三、压力性损伤创面

压力性损伤是位于骨隆突处、受医疗或其他器械压迫的皮肤和/或软组织的局部损伤，既可以表现为开放性溃疡，也可以表现为完整皮肤，可能会伴疼痛。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到局部微环境、营养、血流灌注、合并症及软组织情况的影响。

健康成年男性毛细血管充盈压是32mmHg，体重对局部组织产生压力，正常人可以通过变换体位来调整受力部位，使组织能承受短期内的巨大压力，很难发生压力性损伤。而一旦由于某种因素造成体位活动受限，如截瘫、下肢骨折、脑卒中、昏迷、长时间全麻等，患者不能主动调整受压部位，局部长时间受力，很容易造成组织缺血，最终发生坏死，表现为局部溃疡。除了自身体重压力外，受力部位骨隆突、外界的硬物都可以促进局部压强增大，另外皮肤牵拉形成的剪切力和摩擦力可以加重组织缺血损伤，尿液、汗液和渗出液也可降低皮肤对压力的耐受性，加重压力性损伤。对伴有全身疾病的体位受限患者而言，持续的体重压迫2小时，即有可能发生压力性损伤。因此，对于这些卧床患者，建议至少每2小时翻身一次。压力性损伤好发于足跟、骶骨、坐骨结节或大转子部位，多数在骶尾区，其次在足跟和足踝。

压力性损伤临床分期和分类（图1-1-1）：

1.Ⅰ期

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，但在深色皮肤中的表现可能不同；观察到这种皮肤改变之前，有可能早期出现指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变。此期的颜色改变不包括紫色或栗色，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。

2.Ⅱ期

表皮层缺失伴真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于皮肤微环境被破坏和受到剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎、皱褶处皮炎，以及医疗粘胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。

Ⅰ、Ⅱ期压力性损伤是部分皮层缺失，仍残留正常皮肤上皮组织、毛囊、汗腺，创面多数可以自行修复。

3.Ⅲ期

全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。在损伤的不同时期可见焦痂和/或腐肉。不同解剖位置的组织损伤深度存在差异，脂肪丰富的区域会发展成深部伤口，可能会出现潜行或窦道，但无筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和/或骨暴露。如果焦痂或腐肉掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。Ⅲ期压力性损伤如果面积小或局部组织松弛，通过积极治疗可以换药愈合，大面积创面可能需要植皮手术。

4.Ⅳ期

全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨组织。早期可见焦痂和/或腐肉。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤深度存在差异，如果焦痂和/或腐肉掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。Ⅳ期压力性损伤如创面大、范围广，更适合手术治疗。

对于Ⅲ、Ⅳ期压力性损伤，虽可通过换药使肉芽组织填充组织腔隙、伤口表面收缩和上皮化封闭创面，但是愈合时间漫长，坏死缺失的皮下组织、脂肪、肌腱、肌肉甚至骨不能再生，而是由瘢痕组织替代，可能需要2年以上才逐渐恢复强度，最多能达到70%～80%的原始强度。因此，压力性损伤患者容易在同一位置出现伤口反复发作，并加重加深。

5.不可分期

全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖。由于被焦痂和/或腐肉掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的焦痂和/或腐肉才能判断损伤是Ⅲ期还是Ⅳ期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为干燥、紧密黏附，完整无红斑和波动感）不应去除。

6.深部组织损伤

完整或破损的局部皮肤持续出现指压不变白现象，颜色为深红色、栗色或紫色，如表皮分离可呈现黑色的伤口床或充血水疱；疼痛和温度变化通常先于颜色的改变。在深色皮肤中上述颜色表现可能不同。这种损伤是由强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期创面可迅速发展为暴露组织缺失的程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、Ⅲ期或Ⅳ期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

7.医疗器械相关性压力性损伤

使用医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这类损伤可以根据上述分期系统进行分期。

8.黏膜压力性损伤

使用医疗器械导致相应部位黏膜出现的压力性损伤。这一类损伤无法进行分期。

需要特别注意的是压力性损伤的创面外观从发生到愈合是一个动态变化的过程，诊断应随之调整。虽然治疗不利、感染，以及全身情况不良会使创面恶化，但一般情况下压力性损伤的创面深度在压力性损伤形成时就已经确定，正确的治疗和预防措施可以避免创面进一步加深和扩大。不可分期和（可疑）深部组织损伤均不是具有明确损伤深度的诊断，随着创面进程的明朗，应该相应修正为Ⅲ或Ⅳ期压力性损伤。

临床上在治疗的同时还应该积极采取预防措施，降低复发率。加强局部皮肤的管理，及时调整体位，注意局部减负，改善皮肤护理，加强活动和使用预防性敷料，尽量避免复发。