五、放射性溃疡创面

放射性溃疡为常见的皮肤放射损伤，主要见于恶性或良性疾病的放射性治疗、职业性或意外事故受照射及战时核辐射，分为早期放射性溃疡和晚期放射性溃疡（又称慢性放射性溃疡）。临床上慢性放射性溃疡在难愈性创面中约占8.4%。溃疡发生后，如不及时治疗，局部感染加上放射效应的作用，极易引起创面加深，甚至出现巨大溃疡，导致急性出血、全身感染等。

引起放射性损伤的射线主要是X、γ及β射线，损伤程度因射线的种类、剂量不同而有差别。高速的带电粒子（如α粒子、β粒子、质子）及不带电粒子（如X、γ射线等）均可引起电离辐射，通过直接将能量传递给生物大分子如DNA及蛋白质，导致分子结构的改变和生物活性的丧失，也可通过直接作用于水产生自由基引起生物分子损伤。如果全身照射剂量＞10Gy，一般于照射后2天内死于中枢神经系统损伤；如果全身照射剂量＞4.5～10Gy，一般于照射后10～14天死于胃肠道及全身出血；如果全身照射剂量＞2～4.5Gy，单纯全身照射的损伤有救治存活的可能，但如果同时伴有局部放射性烧伤和火焰烧伤，有严重的白细胞降低和免疫功能下降，则救治成功的可能性很小；如果全身照射剂量在1～2Gy，对机体影响较小，患者可能存活，且不大可能引起局部放射性损伤。β射线及软X射线损伤主要在皮肤浅层，硬X射线及γ射线穿透能力较强，损伤部位较深。现代放疗技术（如直线加速器等）虽然对皮肤损伤小，但对皮下及深部组织损伤大。调强适形放疗能有效提高治疗增益比，能最大限度地把剂量集中在靶区内，有效杀灭肿瘤细胞，保护正常组织，但即使如此，患者皮肤红斑、色素沉着发生率仍为100%。

（一）放射性溃疡的发病机制

不论何种原因造成的皮肤放射性损伤，都是由电离辐射作用引起的。在这一过程中发生辐射能量的吸收和传递、分子的激发和电离、自由基的产生和化学键的断裂等，引起生物大分子的损伤，使细胞、组织内的蛋白质、氨基酸、DNA及RNA的碱基破坏和脱落，单链或双链断裂，分子中及分子间发生交联，肽键或其骨架断裂，破坏分子内部结构和功能。如牛血清白蛋白经电离放射照射后，沉降常数、黏度、折光指数和导电性能均起了变化；很多酶经照射后发生变性失活；生物膜受照射后发生膜表面电荷的变化和膜结构的改变，严重影响细胞的正常功能。

极大剂量（数百戈瑞）照射可使细胞中的蛋白质凝固，细胞立即死亡。若剂量较小，仅几个戈瑞或分次照射，虽然细胞的形态和某些功能与正常的细胞类似，但继续分裂增生的功能减退或丧失。如果其他条件相同，照射剂量越大，皮肤损伤越重，甚至可波及肌肉、骨、神经、大血管和内脏组织。如果照射剂量相同，则一次性照射要比小剂量多次照射皮肤损伤要严重。

皮肤受放射线损伤后，组织细胞的正常生理代谢发生变化，受损组织细胞的酶和染色体功能发生障碍，局部血管内膜发生炎性变化，管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞，血供障碍，组织细胞缺血，引起一系列组织进行性蜕变甚至坏死。放射损伤抑制成纤维细胞、血管内皮细胞和表皮细胞的再生，合成胶原纤维的能力降低甚至消失，难以形成血管芽和新生毛细血管，肉芽组织生成缓慢或完全停止，上皮覆盖缓慢甚至停顿，创面长期不愈合。

（二）放射性溃疡的临床症状和体征

早期放射性溃疡是电离辐射后短期内出现的全层皮肤损伤，可迅速出现局部的烧灼、麻木、疼痛和肿胀，继之出现溃疡，如照射剂量不大，经创面换药处理多可愈合。

慢性放射性溃疡多在局部慢性放射性损伤的基础上发生，具有潜在性、进展性，创面大小不一，逐渐发展成严重放射性溃疡。溃疡创面常有自觉疼痛及局部触痛觉敏感，一些患者不愿接受创面及其周围的清洗或比较彻底的换药，以致创面及其周围常有分泌物或脓痂堆积，而堆积的脓痂下已愈合的皮肤可因腌渍又形成溃疡。一旦破溃创面很难自行愈合，在照射范围之内，溃疡有扩大加深的趋势。溃疡表面污秽，脓苔厚，基质凹凸不平，肉芽组织枯萎，增生不活跃，溃疡周围多为瘢痕组织环绕，皮肤色素沉着或减退，质坚硬如皮革（图1-1-2）。其病程短则数月，长则数十年。局部组织再生能力很差，表现为基底肉芽组织贫乏、触之不易出血、与深层组织黏连紧密；同时抗感染能力下降，常合并感染，发生蜂窝织炎、淋巴管炎和淋巴结炎，并可能伴有高热甚至发生脓毒血症。局部皮肤常因轻度外伤就会破溃、坏死，顽固性反复发作，经久不愈。当溃疡创面接近或暴露出骨膜、神经干时，疼痛更为剧烈，有时患者彻夜不能入眠，需注射镇痛剂。位于大血管、神经周围的放射性溃疡，可出现神经刺激、受压而影响肢体活动，甚至因溃疡侵及大血管致血管破裂出血而危及生命。

（三）放射性溃疡的治疗原则

1.全身性治疗

应注意改善全身的营养状况、改善重要脏器功能、治疗并发症及潜在性疾病；控制血糖；改善患者心理状况等。

2.创面保守治疗

急性放射性溃疡多为小剂量多次照射后引起，如果创面不大，通过控制感染、促进愈合的保守换药治疗，多可自行愈合。愈合后的创面则应注意保护，注意皮肤清洁，涂无刺激性的润肤膏，尤其在冬天，要防止皮肤皲裂。避免局部再遭受物理或化学性的刺激，如防止受热、受冻，防止局部磨破或抓破；局部不能应用有刺激性的化妆品或药物；局部不要进行红外线、紫外线、超短波或微波等物理治疗。如需要手术，切口应尽量避开创面，不要直接在已愈合的创面上做切口。

3.手术治疗

慢性放射性溃疡，由于损伤范围广而深，邻近皮肤及组织也易受累，较难自愈，需要通过手术才能彻底愈合。术前应通过病理检查明确诊断，排除原发肿瘤的复发和放疗引起癌变的可能。手术中应当彻底清创，溃疡及周围病损组织尽可能切除干净，疼痛缓解是清创彻底的一个指征。如损伤范围涉及大血管、神经甚至累及脏器，可采取姑息清创，将坏死组织切除至略有出血的瘢痕组织层。因基底血运不良游离植皮往往难以成活，清创后的创面应以血运丰富的组织瓣覆盖，如局部皮瓣组织量小或受放射照射，难以满足修复需要，可选择轴型皮瓣、肌瓣、肌皮瓣修复。轴型皮瓣、肌皮瓣血运丰富，可改善局部血运及营养状况，有利于“生物性清除”，可保护深部重要组织，防止感染及严重并发症的发生，促进创面愈合。肌瓣、肌皮瓣组织量大，既能充填清创后形成的空腔，又能覆盖创面，便于成形及功能重建，常可就近移位，免去做血管吻合游离移植的风险。因为放疗对局部组织损伤较大，对轴型皮瓣、肌瓣或肌皮瓣的血管可能会有损伤，故术前须行血管造影或血管多普勒检查，以确保手术成功。

（周业平　覃凤均）