二、术前检查和伤口床准备

难愈性创面的治疗往往是综合性的，包括创面的保守换药疗法、全身营养状态的调整和基础疾病的治疗、物理治疗和高压氧等辅助治疗及手术治疗。手术治疗强调以相对小的代价获得创面修复，保全功能或减少功能损害、减少残疾。优势在于疗程短、创面修复质量高、复发率低，缺点是创伤大、风险高，特别是需要切取自身组织进行创面修复，由此产生的功能和外观的损伤和缺陷应充分予以估计和权衡，只有当所得远远高于所失时才能实施。手术应本着生命第一、功能优先、重点部位优先、减少供区损伤和兼顾外观的原则。年老体衰和局部条件较差的患者，更需要慎重权衡，贸然进行复杂或创伤大的手术是危险的。

与其他所有择期手术一样，需要对接受手术的患者进行细致的全身检查和手术风险评估，充分估计手术带来的益处和损失，包括手术预期效果、手术次数增加、住院时间延长、供皮区损伤、经济方面的代价，以及手术失败的可能及补救措施，并就以上问题充分与患者进行交流，获得知情同意，以确保手术得到令患者满意的效果。

（一）重视病史的采集和分析

难愈性创面是由多种复杂原因造成的，致伤原因或部位不同造成的创面类型就有可能不同，而相同的致伤原因由于损伤部位、深度、持续时间及前期处理方法不同，有可能造成不同类型的创面；有时外观相近的创面，却是由完全不同的原因造成的。因此，我们在接诊患者时，要仔细询问受伤和治疗经过，认真分析创面及其形成的原因，并有的放矢地进行进一步的检查，最终选择妥当的治疗方法。

下面以几个临床病例说明病史采集的重要性。

患者男性，35岁，自述5年前右大腿外侧不明原因出现疼痛、红肿伴发热，随后流脓，脓液为黄色浓稠液体，脓液流出后退热，经换药间断愈合，但不久又破溃，5年间曾经在外院行2次切开引流手术，术后创面愈合时间较长，持续3～5个月后复发。近1年来，创面持续不愈、疼痛，并可在右大腿外侧触及明显肿物来就诊。门诊检查所见，患者一般情况好，行走步态正常，深蹲时受限伴右大腿疼痛，右大腿外侧中部可见一直径1.5cm窦道口，周围稍红肿，探及深度3cm，可挤压出少量渗出液，右大腿外侧深部肌肉间可触及一4.5cm×8cm肿物，质硬、不可移动，有轻度触痛（图1-2-1A）。影像学检查在股骨中段外侧可见一3cm×5cm高密度影，未见骨质破坏（图1-2-1B、C）。考虑的诊断有：软组织脓肿窦道形成；结核性脓肿（寒性脓肿）；肿物（性质待查）。仔细检查创周皮肤，发现右大腿前侧中部距窦道口10cm处有一0.5cm直径的瘢痕，追问病史，自述为7年前酒后用烤肉竹签刺伤所致，几天后愈合，没有就医。这一病史对病情判断是重要提示，很可能是异物残留造成的创面不愈合。完善术前检查后，在腰麻下行手术扩创探查，于股外侧肌深方剥离出3.5cm×5.5cm肿物，质硬、与周围组织粘连紧密（图1-2-1D），剖开肿物实为炎性窦道和瘢痕组织包囊，可见其中约4.5cm长的竹签，证实术前判断（图1-2-1E）。创面缝合后一期愈合，半年后复诊无复发。

下面4个病例均为踝关节周围的慢性创面，创面部位、外观都非常相近，但致伤原因完全不同。医生要善于通过仔细询问病史和必要的检查，做好伤病的诊断和鉴别诊断，避免误判，做到手术方案有的放矢。

患者踝部扭伤后肿胀疼痛，关节封闭注射治疗导致关节内感染，创面不愈合1年。患者曾关节内注射类固醇激素，并做过关节内的灌洗治疗，术前分泌物培养为金黄色葡萄球菌。术前检查：外踝部窦道可探及踝关节腔，活动关节时疼痛明显，并有稀薄脓液流出，X射线片可见关节面有破坏。手术方案：因关节内感染严重、关节破坏严重，扩创后关节内应用腓骨短肌充填死腔，并用逆行腓肠神经营养血管皮瓣覆盖修复创面，术后创面一期愈合（图1-2-2）。

患者外踝部农用犁割伤，即刻给予清创包扎换药，大部分创面愈合，残留创面反复不愈合8个月，呈现脓肿—破溃—愈合—再脓肿—再破溃的过程，应用多种药物治疗，效果不明显。细问病史，患者受伤时穿旅游鞋，鞋面破损严重，因创面污秽清创后未予缝合，换药愈合。因正值农忙季节，创面处理后仍继续劳作，关节活动基本正常、无明显疼痛。推测仅为皮肤软组织损伤，未累及肌腱、关节囊，未侵及关节内。手术中可见皮肤软组织内大量异物碎片（旅游鞋布面材料），切除感染软组织、取净异物碎片后，创基良好，移植中厚皮片打包包扎，创面一期愈合（图1-2-3）。

患者踝关节骨折行跟骨牵引后1年多创面不愈合。细问病史，跟骨牵引期间，针道清洁无明显感染迹象，手术后创面愈合好。X射线片可见内固定物无明显搓动、骨折愈合好，跟骨窦道清晰、周围有骨化现象，无明显虫噬状骨破坏。创面位于跟骨外侧，窦道分泌物不多，深度不足1cm，触痛明显。根据病史考虑异物的可能性最大。术中从窦道内取出2.5cm纱条，为用于封闭针道口而缠在牵引针上的纱条，手术仅用时15分钟左右，创面冲洗后包扎，很快愈合（图1-2-4）。

患者右踝关节不明原因疼痛、肿胀、破溃9个月。保守换药治疗不愈合。细问病史，患者为井下采煤工，有尘肺病史，患病期间有间断午后低热病史。检查创面，窦道口直径2cm，可探及关节骨质，有稀薄脓液及干酪样物质流出，分泌培养有金黄色葡萄球菌，X射线片可见关节内骨质破坏。术前诊断考虑结核性关节脓肿可能性大。术中证实术前诊断，可见关节破坏严重，大量干酪样物质，术后病理检查也证实为结核感染。扩创后予以负压创面治疗，并给予抗结核治疗，二期封闭创面（图1-2-5）。

（二）细致的创面检查

尽管很多情况下最终明确诊断有赖于术中的直观检查和判断，但术前通过必要的检查判断创面及周围组织的损伤范围和程度，有利于在术前确立创面修复方法及术中预案的选择，包括创面涉及的组织结构（皮肤、筋膜、肌肉、肌腱、血管和神经、骨骼等）和功能障碍、影像学检查（X射线片、CT、磁共振成像、血管造影等）。

1.围手术期感染相关检查

难愈性创面情况复杂，持续时间长，大多合并程度不同的污染和感染，因此手术前做好感染相关的检查是非常必要的。另外，对于存在感染的慢性创面手术可能打破原有组织屏障，造成感染的播散，特别是耐药菌感染，术前要做好细菌学调查，以便术后有针对性地选用抗生素。相关检查包括血常规、C反应蛋白、血沉、细菌学检查（必要时包括厌氧菌、抗酸杆菌和病毒的检查）及药敏。

2.全身情况评估

对于手术患者来说，除创面的检查和评估外，还应包括心肺功能评估、营养状态评估、神经精神状态评估、运动能力评估、血栓风险（VTE）评估等，因为这些都直接关系到手术的安全性、创面修复手术的选择及术后的恢复，应引起高度重视。许多慢性创面患者都合并程度不等的基础疾病，术前应在相关科室协作下进行治疗和调整。如糖尿病引起的慢性溃疡（糖尿病足）择期手术时，一般建议术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。有研究表明，未接受胰岛素治疗、血糖未控制或控制不佳，或未诊断的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。因此，所有手术患者完整的术前评估均应包括糖代谢水平的检测。对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。另外，低蛋白血症等营养不良状况也会直接导致术后创面不愈和植皮成活不良。

对于创面污秽、坏死组织存留多或界限不清、感染严重的创面，在充分的清创和准备之后再施行手术，可以明显提高手术成功率和修复效果。其中负压创面治疗在伤口床的准备中应用广泛，研究证明，负压创面治疗不论在慢性创面还是急性创面的治疗中都显示出有效性，缩短术前准备时间、加快肉芽组织生长速度、减少截肢率及创面感染率。