第三节　中国临床输血演变

一、临床输血模式的变革

（一）“宽松式”输血模式

20世纪40年代国际提出的输血策略是“10/30标准”^［14］，即维持血红蛋白（Hb）不低于100g/L或血细胞比容（Hct）不低于0.30，这被称为是“宽松式”输血模式。虽然这一标准当时是针对外科手术的高风险患者提出的，但随后广泛应用到了所有考虑需输红细胞的患者中，直到现在还有一些外科医师要求患者围手术期血红蛋白水平不低于100g/L。

Friedman等在20世纪80年代首次提出了“transfusion trigger”这一概念^［15］，指参考启动输血的某个指标或某些因素。在临床实践中大家也发现，降低启动输血的血细胞比容水平并不增加围手术期不良事件的发生率，并且随着对输血相关不良反应认识的深入，逐渐加深了对“输血是双刃剑”的认知，进一步理解了不必要的输血可能伴随着危及生命、降低生活质量或增加医疗费用等风险发生。而且随着手术量增加，血液供需矛盾日益明显。这就产生了“能不输就不输”“需要输尽量少输”的临床输血新理念^［16］。

（二）“限制性”输血模式

Weiskopf等在健康志愿者的研究中发现，血红蛋白水平降低到70g/L不会导致认知功能的明显损害，降低至60g/L对即刻记忆和延迟记忆亦无明显影响，降低至50g/L则可能有可逆性损害即刻记忆和延迟记忆^［17］。这一研究提示健康人可耐受血红蛋白水平降低到60～70g/L的急性失血。大量关注输血策略对患者结局影响的临床试验研究以及相关的Meta分析显示，与“10/30标准”的“宽松式”输血策略相比，维持血红蛋白水平70～90g/L，在低于70g/L或80g/L时才启动输血，并不会有增高心血管疾病的风险或使危重患者的预后变差。在此基础上，美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）输血工作组、美国血库协会（American Association of Blood Banks，AABB）、英国血液标准委员会、中国原卫生部等在红细胞输注指南中均提出了“限制性”输血策略^［18］，即血红蛋白低于60g/L或70g/L时才输入红细胞；高于100g/L时则不必输入红细胞；血红蛋白在60g/L或70～100g/L者，应根据患者器官缺血的进行性表现（速度和程度）、血容量及患者在氧合不足时发生并发症等危险因素（包括低心肺储备和高氧耗）来决定是否输注红细胞^［19］。

在过去10年里，多个学会发布的指南从不同的角度推荐了限制性红细胞输注的适用范围。其共同点在于：①异体红细胞输注的适应证是Hb＜（60～70）g/L；②70～100g/L时需依具体情况决定，需考虑的因素包括预期出血量、患者代偿能力（心、脑、肺基础疾病）和患者代谢率（是否存在感染、疼痛等加速代谢因素）^［20］。

（三）个体化红细胞输血模式探索

个体化输血和精准医学密切相关。21世纪初，出现精准医学并受到提倡，红细胞基因分型亦受到重视，编码重要血型抗原的基因已被克隆^［21］。近十年来的临床研究多致力于将输血个体化，不仅仅是通过血红蛋白水平和贫血症状来判断患者是否输血，还结合了广泛的患者术前信息，利用人工智能技术来预测患者输血的必要性和风险性以及输血的品种和输注量。

如何完善和改进限制性输血策略，使红细胞输注达到个体化、合理化和科学化的目的，从而进一步优化输血方案，这要根据患者的实时血红蛋白水平和临床症状而决定。因此需要掌握可迅速判断患者是否存在氧供/氧耗失衡的方法，以及确定启动输血的血红蛋白含量水平，从而制订出个体化输血策略。生理学的基本理论提出：机体供氧/耗氧平衡与血红蛋白浓度、动脉血氧饱和度（SaO₂）和心排血量呈正相关，与耗氧量呈负相关^{［22，23］}。因此，临床上判断血红蛋白水平是否能够维持全身和重要脏器供氧与耗氧的平衡，主要取决于呼吸功能、心功能和全身耗氧量这3个因素。根据这一基本原理，四川大学华西医院麻醉科刘进等依据维持正常心排血量所需肾上腺素用量、维持SaO₂≥95%所需吸入氧气浓度、体温等可简单监测的指标，同时考虑到心脏是全身对缺氧最敏感的器官，对机体氧供/氧耗失衡最为敏感，结合患者是否有心绞痛以及心绞痛发生的情况等提出了“华西围术期输血适应证评分”（west China perioperative transfusion score，WCPTS）^［24］。该评分指导围手术期输注红细胞的时机和量具有以下优点：①方法简单易行，在我国所有二甲医院手术室、ICU和外科病房都能迅速完成这个评分；②适用于身体健康及处于各种状态的患者，即ASAⅠ～Ⅳ级都适合；③对患者与机体氧供/耗氧平衡相关病情进行了半定量化分级，从而可动态实施“个体化输血策略”；④同时提出了个体化启动红细胞输注的血红蛋白水平和需达到的目标^［25］。根据刘进等报告推算，采用这个评分办法实施围手术期给患者输注红细胞，可显著减少输注红细胞量并可取得全方位的效果（表2-1）。

二、临床输血治疗进入新发展时代

（一）血液成分单采与置换等新技术的兴起

治疗性血浆置换（therapeutic plasma exchange，TPE）是通过分离和去除患者循环血液中的病理性血浆，降低体内自身抗体、同种抗体、免疫复合物、单克隆蛋白、循环中毒性物质的浓度，还输一定量的胶体溶液和/或正常人血浆，以达到疾病治疗目的的一项技术^［26］。TPE又称为治疗性血浆单采术（therapeutic plasmapheresis）与治疗性血细胞单采术（therapeutic cytapheresis）同属于治疗性单采术（therapeutic apheresis，TA）。根据美国血浆置换学会（The American Society for Apheresis，ASFA）在2013年最新修订的第六版TA临床应用指南，TPE的临床应用十分广泛。以临床疗效将TPE的适应证分为Ⅰ～Ⅳ。20世纪60年代开始，治疗性血浆置换逐步应用于血液系统疾病和自身免疫性等疑难疾病的治疗，效果明确，获得了多种临床治疗指南的推荐^{［26，27］}。但目前认为仍是一种治“标”不治“本”的辅助性治疗措施，有待深入研究，提出更科学的根据。而且要注意实施中有可能会出现某些相关的不良反应，主要包括异体血浆的过敏反应、柠檬酸盐所致的低钙血症、血容量不足导致低血压反应等（详见第七十～七十二章）。

（二）免疫细胞疗法的起步

用免疫细胞调节免疫系统功能的治疗方法，称为免疫细胞治疗。可以用来增强免疫功能或抑制过激的免疫反应达到新的免疫平衡。临床上免疫细胞对恶性肿瘤的治疗取得了明显的疗效。通过提升免疫系统功能治疗恶性肿瘤的方法，称为恶性肿瘤的免疫治疗，包括调节患者自身的免疫功能和过继正常人的免疫功能，后者又称为过继性细胞免疫治疗。恶性肿瘤免疫治疗概念的提出是以免疫监视理论为基础的，方法上可以分为直接或间接，可以单独应用或联合应用^［28］。免疫细胞疗法发展迅速，从20世纪90年代至今，嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T）取得了较大的进展，在血液系统恶性肿瘤的治疗中疗效显著，被认为是目前较先进的免疫细胞疗法之一。2017年美国FDA批准用于25岁以下难治/复发的急性B淋巴细胞白血病和B系淋巴瘤患者的挽救治疗。我国临床已开始研究与应用，而且发展比较迅速（详见第七十四章免疫细胞治疗）。