三、难愈性创面手术方法的选择

（一）应用组织瓣的方法修复创面

目前应用各种皮瓣、肌瓣、肌皮瓣和筋膜瓣修复难愈性创面是主要手术方法，特别是在复杂性下肢损伤中，可以明显改善创面的修复质量和提高保肢率。皮瓣分轴行皮瓣和任意皮瓣，前者有相对固定的血管供血，血运可靠；后者皮瓣内没有固定的主要血管，靠皮瓣内的血管网供血，因此皮瓣受长宽比例的限制；筋膜瓣是在任意皮瓣的基础上向深部切取带有深筋膜或肌膜的皮瓣，血运较任意皮瓣改善，长宽比增加，更利于应用。肌瓣和肌皮瓣的组织量丰富，血运充沛，抗感染能力强，用于感染严重、腔隙大、组织缺损量大的创面，有较好的充填腔隙、修复缺损和控制感染的作用。20多年来，穿支皮瓣成为人们研究和应用的热点之一，它属于轴行皮瓣的一种，主要有直接皮肤穿支、肌间隔穿支和肌皮穿支三类血供类型，其特点是全身分布广泛，可形成穿支皮瓣的穿支血管有370多支，不损伤主要血管，血运可靠，可以形成岛状皮瓣移转更方便。必要时可以联合肌瓣使用，增加充填和抗感染能力。应用组织瓣的手术方法，特别适合修复有深部骨、肌腱或腱膜、神经、血管组织外露的创面和身体易受压迫部位的创面，以及后期需要再行修复或重建功能的创面。但应当认识到，组织瓣的切取必然带来供瓣区外形或功能的损害，特别是肌瓣和肌皮瓣的切取，其所行使的运动功能将丧失或减弱，应当选择有协同肌可以代偿其功能、不会因为肌肉移走后引起明显功能障碍的肌皮瓣。应用组织瓣修复的创面要做好引流，必要时给予灌洗治疗，通过机械性的冲洗作用，减少局部感染的形成，引流渗血、渗液。

组织瓣主要用于下列6类创面的修复，这些创面直接植皮不易成活或不能达到预期目的。

1.重要器官组织外露的创面

对于脑、心、肺、腹腔脏器及重要的血管、神经暴露的创面，应用血运丰富的组织瓣修复对器官组织是必要的保护，避免进一步的损伤，也有利于感染的控制，多可以达到一期封闭创面的目的。

下面是一例颅骨缺损脑组织外露创面的修复。患者女性，32岁，美容个体从业者，因面部脂肪注射充填致脑血管脂肪栓塞伴头皮颅骨缺损2个半月入院。患者术中突发左侧肢体无力，意识丧失。影像学检查可见右侧颈内、外动脉、颞浅动脉同时出现栓塞，遂急诊行右侧额颞顶部去骨瓣减压，术中切取栓塞血管病理检查，证实大脑中动脉为脂肪栓塞，导致右侧脑组织大面积缺血坏死、颞顶部头皮出现大面积坏死。术后继发感染，脑组织外露和脑脊液外漏，后经腰椎穿刺置管行脑脊液引流。入院检查：右颞顶部可见蒂在前额部的U形头皮瓣切口，头皮瓣远端坏死7cm×12cm，颅骨缺损范围13cm×17cm，创面感染有脓性分泌物，有清亮脑脊液外流，脑组织外露2cm×3cm（图1-2-6A、B），头部CT可见颅骨和脑组织缺损情况（图1-2-6C），DSA显示包括右侧大脑中动脉及颞浅动脉在内的大范围血运中断。同时伴有左侧肢体瘫痪、吞咽障碍、排尿功能障碍，认知功能障碍。

手术清创后可见硬脑膜部分缺如，脑组织外露2cm×10cm（图1-2-6D），应用耳胶粘合自体筋膜做补片封闭脑脊液漏口（图1-2-6E）。于右侧背部设计下部斜方肌肌皮瓣（图1-2-6F），转移至头部覆盖头皮缺损，背部供瓣区直接拉拢缝合（图1-2-6G～I）。于术后3周行皮瓣断蒂，创面得以修复（图1-2-6J）。在这个病例中斜方肌肌皮瓣对外露脑组织是很好的保护，也为后期钛板修复颅骨缺损创造了必要的条件。

2.重要组织结构损伤，需要后期进行重建修复的创面

对于有重要功能结构损伤的创面，愈合创面不是唯一目的，更重要的是组织结构修复和功能重建，因此换药愈合和植皮手术不能满足后期修复的组织条件，只有组织瓣可以满足后期修复的需要。

下面是一例腕部电烧伤创面皮瓣修复及二期功能重建的病例。患者男性，32岁，电工。双手、右腕部、右肘部、会阴、右膝及双前足10 000V高压电烧伤，伤后1天来院。其中电烧伤入口为右手（图1-2-7A），出口为双前足，损伤较重。手术可见正中神经、尺神经完全损伤，尺动脉栓塞、掌长肌、屈指深浅肌、尺侧屈腕肌完全损伤，扩创时将上述损伤结构切除（图1-2-7B），应用同侧胸脐皮瓣覆盖创面（图1-2-7C、D）。皮瓣3周后断蒂，创面一期愈合（图1-2-7E）。伤后8个月，行功能重建手术，一期取腓肠神经（双股）移植吻合正中神经恢复手部感觉，同时行异体肌腱移植重建屈指深肌功能（图1-2-7F），术后6个月复诊，拇、示、中指感觉部分恢复，屈指深肌屈指功能恢复。伤后1年，行尺侧伸腕肌腱移位重建拇外展功能（图1-2-7G），至此，右手功能重建手术基本完成，患手恢复部分感觉和持握功能（图1-2-7H～J）。

在这一病例中，腕部电烧伤的创面修复不能仅仅满足于创面愈合，应考虑到手功能重建。因电烧伤创面早期损伤复杂、界限不明确，创面多合并感染，一期功能重建有一定困难。因此，一期创面覆盖时主要部位不能采用植皮的方法，而应根据条件选择腹部皮瓣或游离皮瓣修复，而且皮瓣要足够大，为二期神经和肌腱移植、移位创造有利条件。二期功能重建分期实施了正中神经移植、屈指深肌肌腱移植和尺侧伸腕肌肌腱移位的手术，均是在一期皮瓣修复基础上完成的。

3.有较高外观要求部位的创面

皮瓣是复合组织，有完整的皮肤和皮下脂肪，除了与受区组织厚度上可能出现差别以外，不论外观、质地和弹性均与正常皮肤无异，厚度的差别也可以通过后期脂肪修剪予以改善，对有较高外观修复的创面是非常适合的。

下面是一例颜面部皮肤软组织缺损创面的皮瓣修复。患者男性，21岁，学生。因车祸致右面部约10cm×12cm皮肤软组织缺损，面部肌肉、腮腺及面神经等组织外露，形成约1.5cm凹陷，创周皮肤呈白色焦痂样改变，创缘不整，附着大量泥沙杂物，右耳郭捻锉严重，已完全离断（图1-2-8A）。修复时除考虑腮腺、面神经的覆盖，还应考虑术后外观，避免采用简单的植皮手术。术中选择以颈横动脉前穿支为蒂的锁骨上皮瓣，大小约13cm×18cm，远端达三角肌中部，皮瓣翻转180°覆盖面部创面，皮瓣中心开孔重建外耳道，供瓣区移植中厚皮片（图1-2-8B、C）。术后2周拆线皮瓣成活良好。半年后进行耳再造和进一步修复（图1-2-8D）。

锁骨上皮瓣邻近面颈部，皮下脂肪较少，色泽质地和厚度均与面部接近，蒂部血管解剖比较恒定变异较少，是颜面创面修复的首选皮瓣。

4.内固定物或假体外露的创面

骨折内固定物或关节假体外露的创面，如不能及时修复，常导致内固定物及假体周围组织发生感染，一旦发生严重感染常不得不取出内固定物或假体，导致手术失败，后果严重。应用血运丰富、抗感染能力强的组织瓣修复此类创面是最佳选择。

下面是一例膝关节置换术后皮肤坏死假体外露创面的修复。患者女性，72岁，右膝关节置换术后切口周围皮肤软组织坏死2个月，假体外露1周。检查可见右膝关节前外侧13cm纵形手术切口瘢痕，切口中段8cm×2cm皮肤坏死，裸露皮下组织及部分关节囊，少量炎性分泌物，未与关节腔相通（图1-2-9A）。手术切除膝关节外侧坏死组织后关节开放、假体外露，关节腔内未见明显炎性分泌物（图1-2-9B）。设计右小腿腓肠肌内侧头肌皮瓣，覆盖裸露关节，供瓣区拉拢缩小并植皮，术后予以关节内灌洗、引流1周，术后3周拆线，创面愈合良好（图1-2-9C）。

5.骨折部位外露的创面

骨折部位外露的创面不同于单纯的骨外露创面，缺少骨膜、没有良好血运组织的覆盖，骨折愈合困难，也容易出现继发髓腔内感染，宜尽早应用组织瓣修复。

下面是一例胫骨骨折端外露创面的修复。患者男性，41岁。车祸导致右下肢、骨盆、肋骨等全身多处骨折，伴血气胸，伤后在当地医院予胸腔闭式引流、右下肢外固定、胫前动脉吻合术，伤后1个月余因胫骨外露创面入院。检查可见右小腿外固定架固定，右小腿中下部大片皮肤坏死，皮下有炎性分泌物，右踝关节活动受限，右足背感觉麻木，足趾背伸跖屈受限，各足趾感觉、血运正常（图1-2-10A）。血管造影检查可见右小腿腘动脉→胫后动脉→足底动脉通畅，胫前动脉闭塞，足背动脉为足底动脉血流经动脉弓逆向充盈。术中探查小腿创面，可见胫骨骨折端外露，胫前动脉未扪及，可见胫前动脉血管吻合口内有血栓形成，胫神经已离断（图1-2-10B）。设计应用股前外侧游离皮瓣修复，利用受区已中断血流的胫前动脉为皮瓣供血，皮瓣大小24cm×12cm（图1-2-10C、D），供皮瓣区植皮。术后皮瓣成活良好，2周后拆线，创面愈合（图1-2-10E）。

骨折部位的创面修复，不但要考虑创面的覆盖，还要有利于骨折愈合和后期有可能进行的结构修复和功能重建。因此，根据创面的位置和大小，选择局部、远位皮瓣和肌皮瓣，包括游离组织移植修复，是较好的选择。

6.慢性放射性溃疡创面

慢性放射性溃疡是放射线造成的组织损伤，大多发生于肿瘤放疗后数年至十余年，其中乳腺癌术后放疗形成的胸壁溃疡比较常见，由于射线穿透力强，不论肿瘤组织还是正常组织，接受一定剂量的放射线后，都会出现同样程度的损伤，组织修复能力受到抑制，一旦溃疡形成很难通过保守换药方法愈合，并伴有明显的疼痛不适。由于溃疡的伤口床血运不良、愈合能力差，手术植皮较难成活，勉强愈合的创面非常脆弱、容易复发，多采用血运丰富的皮瓣或肌皮瓣修复。

下面是一例乳腺癌术后胸壁放射性溃疡创面的修复。患者女性，55岁。右乳腺癌切除、放疗术后5年，右胸部放射性溃疡1年半。溃疡自初发时指甲大小逐渐扩大，虽经过多方换药治疗不能控制，就诊时溃疡约4.5cm×8cm，表面污秽、有脓性分泌物，胸壁组织破溃，可见第二、三肋骨外露及心包、心脏搏动（图1-2-11A），并发生过多次胸部血管破裂出血。患者疼痛明显。全麻下行扩创术，咬骨钳咬除第二至五肋骨的部分坏死骨，扩大切除溃疡及周围瘢痕硬化组织，创面为12cm×15cm（图1-2-11B），应用右侧腹直肌肌皮瓣转移修复创面，下腹壁供瓣区应用涤纶补片修补加强腹壁（图1-2-11C）。术后肌皮瓣血运良好，创面修复、疼痛明显减轻。

（二）应用抗生素人工骨治疗慢性骨髓炎

由于抗生素的有效治疗，血源性骨髓炎的发生率逐渐减少，创伤及内固定手术后相关骨髓炎占比增加，约占骨髓炎总体发病率的80%。其中10%～30%的急性骨髓炎转为慢性骨髓炎。骨折术后感染的发病率在5%左右，而开放性骨折术后感染的发病率达4%～64%，平均为30%。Gustilo ⅢB型骨折深部感染率达12%～20%，美国骨髓炎的发病率达每年24.4/10万人。

1.慢性骨髓炎的定义和诊断

2017年相关专家共识强调，符合以下4点之一可以诊断为骨感染：骨组织病理学证实感染、存在与骨或内植物相通的窦道、术中发现骨组织中脓液、细菌培养阳性。另外，X射线、CT、MRI、PET均有辅助诊断作用。慢性骨髓炎被定义为：由化脓性细菌经血液循环或者外伤侵入骨组织引起的骨膜、骨质和骨髓的慢性炎症，主要临床特点是骨组织增生、硬化、坏死，形成窦道、死腔或死骨。以往使用Waldvogel骨髓炎分型法，按时间因素分为急性骨髓炎和慢性骨髓炎，按病因分为血源性骨髓炎及继发感染接触型骨髓炎。此种分型方法忽略了骨髓炎的分期及严重程度，并不具有临床指导意义。目前更多使用慢性骨髓炎Cierny-Mader分型，依据感染严重程度分为4型，Ⅰ型：髓内型，感染局限于髓腔，常见髓内钉术后感染；Ⅱ型：表浅型，常见慢性创面感染的骨皮质；Ⅲ型：局灶型，感染侵及某节段骨质全层；Ⅳ型：弥散型，骨骼全层及周围软组织感染。针对患者也有Cierny-Mader分型，A型：身体功能正常的患者，无其他疾病和功能障碍；B型：患者有一个或多个局部（血管疾病、慢性水肿、放射或瘢痕纤维化）或全身性的影响因素（如使用药物、吸烟、糖尿病、恶性肿瘤、免疫缺陷、营养不良）；C型：患者受到严重的感染，自身机体损坏严重，多发的全身及局部损伤。依据不同的分型可以对患者进行分类，从而选择更有针对性、更有效的治疗方案。

由于病灶内瘢痕组织和坏死组织的残留、局部血运较差及药物难以达到有效浓度等条件的制约，慢性骨髓炎的治疗较为困难，常迁延不愈。细菌生物膜的形成、细菌谱的变化和细菌耐药性增加、L型细菌的存在及清创不彻底、抗生素应用缺乏科学的统一标准、机体生理营养状态差，均是发生慢性骨髓炎的相关因素。

2.慢性骨髓炎常见治疗方法

（1）组织瓣修复手术：

即在彻底清创、去除坏死骨并开放髓腔的基础上，使用皮瓣、肌瓣覆盖填塞骨髓腔。组织瓣血运丰富，可将抗生素输送到局部，具备抗感染能力；组织瓣可以填塞、消灭死腔，控制感染灶产生；严格清创、去除坏死骨是治愈骨髓炎的前提，组织瓣血运良好成为治愈关键。但该治疗方法存在组织损伤和破坏的缺点，多适用于软组缺损的骨髓炎治疗。

（2）抗生素骨水泥链珠髓腔置入：

彻底清创后，根据细菌培养结果，应用敏感抗生素放入骨水泥内制成链珠置入髓腔。抗生素骨水泥可缓慢释放抗生素，达到局部高血药浓度，高效杀菌；抗生素骨水泥还可填塞骨髓腔。缺点是抗生素骨水泥不具有血运，坏死组织的清除完全取决于清创手术；抗生素骨水泥制备过程中存在发热反应，可能会影响抗生素活性；抗生素骨水泥需二期手术取出，切口反复开合，影响愈合；抗生素骨水泥价格较高。该方法多适用于无软组织缺损的骨髓炎治疗。

（3）感染骨段截除——骨运输：

将感染、坏死骨完全截除，消除病灶，放置可延长外固定架（伊里扎洛夫外架），进行骨运输治疗；如有软组织缺损空腔需要组织瓣移植或抗生素骨水泥填塞。但是感染、坏死骨的判断有赖于经验，骨运输耗费时间长，患者需长期佩戴外架，骨运输过程可能存在软组织阻挡问题等。此方法适用于长管骨大段坏死缺损的骨髓炎。

（4）骨开窗灌洗法：

在彻底清创的基础上，放置冲洗管路（入路和出路），术后3～5天内大量含抗生素的生理盐水进行冲洗，随后维持冲洗2～3周，通过局部应用较高浓度敏感抗生素，达到杀菌作用，当冲洗液清亮并多次细菌培养阴性后，即可拔除冲洗管。该方法操作损伤小、费用低，但存在导管堵塞、外渗（体外及髓腔外）、脱落的风险，且受体位影响较大；冲洗管处皮肤容易形成较大窦道；局部冲洗可能不充分。此方法既可以单独使用，也可以根据具体情况联合应用。

3.应用抗生素人工骨治疗慢性骨髓炎

目前以硫酸钙为主要成分的人工骨广泛应用于临床。硫酸钙应用于临床已经超过90年，具有生物相容性好、骨传导特性极佳、无致敏及排异反应、无供区并发症、良好的载药性等优点，且价格低、来源充足。人工骨载药较以往骨水泥载药具有很大的优势，特别是低热度反应可以最大限度减少组织损伤，降低热力导致的药物失活，并且不必二次手术取出。硫酸钙抗生素人工骨抗生素释放持续而稳定，可以有效杀菌或抑菌持续至6周，可以有效填充缺损，消灭死腔。抗生素人工骨也存在不足之处，如持续液化可能会超过1周，特别是大量抗生素人工骨持续接触软组织的情况下，快速液化更加明显；载药种类需要严格依照细菌培养结果选择，可能会出现偏差造成感染不能控制或复发。此方法多适用于软组织完整或缺损不多、骨髓腔开放但骨质缺损不多的慢性骨髓炎的治疗。同样抗生素人工骨治疗慢性骨髓炎也以彻底清创、去除坏死骨质为基础，局部填塞、通畅引流并进行良好覆盖，最终治愈。

应用抗生素人工骨治疗无软组织缺损的胫骨慢性骨髓炎（图1-2-12）时，术中需根据软组织及髓腔内感染情况认真判断骨质是否坏死，去除坏死骨质要充分；在术前细菌培养的基础上，术中取创面深部组织并使用增菌管、肉汤培养基以增加细菌培养的阳性率和可靠性；引流管需要放置到位，根据引流量、引流液情况决定何时拔除引流管，通常引流液＜15ml/24h，且引流液清亮时，可拔除引流管；如果能够利用周围肌肉等软组织充填扩创后的死腔且不造成新的损伤，则为优选，根据骨质缺损情况决定后期是否植骨。内固定是否能够存留，需要对病情进行综合评估，如果内固定物周边存有大量的脓液及炎性分泌物，骨质破坏、骨折持续不愈合且无愈合趋势，内固定松动、失效，明确的骨髓腔内感染，或者骨质已经愈合但强度未能完全恢复，可以考虑去除内固定物。内固定物去除后一方面消除了异物存在对感染控制的影响，另一方面可以更加彻底处理坏死骨及髓腔内感染；如果选择组织瓣转移填塞，去除内固定物后可以使组织瓣充分覆盖创面并有效粘合，有利于感染的控制。若为骨折术后早期（通常1个月以内），过早去除内固定物会导致骨折端移动、错位、骨不连，同时内固定物周边及骨感染并不明确，亦未发现相关骨髓腔感染征象，可以暂时保留内固定物。

对于存在窦道、软组织缺损及骨或内固定物外露的慢性骨髓炎，可应用抗生素人工骨联合皮瓣的方法治疗（图1-2-13）。手术清创后，根据术前细菌学检查和药敏结果选择敏感抗生素制备抗生素人工骨，并填塞于骨缺损处，根据软组织缺损情况设计皮瓣或肌瓣覆盖创面。治疗慢性骨髓炎并修复软组织缺损的创面时，既要考虑骨髓炎的治疗，也要兼顾创面的修复，置入抗生素人工骨的创面，如不能直接拉拢缝合，不应选择植皮的方法，也不宜应用临时性覆盖材料（如负压创面治疗材料）覆盖，而应选择血运良好的组织瓣覆盖创面，此时皮瓣或肌瓣是最好的选择。术后由于材料本身的液化现象，会有一定的创面引流量，应关注引流液的颜色、混浊度，当每日引流量小于15ml时可以拔除引流管。

总之，抗生素人工骨为临床治疗骨髓炎提供了新的思路和新的方法。彻底的清创、去除坏死骨、选用敏感的抗生素是治疗成功的关键，对于合并软组织缺损的骨髓炎需要联合组织瓣移植进行治疗。

（三）应用植皮手术修复创面

植皮手术方法简单，供皮区损伤依取皮厚度略有不同，中厚皮片以上的取皮应考虑预防瘢痕增生，刃厚皮片（又称薄断层皮片）损伤很小，在创面基底血运丰富和没有严重感染的情况下，植皮很容易成活。即使在有肌腱和骨质外露的情况下，只要腱周组织（腱膜）和骨膜存在，通过植皮手术仍可以很好地修复创面。特别是在患者高龄、有基础疾病（如糖尿病）及合并症的情况下，植皮手术最终的修复效果是满意的。通过与负压创面治疗技术联合应用，可提高植皮的成活率。但在具体手术操作中仍有许多值得注意的地方，首先在创面基底的处理上要尽可能地去除感染、失活的组织，对已经坏死感染的肌腱应彻底切除，外露骨应去除表层干燥脱水、感染坏死的骨质，扩创后如骨质表面有渗血现象，有利于植皮的成活。小面积的肌腱、骨质外露可以应用周围正常筋膜、肌肉组织拉拢覆盖，面积较大时则需要应用皮瓣和肌皮瓣修复。扩创后的创面要认真清洗并用聚维酮碘等消毒剂湿敷，以尽可能减少局部细菌量。慢性创面植皮以刃厚皮片为主，并在皮片上适度打孔引流，避免术后皮下积血和积液影响成活。移植皮片应妥善固定，并适度加压包扎或配合负压创面治疗技术的使用。不提倡局部应用抗生素，特别是把全身性应用的抗生素在创面局部应用。但根据术前细菌学调查，术前30分钟至术后1～3天，可以给予敏感抗生素静脉输注，以控制局部和有可能扩散的全身感染。一般术后3～5天换药。

（四）应用人工真皮修复难愈性创面

20世纪80年代Yannas和Burke报道了应用表层为硅胶膜、内层为胶原海绵双层结构的人工真皮修复烧伤创面的成功病例，其基本的修复机制是借助胶原海绵的网状支架结构，使创面正常组织中的血管芽和成纤维细胞等种子细胞有序长入其中，构建血运良好的类真皮组织，随后在其上移植刃厚皮片，从而高质量地修复烧伤创面。

北京积水潭医院烧伤科1998年3月3日在国内实施了第一例人工真皮Integra移植手术。邀请了美国Yannas和Burke团队的外科医生Dr.Hiction做手术技术指导，为1例6岁女童应用人工真皮Integra和自体皮片移植，修复了前臂至手背部广泛瘢痕挛缩造成的严重畸形（图1-2-14）。

经过不断的探索和实践，笔者从2006年开始尝试将这一修复材料应用于难愈性创面的修复，大量临床研究证实：应用人工真皮和自体表皮移植修复难愈性创面，疗效令人满意。其最大的优点在于，相对简单的植皮手术方法高质量地修复创面，而且供区的损伤降到了最低。不但可以应用自体皮移植修复瘢痕溃疡等基底组织血运不良但没有骨外露的难愈性创面，而且只要适应证选择恰当，也可以修复肌腱外露、骨外露、关节腔开放等深度创面。同时，人工真皮移植后结合负压创面治疗技术，通过在人工真皮表面开洞引流配合适度的压力，可以更好地固定皮片，适合渗出多、术前感染严重的创面。有关人工真皮在难愈性创面修复中的应用是本书的重点，将在后续内容中详细叙述。

（五）颈部、腋窝创面的修复

颈部、腋窝是人体重要的功能部位，也是深度烧伤后最容易出现瘢痕挛缩畸形的部位，关节周围的瘢痕挛缩很容易造成功能障碍。有别于其他大关节，这两个部位正常情况下处于松弛而不是伸展状态，烧伤后容易出现挛缩畸形，不当或不充分的手术矫正后也容易挛缩，如创面移植刃厚皮片很容易出现挛缩现象（图1-2-15）。因此，植皮方法修复时应选择全厚皮片，但应特别注意如下几点：

1.移植创面仔细止血。因为全厚皮片移植后一般需要打包或加压包扎1周以上，早期皮片下的出血不容易发现，皮片下的局灶性出血即可影响皮片成活，如果是大面积出血可导致植皮失败。

2.进行妥善的体位固定。植皮后尽可能采用打包包扎、负压创面治疗技术等固定方法，避免皮片移动，对于喉结等很难避免移动的植皮部位，可将皮片与基底缝合数针，用油纱卷局部打包固定。

3.皮片成活后，一定要采取强有力的抗瘢痕挛缩措施，包括弹力套和伸展位支具，只有这样才能取得较好的整形效果（图1-2-16）。

应用刃厚皮片，包括人工真皮+刃厚皮片修复颈部、腋窝瘢痕畸形时，发生再挛缩的概率非常高，非不得已情况下不推荐使用（图1-2-17）。当大面积烧伤患者确因供皮区稀缺，不得不采用刃厚皮片修复时，人工真皮的应用可以增加真皮组织厚度，减轻术后皮片挛缩，改善手术效果。

颈部、腋窝瘢痕挛缩畸形原则上尽可能应用皮瓣修复，优点是畸形矫正充分、术后容易固定体位、不容易出现再挛缩，利用皮瓣的可伸展性，通过术后强有力的锻炼，皮瓣面积还可以进一步延展扩大，满足功能需要。

颈部瘢痕挛缩皮瓣修复的选择：以颈横动脉分支锁骨上动脉为蒂的锁骨上岛状皮瓣（supraclavicular island flap，SIF）和前锁骨上动脉穿支为蒂的前锁骨上动脉穿支皮瓣（anterior supraclavicular artery perforator flap，a-SAP）为最佳选择。两穿支动脉发自颈横动脉，发出点均位于胸锁乳突肌与锁骨上缘的夹角处，后者在前者的下方。锁骨上动脉自颈横动脉发出后横行走行，也称胸肩峰支，支配锁骨上皮瓣供血，皮瓣设计以发出点为轴点前界与锁骨平行，后界平斜方肌前缘，外侧界达三角肌中部。前锁骨上动脉穿支自颈横动脉的穿出点位于前者的内下方，贴近胸锁乳突肌外侧穿过颈阔肌，越过锁骨的内三分之一然后延伸到三角肌与胸大肌间的凹陷处。皮瓣宽度不超过10cm时，供区可一期拉拢缝合，如果结合扩张器，皮瓣宽度和长度可进一步扩展。血管蒂部可一直剥离到颈横动脉起始端，形成岛状皮瓣便于旋转。由于SIF和a-SAP供血均发自锁骨上动脉，所以可根据缺损部位的情况共同设计形成更大的皮瓣，在面颈部创面和瘢痕修复中具有重要作用（图1-2-18）。这两个皮瓣的优点是：①皮瓣邻近面颈部，皮下脂肪较少，色泽质地和厚度均与面颈部类似，术后外观好；②锁骨上动脉基本恒定变异较少，皮瓣血管蒂邻近面颈部，可直接旋转到受区；③皮瓣有锁骨上神经支配，术后感觉好（图1-2-19）。

腋窝创面和瘢痕挛缩的修复最常用的是肩胛皮瓣和肩胛旁皮瓣，该皮瓣由旋肩胛动脉皮支供血，血管恒定，自三边孔穿出后分为横支和降支，可各形成一个皮瓣（横支为肩胛皮瓣，降支为肩胛旁皮瓣），也可形成双叶联合皮瓣，皮瓣面积大，内侧可达脊柱、向下可超过第十二肋，如皮瓣宽度在10cm左右供瓣区可以直接拉拢缝合，超过10cm时也可以通过设计双叶皮瓣交替旋转而直接封闭，不需植皮，如果配合扩张器，可以切取更大面积的皮瓣。皮瓣的支配血管位于深筋膜浅层，即使体表烧伤有瘢痕，只要瘢痕柔软亦不影响皮瓣切取和转移（图1-2-20）。

（六）术后管理和治疗

难愈性创面大多为合并感染的慢性创面，术前创面组织屏障存在，感染被局限在创面，手术扩创、凿骨等操作打破了原有的组织屏障，感染容易向周围组织甚至全身扩散。因此，术后根据细菌学调查选用敏感抗生素治疗是很有必要的，疗程依病情而定。

灌洗疗法在难愈性创面术后治疗中具有特殊地位，对于存在潜腔、窦道的深部创面，骨髓炎凿骨、扩髓后创面，尽管术中应用了各种组织瓣进行填塞，但潜在腔隙仍不可避免；另外对于有感染、坏死组织的创面完全清除干净也很难做到，易成为日后创面复发的根源，因此术后充分引流和灌洗非常必要。

灌洗方法：术后早期（术后1周内）灌洗重点在于液体量，发挥机械性冲洗的作用，每天的灌洗量应达到3000ml以上；中期（术后1～2周）可以减少灌洗量并配合抗感染药物应用，如先灌洗1 000m l生理盐水，灌洗结束后，应用普朗特溶液缓慢灌洗，并封管，2次/d；后期（术后2～3周）仅应用含抗感染药物的溶液灌洗；结束灌洗时应先拔除灌洗管，观察1～2天，无混浊和组织残渣引出后，再拔除引流管。临床中很多感染严重、坏死组织不易清除干净的深度创面，如骨筋膜室综合征创面、关节内感染创面，可通过手术扩创并配合术后2～3周规律灌洗，使创面达到一期愈合。另外，负压创面治疗技术结合灌洗治疗在难愈性创面的治疗中也发挥了很好的作用。

对于难愈性创面的修复，外科手术与其他治疗措施一样，仅仅是一种治疗方法，因此在选择手术方法时，应更多地考虑患者在治疗中整体的受益和损失，既要看到手术修复创面的优势，也不能忽视手术带来的损伤，最终尽可能使创面、外观的修复和功能的保全、康复达到理想状态。近年来，随着对创面修复机制的深入研究，新技术、新方法和新药物不断涌现，呈现研究多方向、治疗多样化的趋势。目前，在基因治疗方面，将特种因子的基因通过转染技术，使其在种子细胞内表达，再将这种含转染基因的细胞用于创伤修复和组织构建的研究已获得成功。在干细胞移植修复组织创伤方面，已经报道了表皮干细胞、骨髓间充质干细胞、胚胎干细胞及脂肪干细胞移植应用于下肢糖尿病溃疡和静脉曲张性溃疡等难愈性创面的临床案例，取得了明显效果。总体来说，基因治疗和干细胞移植治疗尚处于动物实验和临床探索性治疗阶段，临床实际应用尚不成熟，但从创面修复理念上给修复再生医学带来了新的希望。在生长因子对难愈性创面的治疗方面，过去单一因子的应用比较广泛，也取得了比较好的效果。研究证实，在创面愈合的不同阶段，各类生长因子的产生量、受体活性和作用并非完全同步，各因子之间具有协同作用。近年来富血小板血浆（PRP）的研究和临床应用的活跃也证实了这一看法，PRP含有多种高浓度生长因子，其中PDGF、EGF和VEGF对创面愈合有非常重要的作用，各生长因子的比例与体内正常比例相似并具有最佳协同作用，这在一定程度上弥补了单一生长因子治疗的缺点。另外，材料医学发展为临床提供了大量新型敷料，代表了创伤敷料领域的变革与发展，极大地改善了保守换药治疗的临床效果、提高了患者的舒适性和依从性、降低了医务人员的劳动强度。

尽管如此，外科手术治疗仍是治疗难愈性创面不可或缺的重要手段。早期对损伤组织的修复主要是以切除（resection）为主，后来发展为对损伤组织的修补（repair）和替代（replacement），包括采用自体组织和同种异体组织的修复和替代。近年来更多地强调“完美”的组织修复与再生，体现了从认识到治疗实施过程的不断进步。从单纯“拆东墙补西墙”的修补，到借助于组织工程、基因工程和干细胞研究成果的再生，即从修复到再生的理念升华（from repair to regeneration）。付小兵院士在创面修复理念上倡导5个“R”的概念，即resection（切除）、repair（修复）、replacement（替代）、regeneration（再生）、rehabilitation（康复），对创面修复提出更高的要求，即不应仅仅满足于单纯的创面修复，还要在功能康复上接近完美。

（陈欣　田彭　于东宁）