第四节　中国输血医学发展前瞻

一、传统输血医学迈向精准输血医学新时代

关于传统输血医学向精准输血医学迈进的新时代及科技背景，精准输血医学的概念、内涵及重大意义等在本书“第一章概论”中已有阐述。在这里仅根据我国输血医学在这个总发展趋势下，提出以下几点前瞻性愿景与业界朋友们探讨交流。

（一）掌握输血医学发展三大要素

输血医学发展中首个要素就是我国输血工作者（包括基础理论科学技术研究，采、供血服务和临床第一线工作者）在一切工作中都要坚持“以患者为中心”的指导理念，实现患者在输血治疗中的殷切愿望，如“第一章概论”所述，能切切实实地满足他们对“安全”“高效”“节源”和“减负”的四大要求。

第二个要素就是输血医学发展的全程中必须坚持以临床输血治疗理念和技术日益发展的需求为导向。国际和我国现有对输血医学主体的界定，基本内容都是要求达到临床输血的科学性、安全性、有效性和可及性^［29］。这是我们“输血人”各项工作的出发点和归结点，也是方向引领和前进的动力。

第三个要素就是大家所熟知的输血是把“双刃剑”，既可挽救生命，也可危及生命，输血人必须趋利避害，根据精准输血理念的根本要求，为患者制订最佳的输血治疗方案，最大限度地发挥输血的正作用，同时避免给患者带来机体和精神上的危害。对此，我们要始终记在心上，落实在行动中。

（二）发挥基础研究的引领作用

科学是第一生产力的理念已深入人心，科技强则国家强、民生富，输血医学的发展也不例外，要充分发挥基础输血医学的引领作用，并且实现以创新的科学技术研究成果去解决当前和方向性发展中的瓶颈难题。例如加强血细胞体外保存研究，减少血细胞离体后的保存损伤，从而提高全血和各种血细胞成分的输血效果及降低不良反应；加速推进基因分型和配型技术的研究与推广，促进基因型血液制品的制备和应用，从而最大限度地控制或减少溶血性及相关的严重输血风险；扩展输血相关新传染病原体及作用机制和防治研究，以期进一步防控或减少输血感染性的风险，进一步加强人类遗传学研究，努力发掘与种族相关的血型类型分布的规律，为发现东方和中华民族特有血型提供科学基础，有益于全世界人民的健康。这些不限于都是进一步大幅度变革、提高我国至全世界输血医学水平，适应临床输血发展的实际需求所迫切、必须解决的大课题。

（三）采供血工作者任重道远

从上述所言，如何切实做到“以患者为中心”，实施精准输血治疗中的根本目标，我们建议首先是要使采供血单位和医院输血科的全体输血服务工作者做好献血者的成功招募，确保有足够的健康与高质量的血源，而且要创建有中国特色的社会主义制度招募无偿献血队伍的保障新体系，包括突发卫生事件中亦有足量血源的安全保障。并使广大献血者成为全社会公认的“奉献者”或“爱心的表率”，使他们有实实在在精神获得感；加速全方位的研究与实施基因分型和配型，提供基因型全血及血液成分制品，进一步提高输血治疗的“安全”“高效”，并适应国际有的学者称之为临床输血服务颠覆性创新的“血浆置换”“血液成分单采”和“细胞或免疫细胞治疗”等血液疗法的稳步开展，提供所需要的新制品。这些任务真可谓任重道远，而且技术上相对于现有水平是质的飞跃，也是加速推动目前传统性输血迈向精准输血医学发展的新潮流的必要举措。

然而，近些年来，我国输血事业迅速发展，用血量逐渐增大、法律法规要求越来越严格、人民群众维权意识不断增强，血液中心和/或血站在运行模式、职能定位、人员编制、资金运转等方面均面临着许多新的困难。如果要完成上述各种新任务，就迫切需要国家和地方主管部门修订其相应的职能、职权和必要条件等，在人才与物质上给予更大地支持。

（四）临床输血人要挑大梁

随着现代医学发展，输血技术已发展成为医学科学中由多学科交叉的新兴学科—输血医学，在1991年经国家主管部门批准和认可，医院输血科相继成立，标志着输血技术正向临床各专业渗透发展。因此，现代医学要求医院输血科的工作职能不应停留在过去单一的供应型模式上，而应转向参与诊断治疗型的新型模式，即参加和指导制订患者输血治疗方案和临床治疗用血，推广自体输血，开展血液疗法研究及应用。

本书“第一章概论”中提出的坚持输血医学发展的三大指导理念，实现输血医学最终服务宗旨——最大可能地为患者获取应有福祉。在这全过程中，战斗在最前线是临床输血医师和护理工作者，实现输血“安全”“高效”“节源”和“减负”这四大目标，核心是将目前行之有效的“限制性”输血模式向“精准个体化”输血模式加速迈进。这就要求临床输血服务工作者学会且善于应用循证输血原理和方法、大数据与互联网的技术、把握患者遗传基因及全面状况结合切身经验和对各种输注制品的适应证的准确掌握等，为患者作出最佳的输血治疗方案，并能正确实施。这是精准输血医学的核心，更是临床输血中带有历史性变革的创举。此外，为了加速稳妥地开展“血液疗法”，第一线临床工作者需挑起大梁，不仅是为患者解除或减轻病痛，还是临床输血中一项意义重大的科学课题，多中心要坚持长期研究，掌握充足的科学依据以至得出正确的科学理论；同时在临床输血中还要坚持贯彻中西医结合的方针，实施中西医药互补探索的方向性任务。从长远目标来说，创建有中国特色包括中西医结合的输血医学新体系，这个重大使命固然是我国全体输血人的历史职责，而实施临床输血治疗最前线的同道们更是最有力的推动者和研究者。

二、临床输血中探讨中西医药结合

输血医学是医学科学中的重要组成部分，在输血指导理念和治疗实施全过程中必须坚持“中西医药结合的方针”，这也正是中国输血人在创建有中国特色的新型输血医学体系中的重大创新举措之一。中医“辨证施治”的原则，“以证为本，法从证出，以法组方，据方采药”和“治未病”的理念，亦与当代“精准医学”概念中的核心内涵相一致；中医的扶正固本、补气补血等治疗理念也是与现代医学所倡导的“患者血液管理”异曲同工。坚持中西医药结合为传统输血医学迈向精准输血医学的新时代提出了新思维和新模式。

方针明确，信心亦定，但是在输血医学中如何实现中西医集合的方向性愿望，我国输血人存在着认知差异，更存在从何着手的大课题。为此，在2017年首版《中华输血学》特邀请广东省中医医院崔徐江教授撰写《中医与输血》一章，在文中他首先用中医理论对“血液”和“血液循环”作了初步的解析，并以中医传统的治疗理念对红细胞、血小板、粒细胞和血浆蛋白制品输用的原理、作用和可能发生的不良反应作了阐述^［30］；兰炯采教授（图2-45）为推动这一方向性工作做了坚韧不拔的努力，他在输血大讲堂和地区及全国学术会议上多次作了科学、严谨的报告^［31］。2017年3月在浙江中医药大学，由中华医学会临床输血分会、中国医师协会输血医师分会和输血所联合主持召开了“探讨输血医学中实施‘中西医药结合方针’座谈会”，会上有12名输血界和中医专家作了相关报告；2018年3月在成都，在输血所的牵头下，由成都中医药大学、四川大学华西医院、四川省中西医结合医院、重庆医科大学附属第一医院、贵州省毕节市中医院联合组成了“临床输血中探讨实施中西医药结合合作研究组”（简称合作组），合作组提出与论证了7项课题的研究设计方案。经过上述各项活动，从我国实际情况出发，结合中医治疗难治性贫血、血小板严重低下及防治过敏反应等已有的临床经验和当前的主、客观条件，初步提出以下两个方向课题作为探索临床输血治疗中实施中西医药结合/互补的切入点：①中医药治疗红细胞、血小板水平严重降低或功能障碍的疾病以研究探讨能否减少相应血液成分的输注量及其作用机制。②探讨中医药增加或抑制人体免疫功能，以期防治溶血性不良反应、降低输血的过敏反应及作用机制（详见第九章中医与输血）。

三、血液代用品研究

（一）血液代用品发展现状

血液代用品（blood substitutes），从1966年日本学者Clark等发明氟碳化合物乳剂（简称PFCE）开始，至今已有半个世纪的历程。通过众多科学和临床工作者的辛勤奋斗，已取得了若干科学技术突破。自1989年美国FDA和欧洲的英国、瑞典等一些国家批准投入临床研究的共有8种制品，其中7种是不同类型的血红蛋白类红细胞代用品，3种已完成或接近完成Ⅲ期临床研究，1种（简称HBOC-201）于2001年、2011年先后被南非与俄罗斯批准用于失血患者急救和治疗重度贫血疾病，按照FDA认可的统计方法比较其与对照品悬浮红细胞或羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES），结果差异无统计学意义；但不良反应（主要为高血压、心肾功能可逆性损伤等）发生率高于对照组。FDA同意继续临床研究和医院外抢救输用而未批准上市。PFCE的制品目前主要用于人体器官体外保存研究。（详见第四十五章血液代用品概述）

（二）血液代用品的展望

临床输血安全保障特别是战/创伤救护尚存在供需矛盾等挑战，在亚洲和我国表现较为突出。在2020年春节前后，新型冠状病毒肺炎的疫情大战中，我国38个采供血单位统计结果表明能组织成功的献血人数和采血量均较以往同期下降了65%，第1个星期内需临床输用的红细胞量为当时能采集到红细胞量的6倍^［32］。这都充分提示对血液代用品研究的必要性和迫切性。我国战地创伤研究的领军专家王正国院士报告，现代化战争中在伤后30分钟内死亡者占60%，主要死于大失血而不能及时得到输血抢救，最佳抢救时间只有10分钟^［33］。我国科技部在2018年对血液代用品研究继“863计划”之后列入国家重点项目研究计划。近20年来，中国西北大学与输血所和国际上相关领域的学者针对上述不良反应发生的主要因素进行了大量有针对性的研究，并取得了理论和技术上的成果。中国香港医疗公司已研究一种新型血红蛋白代用品在英国进行Ⅱ期临床研究^［34］。在不久的将来，国内外会有更多、更安全有效的血液代用品投入临床或上市。

（杨成民　杨宝田　桂嵘　傅云峰　周文涛）