-6，R₂R₂（R₂r”）=4%，R₁R₁（R₁r’）=52%］，与患者匹配的红细胞袋数大约是（ ）

A.12 　B.14 　C.16 　D.28

【问题】

1.患者的ABO/RhD血型是什么？

2.根据上述试验，在患者血浆中发现了什么抗体？抗体是否具有临床意义？

3.根据患者本次输血相容性检测的血清学结果，后续将采用什么方法进行交叉配血？

4.结合患者治疗情况，分析产生抗体的原因可能是什么？

5.需要筛选多少袋与患者ABO、RhD血型相同的红细胞才能找到4袋符合要求的红细胞（即对应的抗原阴性）？

6.简要介绍酶法在抗体鉴定中的应用？

【回答】

1.患者的ABO/RhD血型是什么？

患者的血型是B型、RhD阳性。

2.根据上述试验，在患者血浆中发现了什么抗体？抗体是否具有临床意义？

常规柱凝集法抗体鉴定患者血浆中检测出中等反应强度（+～++）的抗cE复合抗体（仅与c+E+细胞反应），酶处理鉴定细胞后抗体鉴定发现患者血浆中合并存在抗c、抗E抗体。一些Rh系统抗原被认为是复合抗原，例如C抗原和e抗原、c抗原和E抗原、C抗原和E抗原，这些复合抗原是由相同的RhCE产生的；同时，有些Rh系统抗体通常也共同存在，例如抗C和抗e、抗c和抗E。抗E抗体在我国较为常见，中国医学科学院肿瘤医院794例肿瘤患者中抗体鉴定显示159例患者血浆中存在抗E抗体（10例合并抗Wra抗体、1例合并抗P1抗体、1例合并抗Dia抗体），占比20%；另有17例患者血浆中同时存在抗E抗体和抗c抗体（1例合并存在Wra抗体），占比2%。

抗体鉴定过程中为保证结果准确性要求符合“三阴三阳”原则，但本书中的部分案例由于简化原因读者会发现与该原则不一致的地方。“三阴三阳”原则规定：至少3组抗原阳性红细胞反应为阳性和3组抗原阴性红细胞反应为阴性，以达到统计学意义上的P值（＜0.05）用来确认或排除抗体。这个标准方法基于Fisher确切概率法，目的是将假阴性（未能识别出存在的同种抗体）或假阳性（识别出不存在的同种抗体）结果风险降至最低。对于抗体鉴定使用的鉴定细胞，BCSH指南中也指出：①用于抗体鉴定的一组试剂红细胞应由8个或更多的O型献血员红细胞组成。②对于任何一个较常见的具有临床意义的抗体，试剂红细胞组中至少有2个以上细胞表达相应抗原，2个以上细胞不表达相应抗原。③试剂红细胞组还应尽可能鉴定出常见的混合抗体。基于以上的考虑和要求，抗体鉴定使用的试剂红细胞组应充分考虑相应抗原的阴阳性数量及剂量效应的影响；为确保结果的准确性，实验室通常选择11个/组、16个/组（实验室常规选择）、22个/组（含酶处理）试剂红细胞组进行抗体鉴定工作。

在一些情况下，2个抗原阳性红细胞反应结果为阳性、2个抗原阴性红细胞反应结果为阴性也可以接受。当存在多重抗体时，要求每个特异性抗体都符合“三阴三阳”规则存在一定的困难，有时检测人员会据此增加不同批次的抗体鉴定试剂红细胞组来完成额外设定的实验。本例患者进行柱凝集抗体筛查及抗体鉴定时均表现出复合抗体的特性，即只与c抗原、E抗原均阳性试剂红细胞反应（患者Rh分型检测结果DCCee），与c抗原阳性和E抗原阴性或c抗原阴性和E抗原阳性的试剂红细胞不反应。考虑到患者存在复合抗体时可能会合并存在针对单一抗原的抗体，结合Rh系统抗体与酶处理细胞反应增强的特性，使用微柱凝胶（酶法）检测，结果显示合并存在抗E（仅11号）和抗c（4号、7号、8号等）。

大多数Rh系统抗体的最适反应温度为37℃，多为IgG型，通常不激活补体，可引起DHTR和HDFN，因此具有临床意义。同种免疫后，抗体会持续存在多年；抗c临床上仅次于抗D，可引起严重的HDFN；而抗C、抗E、抗e通常引起HDFN的频率相对低、严重程度相对小。一般来说，具有临床意义的抗体是指能够导致具有相对抗原的红细胞存活率降低的抗体，这些抗体通常是在37℃条件下反应或在AHG条件下反应的IgG型抗体。而冷反应性、IgM型抗体一般不认为具有临床意义。Rh、Kell、Duffy、Kidd和Ss血型抗原的抗体通常是IgG型；而Lewis、MN和P1血型抗原的抗体通常是IgM型。

3.根据患者本次输血相容性检测的血清学结果，后续将采用什么方法进行交叉配血？

患者本次抗体筛查实验结果阳性（2细胞w+），结合患者2周前有红细胞输注史，进行常规柱凝集抗体鉴定，结果显示患者血浆中存在抗cE复合抗体，之后进行患者Rh分型检测、微柱凝胶（酶法）抗体鉴定，最终确定患者血浆中合并存在抗E、抗c抗体。因此，后续必须选择E及c抗原阴性的献血员红细胞、采用AHG方法进行交叉配血。此外，由于患者抗筛阳性史，即使将来不能检测到同种抗体的存在，患者也必须选择E抗原及c抗原阴性的献血员红细胞、采用AHG方法进行交叉配血（除非紧急情况下大量失血，给予输注未经交叉配血的红细胞）。

4.结合患者治疗情况，分析产生抗体的原因可能是什么？

回顾患者输血史，获得如下信息：2015年10月之前否认有输血经历，2015年10月14日至2016年7月26日共输注RBC 8U、FFP 12U，PLT 13个治疗量。上一次输血发生在2016年8月30日，输注RBC 2U；本次申请输血之前采集的所有血标本抗体筛查均阴性。2016年9月14日申请输血RBC 2U、PLT 1个治疗量，采集血标本柱凝集法抗体筛查检测结果阳性，其中1细胞、3细胞及自身对照阴性，2细胞弱阳性（w+），结合患者2周内有红细胞输注史，不排除存在同种抗体的可能性。按实验室标准操作流程，进行盐水试管法及LIP抗体筛查实验（因柱凝集法使用的抗筛细胞无库存，检测使用另一厂商抗体筛查细胞），结果均阴性。同时采用柱凝集方法进行常规抗体鉴定，1～16号抗体鉴定结果反应不强（+～++），随后进行患者的Rh分型检测（考虑患者近期输血情况，进行毛细管离心后检测），其中抗E及抗c标准血清检测结果均为阴性。根据酶处理细胞增强Rh系统抗体特性，采用菠萝蛋白酶处理鉴定细胞、一步酶法再次进行抗体鉴定。酶处理细胞结果后反应明显增强，血浆中发现同时存在抗E及抗c抗体（抗E反应较强，抗c反应较弱）。结合酶处理前后抗体鉴定的强度和结果变化，再次证明酶法对于Rh系统抗体特别是反应较弱的Rh系统抗体鉴定的重要意义。

结合患者1年前、2个星期前输注红细胞治疗和期间进行抗体筛查实验结果阴性以及本次Rh分型检测结果，分析存在的同种抗体与2星期前输注不相合血液免疫有关。患者本次抗体筛查盐水法检测结果阴性，也不能排除2015年10月手术期间输注RBC 8U刺激产生同种抗体，因患者术后至2016年3月，近4个月内未再输血，2016年3月至7月仅输注单采PLT，存在未继续接受到抗原刺激、抗体减弱直至检测时阴性的情况。

5.需要筛选多少袋与患者ABO、RhD血型相同的红细胞才能找到4袋符合要求的红细胞（即对应的抗原阴性）？

患者血浆中存在抗cE、抗E及抗c抗体，需要选择E抗原和c抗原均阴性的红细胞。亚洲人红细胞R₁R₁（R₁r’）表现型频率为52%，即不表达E抗原、c抗原（见表1-6）。筛选到1袋相合的概率大约是52%；患者需要4袋相合的红细胞，就要筛选7.7红细胞（即4/0.52），或者说实际上需要筛选8袋红细胞，才能为患者找到4袋E抗原和c抗原均阴性的红细胞。

6.简要介绍酶法在抗体鉴定中的应用？

当怀疑存在多重抗体时，使用酶处理抗体鉴定试剂红细胞组有利于区分抗体特异性，保证抗体鉴定准确。通常使用无花果蛋白酶处理红细胞，但是木瓜蛋白酶、菠萝蛋白酶及胰蛋白酶也常常使用。酶通过去除唾液酸残基或使糖蛋白变性来修饰红细胞表面，从而破坏某些抗原或增强其他抗原的表达（表 2-6）。

在一步酶法中，酶可以代替增强介质如LISS或PEG；另一种更敏感的方法是两步酶法：首先用酶处理试剂红细胞，然后用酶处理后的细胞进行抗体鉴定。由于酶破坏了一些抗原，不能单独使用酶法来排除所有的抗体特异性。在可能的情况下，酶处理前、后的反应性应进行比较分析，观察哪些细胞在未处理时反应阳性，处理后反应阴性（或弱反应），这将有助于检测人员进行准确鉴定。同样，观察到处理后反应比未处理时更强也有助于抗体鉴定。