第二节　乳腺解剖

一、乳腺的大体解剖

乳腺位于胸前部，内侧达到同侧的胸骨缘，外侧为同侧的腋中线，上缘达到第2肋骨水平，下缘到第6肋骨水平，大部分乳腺组织位于胸大肌的表面，小部分乳腺组织位于前锯肌、腹外斜肌及腹直肌前鞘的表面，有时乳腺可向外上方延伸至腋窝，成为乳腺的尾部，又称为Spence腋尾（Spence axillary tail），应与腋窝的副乳腺相鉴别，当其内有小叶增生或纤维腺瘤时应与腋窝的肿大淋巴结相鉴别。一半的女性左右乳房之间有10%的体积差异，1/4的有20%的差异，左乳通常是较大的一侧。

二、乳房的组织结构

1.乳腺

由表面的皮肤、皮下的纤维结缔组织以及乳腺组织共同组成，乳腺组织内又包含纤维结缔组织组成的间质和乳腺的小叶导管系统所组成的实质。乳腺小叶是构成乳腺的基本单位，由末梢导管、腺泡及乳腺小叶内间质组成。乳腺外形变异较大，性成熟期未生育女性的乳腺呈圆锥形或半球形，富有弹性，而已生育哺乳的女性及绝经期的女性则有不同程度的下垂，弹性降低（图1-2-1）。

2.乳腺腺叶

乳腺的本质上是一种复管泡状腺体，通常认为由10～15个末梢膨大的腺泡、与腺泡相连续的腺泡管及与腺泡管相连接的终末导管共同组成了乳腺小叶，许多的乳腺小叶构成乳腺腺叶，15～20个乳腺腺叶构成乳腺的实质。但事实上，更多的观点认为仅为7～8个乳腺腺叶。乳腺腺叶的数目来源于对乳头横剖面的观察，但在临床经验中，切除单个导管腺叶单位会移除远多于1/20的乳腺，这可能是由于一半以上自乳头发出的乳腺导管是未发育的，不通向功能性的腺叶，仅延伸3～4个分支，并不形成小叶结构（图1-2-2）。

乳腺腺叶呈放射状排列，腺叶之间无相交通的导管，故在手术时在切开乳腺实质时，应取放射状切口，这样对乳腺腺叶的影响最小。乳腺腺上皮层是乳腺癌发生的组织基地，而男性的乳腺与女性不同之处就是无小叶结构，故男性乳腺癌无小叶癌。

3.乳腺输乳管

乳腺的导管系统是构成乳腺实质的重要结构，是乳腺腺泡分泌乳汁的排出通道，与腺泡直接相通的导管为腺泡管；导管系统的命名尚未统一，分支系统可以以合理的方式命名，由乳头的汇集导管开始，向外依次为输乳管、分支导管、终末导管。每一个终末导管引流20～40个小叶组成的腺叶。一个小叶的直径2～3mm，基本上肉眼可见。每个小叶由10～100个腺泡或管状囊状分泌小体组成^［5，6］。输乳管在近乳头部与一个梭形膨大相连续，成为乳管壶腹部，或称为输乳窦，后者向外管径出现一个短距离的狭窄部后开口于乳头区。每个腺叶由一个导管系统引流，经输乳窦开口于乳头，每个输乳窦接受一个直径不超过2mm的腺叶导管。小叶是乳腺的解剖和功能基本单位，腺泡是基本的分泌单位（图1-2-2）。

4.乳头、乳晕

位于乳腺的中央区，乳头是各乳腺腺叶的输乳管开口的汇聚点，故乳头上有15～20个的乳腺导管开口，与乳腺腺叶的排列方式相似，乳管从周围放射状向乳头汇聚，到达乳头下方后转向前进入乳头。乳晕部含乳晕腺（又称Montgomery’s腺），其结构介于汗腺与乳腺之间，常呈小结节状突出于乳晕的表面，部分女性可较明显，可分泌油脂样物质保护乳头、乳晕，此外乳晕还富含皮脂腺、汗腺和毛囊。

5.乳腺脂肪结缔组织

在乳腺的小叶内，乳腺腺泡及各级导管的基底膜外为疏松的纤维结缔组织所包绕，这些局限在乳腺小叶内的疏松结缔组织与乳腺实质一样，也随着月经周期的变化而增生复原，在乳腺增生性疾病中往往也伴随增生。乳腺小叶内的纤维细胞与其他部位的纤维细胞有所不同，在乳腺癌组织中的纤维细胞可表达一些金属蛋白酶以及芳香化酶等，金属蛋白酶的过度表达可促进乳腺癌细胞转移，而芳香化酶可在乳腺原位合成雌激素，从而造成局部的高雌激素微环境，促进雌激素依赖性乳腺癌细胞的增殖。而位于乳腺小叶间纤维组织为较致密的结缔组织，与其他部位的纤维组织相似，不随月经周期的变化而变化。因此可见，乳腺小叶内的腺泡、导管由小叶内纤维组织包绕固定形成立体结构，而小叶间的纤维结缔组织包绕在小叶周围、腺叶周围，固定维系着小叶及腺叶之间的排列，除乳头乳晕外，整个乳腺再被一层皮下脂肪结缔组织所包绕，从而形成锥形或半球形的乳腺外形。上皮下结缔组织及管周结缔组织是纤维腺瘤的主要病理发生部位。

乳腺的脂肪随着年龄、体重和乳腺总体积的增加而增加，一般年轻女性乳房中腺体占主要地位，但也不完全如此，部分年轻女性乳房中脂肪也可能超越腺体而占主要地位。

6.乳腺悬韧带

在乳腺组织内，存在着垂直于胸壁的纵向条索状纤维结构，其向表面连接着浅筋膜的浅层，向深面连接着浅筋膜的深层，中间贯穿于乳腺的小叶导管之间，起着固定乳腺结构的作用，称为乳腺的悬韧带。当乳腺癌组织、术后的瘢痕组织或外伤引起的脂肪坏死等病变累及悬韧带时，由于悬韧带受到不同程度的牵拉可使病变表面的皮肤出现不同程度的凹陷（酒窝征），在临床体检中应予以注意。

7.乳腺分区

在医学上为了便于诊断和治疗，人为地将乳房划分为6个区域：以乳头为中心，用横竖两条相互垂直的直线，将乳房分为4个象限，即内上、内下、外上、外下四个象限，乳头及乳晕为中央区，再加上乳腺的腋尾部，也就是乳腺外上方伸向腋窝的部分（即Spence腋尾部）。临床体检时可按一定的顺序进行，不应漏掉任何一个区域。

三、乳腺的动脉血供

乳腺的动脉血供主要来源于胸肩峰动脉、胸外侧动脉、胸廓内动脉、肋间动脉穿支等。乳房的主要血液供应来自内乳动脉和胸外侧动脉。约60%乳房（主要是中部和中央部分）靠内乳动脉穿支供应。约30%乳房（主要是上部和外侧）靠胸外侧动脉供应。其次有胸肩峰动脉穿支、第2～5肋间动脉穿支、肩胛下动脉和胸背动脉（图1-2-3）。

胸肩峰动脉多在胸小肌后方起自腋动脉，少部分人起自胸小肌上缘，穿锁胸筋膜或胸小肌后即分出数支肌支行于胸大小肌之间，除支配胸大小肌外，有乳腺支支配乳腺深面。

胸外侧动脉在胸小肌深面胸肩峰动脉起点的下方起自腋动脉的下壁，向外下紧贴胸壁前锯肌表面、沿胸小肌下缘向下，止于胸小肌的胸壁起点附近后侧，供应胸小肌、前锯肌等胸壁肌肉和皮肤以及乳腺外侧部分血供。

在多数患者中，在相当于肩胛下动脉起点上方、胸外侧动脉起点的下方，由腋动脉发出一支动脉，称为乳腺动脉。向内下前方向进入乳腺的外上方，支配该区域的乳腺。

乳腺内侧的血供来源于胸廓内动脉和肋间动脉穿支。胸廓内动脉起源于锁骨下动脉，行于肋软骨后方，壁层胸膜前，一般距胸骨缘10～15mm，其在1～4肋间有穿支穿肋间肌、胸大肌后支配乳腺内侧乳腺组织。

肋间动脉的穿支在2～4肋间较明显，其穿出点位于胸廓内动脉穿出点的外侧2～3cm，支配乳腺胸肌及乳腺，由于其分支细小，对乳腺的血供意义不大，在乳腺癌根治术时注意结扎之，以免术后出血。

四、乳腺的静脉回流

乳腺的静脉回流是乳腺癌血行转移的最重要途径。在乳腺皮下浅筋膜浅层存在着丰富的乳腺静脉网，分为横向和纵向两种。

横向的静脉网汇合向内形成胸廓内静脉穿支，伴随胸廓内动脉穿支穿胸大小肌、肋间肌注入胸廓内静脉，后者与同名动脉伴行。乳腺的纵向浅静脉向上与颈根部的浅静脉相交通，可注入颈前静脉。

腋静脉的分支包括胸肩峰静脉、胸外侧静脉、乳腺静脉、肩胛下静脉等与同名动脉相伴行，引流乳腺上、外侧的静脉血。与肋间动脉穿支伴行的为同名静脉，引流乳腺深部的血液回流，向内注入肋间静脉，进而注入奇静脉或半奇静脉，后两者与椎静脉相交通，乳腺癌细胞可经此途径较容易地进入椎静脉系统，从而引起椎骨、颅骨以及盆骨等的转移。

五、乳腺的感觉神经支配

肋间神经是乳腺皮肤感觉的主要支配神经，具体为第3～6肋间神经的前后皮支支配。肋间神经的后侧支支配乳腺的外侧半，其内侧支支配乳腺的内侧半。

乳腺外侧的皮肤感觉由肋间神经的后侧支支配，内侧的皮肤感觉由肋间神经的内侧支支配，下部的皮肤感觉，也由肋间神经支配，上部感觉由第3、4颈神经的前皮支支配。第2肋间神经的外侧支较为粗大，在穿出前锯肌后与臂内侧皮神经相融合形成肋间臂神经，沿腋静脉的下缘行走，支配上臂内侧皮肤的感觉，在乳腺癌手术时可保留该神经，从而避免术后上臂内侧麻木、提高患者的术后生活质量。

六、乳腺的淋巴回流

（一）乳腺内部的淋巴回流

乳腺表面皮肤的淋巴引流与其他部位的皮肤相似，由浅层和深层淋巴管网组成。浅层的毛细淋巴管网位于真皮乳头下层，无瓣膜；在浅层的深面为深层淋巴管网，含瓣膜，网状结构相对于浅层较疏松，且管径较粗，其在乳头乳晕下方形成相对致密的网状结构，称为乳晕下淋巴管丛。乳房皮下或乳头淋巴管丛通过体表淋巴管回流，这些无瓣淋巴管与真皮淋巴管沟通并合并到乳晕下淋巴管丛。乳晕下丛接受乳头乳晕淋巴管，并通过垂直淋巴管与别处皮下和真皮淋巴管连接^［7］。从表面到深丛、从经输乳管的乳晕下丛到小叶周和深皮下丛，淋巴液单向流动。导管周围淋巴管恰好位于管壁肌上皮层^［8］。乳腺内的淋巴管起源于小叶周围，与各级导管相伴行，与乳腺的各级导管结构不同的是淋巴管之间相互吻合成网状，汇集成集合淋巴管，乳腺实质内的淋巴管网与乳晕下淋巴管丛相交通，而乳腺内的集合淋巴管可能伴随深静脉汇入相应的淋巴结（图1-2-3、图1-2-4）。

（二）乳腺外部的淋巴回流

乳腺外的淋巴引流区在生理状态下主要包括两大部分，即腋淋巴结区和内乳淋巴结区。一般认为约75%的乳腺淋巴液流向腋淋巴结区，约25%的乳腺淋巴液流向内乳淋巴结区^［9］。

1.腋淋巴结传统解剖学分群

（1）外侧群淋巴结：

沿腋静脉的内侧排列的腋淋巴结，又称腋静脉淋巴结。在乳腺癌各式手术清扫该组淋巴结时无须打开腋鞘，可有效地避免术后同侧上肢水肿。

（2）前群淋巴结：

位于前锯肌表面、胸小肌下缘，沿胸外侧动静脉分布，又称为胸肌淋巴结。

（3）后群淋巴结：

位于肩胛下动静脉及胸背神经周围，又称为肩胛下淋巴结，在清扫该群淋巴结时注意避免损伤胸背神经及肩胛下动静脉，结扎切断肩胛下血管的乳腺支，以避免术后出血。

（4）中央群：

位于腋窝中央的脂肪组织内，是临床体检最易发现的淋巴结群，当上肢内收放松时，可以触及该群淋巴结，本群是腋淋巴结各群中淋巴结最大、数目最多的淋巴结群。

（5）尖群淋巴结：

位于锁骨下肌下内方、胸小肌上缘及内侧、锁胸筋膜深面、Haslted韧带外侧、沿腋静脉排列，其所处的位置是腋窝的顶端，因其又位于锁骨下，故又称锁骨下淋巴结，是乳腺癌根治术时必须清除的淋巴结群，其与锁骨上淋巴结相交通。

（6）胸肌间淋巴结：

位于胸大小肌之间的血管周围的脂肪内，沿胸肩峰血管肌支分布，又称为Rotter’s淋巴结。

上述的腋淋巴结分群是按照解剖学的规律划分的，这样划分对于手术时各群淋巴结的清扫具有指导意义，各群淋巴结之间有着丰富的淋巴干相连接，并最后汇集到尖群淋巴结，而尖群淋巴结与锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结相交通，其淋巴干可直接注入颈内静脉或锁骨下静脉，从而引发锁骨上、纵隔淋巴结转移或血行播散。

但这样的分群，会导致术后病理科医师对手术标本进行病理检查时的腋淋巴结分群困难，无法在标本上定位外侧群与前群等，故解剖学分群的临床意义受到限制。从乳腺癌的转移特征以及病理学角度出发的腋窝淋巴结分群目前已广泛应用于国内外的乳腺癌临床。是以胸小肌为标志三分腋淋巴结：胸小肌下缘的所有腋淋巴结属于Ⅰ组或称下群；胸小肌上缘的腋淋巴结属于Ⅲ组或称为上群；胸小肌上下缘之间的淋巴结属于Ⅱ组或中群，包括胸小肌深面和胸大、小肌之间的淋巴结。

2.内乳淋巴结

内乳淋巴结与腋淋巴结一样，是乳腺癌引流的第一站淋巴结，乳腺的任何一部分均可引流至此，但以中央和内侧为明显，内乳淋巴结沿胸廓内动静脉排列，其向上通过淋巴干与锁骨上淋巴结相交通，分别注入胸导管（左侧）或右淋巴干（右侧），最终注入颈内静脉或锁骨下静脉，乳内淋巴结向下与肝前上部、膈肌前半及腹直肌上部等淋巴管网相交通。乳腺的淋巴管伴随着胸廓内动静脉的穿支进入胸内的内乳淋巴结，乳内淋巴结在1～3肋间较为恒定存在，其所处的层次同胸廓内动静脉。

以上为乳腺的主要淋巴液引流途径，其他还存在一些次要引流途径，只是这些途径在肿瘤的转移中不起太大的作用，但在上述主要的引流途径因肿瘤转移、阻塞情况下，这些次要的乳腺引流途径会表现出不同的临床征象，应予以注意，他们包括以下几个途径：

（1）锁骨上淋巴结：

由于锁骨上淋巴结与锁骨下淋巴结、乳内淋巴结相交通，故临床上锁骨上淋巴结转移较为常见，是乳腺癌术后随访的必查部位，不应遗漏。

（2）膈下淋巴结：

乳腺内侧及下部的淋巴管以及乳内淋巴结链通过深筋膜淋巴管、腹直肌筋膜淋巴管均与膈下淋巴结相交通，乳腺癌可通过该途径引发肝脏、腹腔转移。

（3）肋间后淋巴结：

该淋巴结位于脊柱旁、肋骨颈附近。当肿瘤侵犯胸壁或乳腺其他淋巴引流途径丧失时，乳腺或胸壁的淋巴液可沿伴随肋间血管穿支的淋巴管入该组淋巴结，最后通过淋巴导管或胸导管与锁骨上淋巴结注入血道。

（4）皮下淋巴管网：

如前所述，乳腺皮肤的淋巴管网与身体其他部位的淋巴管网一样，其与周围的皮肤淋巴管网可以看作一个整体，乳腺皮肤的浅深淋巴管网与乳腺实质内的淋巴管网相交通，当乳腺癌细胞进入乳腺皮肤的淋巴管后可向周围任何部位引流在皮内播散，常见的有同侧乳房表面皮肤内、对侧乳房皮肤、甚至上腹壁、背部、颈部、面部皮肤或皮下转移。当癌细胞在皮下淋巴管网引起阻塞诱发淋巴水肿时，乳腺的皮肤呈现出橘皮样变，而当皮内或皮下淋巴管内癌细胞引发皮肤的红、肿、热等炎症表现时成为炎性乳腺癌。

早期乳腺癌的腋淋巴结清扫与否争议已久，而前哨淋巴结活检手术似乎是解决了部分问题。前哨淋巴结是指原发肿瘤区域淋巴引流的第一个淋巴结，肿瘤的淋巴结转移状态是继发于这一淋巴结是否累及状态的，如果该淋巴结已转移，则其他的腋淋巴结有可能存在癌转移，应行腋淋巴结清扫；反之如果该淋巴结未发现癌细胞转移，除极少数跳跃式淋巴结转移外，其他腋淋巴结有癌转移的可能性极小，而不必行常规的腋淋巴结清扫，随着这方面的临床研究资料的积累，相信在不远的将来将有更明确的结论可供临床参考。