第二节　病史的采集与分析

一、既往史和现病史的询问和采集

病史的采集一般通过要求患者填写身体健康/口腔健康问卷的形式取得，因此问卷应尽可能完整详细。每一位患者前来就诊时都要完成问卷的填写，并由患者（未成年患者由家长或监护人）签字确认。另外，患者每次复诊，都要对其身体健康以及服用药物的变化等情况进行更新。

患者填写完毕的病史资料应由口腔医师或牙科助理人员逐条查看。当患者填写有某种系统性疾病或有特定症状时，诊所工作人员应在表格的相应部分进行明显标记，并报告口腔医师以引起其注意，最好同时在病历上予以记录。

二、病史的确认和分析

有些患者在问卷填写过程中，可能会有意或无意遗漏某些疾病或症状，诊所工作人员如果对其填写的内容有疑问，应再次询问和确认。例如发现患者口唇青紫，而在问卷中患者并未填写有呼吸、循环系统等方面的问题，应再次和患者沟通，予以确认或排除。对于直接影响口腔治疗的全身系统性疾病以及药物过敏史等重要问题，与患者确认后应在病历的醒目位置进行标注和记录。

口腔医师在实施口腔治疗前，对患者问卷填写的重要部分要进一步确认，并收集更详细的信息。例如患者在心脏病一栏填写了“是”，口腔医师要进一步了解是哪一种心脏问题，病史有多长，现在是否服用药物，服用何种药物，日常活动是否受限等。如果患者在糖尿病一栏填写了“是”，则应进一步了解是哪一类型的糖尿病，是否定期检查尿糖或血糖，一般的血糖水平，是否经常有低血糖情况发生，发生低血糖时的症状，目前是否服用降糖药物或注射胰岛素以及剂量，既往是否因糖尿病而住院治疗等。

对于有较严重的系统性疾病的患者，最好能够收集到其主治医师的姓名和联络方式，并记录在患者的病历中，以便需要时与该医师直接沟通联系。

任何有可能影响口腔治疗或有可能被口腔治疗所影响的全身系统性问题应重点记录。除了初诊需要填写健康问卷外，患者每次复诊还需回答一些简单的问题，对初诊健康问卷予以补充和更新。患者需要回答的问题包括新出现的症状、新近诊断的疾病以及服用药物的改变情况等。患者签名后，还需经口腔医师复核并签名确认。

在获取患者健康信息时，应注意记录患者正在服用的所有药物的名称，并且要了解患者服用这些药物的原因和剂量。通过这些信息，可以提前了解这些药物的副作用以及药物之间的相互作用、患者患病的严重程度以及对将要进行的口腔治疗可能产生的影响。了解某些药物可能产生的副作用，还可以帮助口腔诊所给患者提供更贴心、更人性化的服务。比如，一些治疗高血压、心脏病的药物经常引起排尿量和排尿次数的增加。对于这类患者，在治疗开始前可以提醒他们去趟卫生间。另外，要注意尽量缩短患者在牙椅上的等待和治疗时间。

三、与临床医师会诊

如果患者有某种或某些全身健康问题，口腔医师对该患者施行口腔诊疗没有把握或有任何疑问时，应该和患者的临床医师联系，进行咨询和会诊，以确定对患者实施特定治疗是否安全，以及在诊疗过程中需要注意的有关事项。但要注意即使临床医师明确说明该患者可以安全实施相关口腔治疗，也并不表示患者在口腔治疗的过程中绝对安全，完全不会发生临床急症。临床医师的意见只能作为参考，口腔医师应该根据临床的具体情况进行综合判断并最终决策。但不可否认的是，经过临床医师的会诊，严格遵循患者临床医师的建议，会大大降低口腔治疗过程中因为患者的系统性疾病而发生紧急情况的风险。

四、综合评估，及时转诊

详细的健康状况问询和病史采集，可以帮助我们回答该患者在生理和心理上，是否可以承受将要进行的口腔治疗以及是否有可能在此过程中出现突发状况等问题。如果对此没有把握，可推迟治疗时间，等待患者的健康状况好转，或直接予以转诊才是正确的选择。

口腔医学伦理规范要求我们，不能以任何理由拒绝接收前来就诊的患者。但如果在认真评估了患者的身心状况以后，得出患者在本诊所无法承受计划进行的口腔治疗，在治疗过程中有可能出现严重问题的结论，再将患者转诊是被允许的。

诊所的成功营运需要数量足够多的患者，患者多往往意味着口碑良好和经济效益好。但一般的口腔诊所，尤其是小型的口腔诊所，由于设备不全、人员训练不足等条件限制，不是所有患者的治疗都能进行。在实施口腔诊疗前一定要对患者进行甄别和筛选，千万不要为了经济利益盲目冒险，给诊所的营运和自己的临床工作增加风险发生的可能。