第一节　左向右分流型先天性心脏病

一、概述

（一）房间隔缺损

房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是胚胎发育期的原始心房间隔在发生、吸收和融合过程中出现异常，导致左、右心房间存在血液分流的先天性畸形，是最常见的先天性心脏病之一。房间隔缺损可以单独存在，也可以与其他畸形一同存在，多见于女性，男女比例为1：2至1：4。根据发生机制不同，房间隔缺损分为原发孔型房间隔缺损（10%）和继发孔型房间隔缺损（80%）（彩图2-1）。原发孔型房间隔缺损缺损位置位于冠状静脉窦的前下方，缺损下缘靠近二尖瓣瓣环。继发孔型房间隔缺损，依据缺损发生位置不同分为四种类型，即中央型、上腔静脉型、下腔静脉型、混合型（彩图2-2）。其中，以中央型最常见，占75%，缺损直径一般为2~4cm，多数为单孔，少数为多孔。

房间隔缺损的主要病理改变是心室舒张末期心房水平由左向右的分流。其分流量的大小取决于缺损的大小、肺血管的阻力和左、右房压差。继发孔型房间隔缺损，分流量较小者，儿童期多无明显症状，即使中等量以上分流，临床症状也不明显，常在体检时发现。一般到了青年期，才出现劳力性气促、乏力、心悸等症状，生长发育差，活动耐力较同龄人差，易发呼吸道感染和右心衰竭。长期大量分流，最终发展成肺动脉高压的房间隔缺损患者占15%~20%，随着肺血管阻力和肺动脉压力的增高，右心负担加重，一旦出现肺血管不可逆的改变，即出现咯血、发绀、右心衰竭等一系列改变，即艾森门格综合征。体格检查时可以听到典型的ASD心脏杂音改变，在胸骨左缘第2、3肋间闻及2~3级柔和的收缩期杂音，第二心音亢进，固定分裂。

ASD自发闭合的概率较低，国外资料认为直径大于8mm的缺损不可能出现自发性闭合，小于4mm的缺损，在4岁以后发生自发性闭合极少。该疾病适宜的手术年龄为3~5岁，出现艾森门格综合征者是手术禁忌证。治疗方法分为手术治疗和介入治疗，手术治疗为在全麻、低温体外循环下经胸部正中切口行房间隔缺损修补术，可以直接缝合缺损或采用自体心包片修补。此手术在国内20世纪70年代初开展，近20年发展迅猛，治疗效果已经达到国际先进水平，手术安全性高。介入治疗（彩图2-3）不需要开胸、体外循环，创伤小，适用于缺损四周边缘完整的病例。近年来很多医院开展介入和手术相结合的治疗方法，即在胸骨旁第4肋间开小切口，在食管超声引导下将封堵器置于缺损处，使缺损闭合。此方法与传统手术相比，不需要体外循环装置、操作简单、创伤小、安全性高、并发症少；与介入导管封堵相比，操作直接、路径短、易于控制封堵器，应用范围更广。

（二）室间隔缺损

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是胚胎期室间隔发育不全形成单个或多个缺损，致左、右心室异常交通（彩图2-4）。室间隔缺损可以单独存在或与其他畸形并存，占先天性心脏病的12%~20%。发病原因尚不明确，目前认为与遗传、孕期接触放射线、宫内感染有关。室间隔缺损依据发生部位的不同分为膜部缺损、漏斗部缺损、肌部缺损，其中膜部缺损占80%（彩图2-5）。

室间隔缺损的病理生理学特征为心室水平产生左向右分流，肺血流量增加，分流量的大小和方向取决于缺损的大小、左右心室间压力差和肺血管阻力。临床上缺损小者无明显症状，缺损大者婴幼儿期出现喂养困难、发育不良、反复呼吸道感染及充血性心力衰竭，儿童或青少年患者表现为心悸、气促、乏力，活动耐力较同龄人差。随着肺动脉压力明显升高，最后形成右向左分流，出现发绀、杵状指/趾、心力衰竭等，最终导致艾森门格综合征，失去手术机会。体格检查时可以听到典型的VSD心脏杂音改变，胸骨左缘第3、4肋间闻及粗糙3~4级全收缩期杂音，第二心音常亢进，前胸壁扪及震颤。

小缺损发生在膜部，50%可自然闭合。缺损较大和分流量大者，应在婴幼儿期进行手术治疗。若缺损小、无肺动脉高压、无症状，最佳手术年龄为4~10岁。显著肺动脉高压，有双向或右向左分流者，不宜手术。1954年，Lillehei等首先利用交叉循环，在直视下修补室间隔缺损成功。1967年，Okamoto和Sloan等进一步将深低温停循环技术用于修复婴幼儿室间隔缺损。1958年，我国苏鸿熙等首先应用体外循环修复室间隔缺损成功。目前，室间隔缺损的主要治疗方法仍是手术治疗，即在全麻、中低温体外循环下进行室间隔缺损缝合或修补手术。导管伞封堵法是目前临床治疗的新方法，2002年，Hijiazi等采用Amplatzer室间隔缺损封堵器治疗室间隔缺损取得满意的临床效果，同年我国引进此技术，该方法创伤小、简捷、安全，但目前仅用于严格选择的病例，远期效果尚待进一步评估。

（三）动脉导管未闭

动脉导管是胎儿期连接主动脉峡部和肺动脉根部之间的生理性血流通道，出生后80%的患儿2个月内自行闭合，成为动脉韧带；若过期未闭合则称为动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）（彩图2-6），占先天性心脏病总数的15%~21%，男性多于女性，比例约为3：1。根据未闭的动脉导管解剖形态，分为管形、漏斗形、窗形、哑铃形和动脉瘤形5种（彩图2-7）。其中以漏斗形最多见，窗形较少见。导管通常长5~10mm，直径从数毫米至2cm不等。

未闭的动脉导管构成了出生后婴儿主动脉与肺动脉之间的异常交通。导管的大小及肺血管和体血管的阻力及压力差决定了动脉导管的血流量，造成血液左向右的分流。当肺动脉压力高于或等于主动脉压力时，发生双向或右向左分流，出现差异性发绀，病变已属晚期，即艾森门格综合征。导管细、分流量小者，无症状或轻微症状。导管粗、分流量大者，劳累后会感到心悸、乏力、气促，多汗及反复呼吸道感染、肺炎，儿童可发育不良、身材瘦小。严重肺动脉高压者可出现头晕、咯血、活动后发绀和心力衰竭。心脏检查心尖搏动增强并向左下移位，心浊音界向左下扩大。胸骨左缘第2肋间偏外侧有响亮的连续性机器样杂音，伴有收缩期或连续性细震颤。

动脉导管未闭是外科治疗最早、效果最好的一种先天性血管疾病。1907年，Munro提出用外科结扎或堵塞的方法来矫治动脉导管未闭的建议。1938年，Gross成功为1例7岁的患儿做了动脉导管未闭结扎术，开创了外科治疗新纪元。1963年，Powell和De Cancq开展早产儿动脉导管结扎手术成功。1944年，我国吴英恺首次完成动脉导管结扎手术。1954年，石美鑫等介绍了动脉导管切断缝合术。目前，临床采用外科手术治疗和内科介入治疗两种方法治疗动脉导管未闭。早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、心力衰竭者需要即时手术，无症状者手术适宜年龄为4~5岁。结扎法，适用于新生儿紧急闭合PDA，肺动脉压力轻、中度升高的长管型PDA。切断缝合法，适用于成年患者、动脉导管较粗而短且有肺动脉高压的患者。体外循环下经肺动脉直视闭合手术，主要适用于心功能不全、严重肺动脉高压、病情危重或合并其他心脏畸形的患者。介入治疗要求：患者体重≥ 5kg，动脉导管内径< 1.2cm，无肺动脉高压，无其他畸形存在，无感染和活动性出血倾向等，适宜封堵的选择性病例。由于不用开胸、创伤小、安全，因而受到广大患者及医生的欢迎，广泛应用于临床。

（四）主动脉肺动脉间隔缺损

主动脉肺动脉间隔缺损（aorticopulmonary septal defect，APSD）是胚胎期动脉干分隔为主动脉和肺动脉发育不全，在升主动脉和肺动脉之间遗留口径不等的缺损，导致半月瓣以上主动脉与肺动脉间的异常交通，也叫主动脉肺动脉瘘或主动脉肺动脉窗，是一种罕见的先天性血管畸形，往往合并一些复杂畸形，占先天性心脏病的0.03%~1%，与22q11染色体异常有关。自1830年Flliotson首次描述该病以来已有将近200年的历史。目前，主动脉肺动脉间隔缺损有多种分型方法。1978年，Mori等提出将主动脉肺动脉间隔缺损分为3型（Mori分型法）。Ⅰ型：主动脉肺动脉间隔近端缺损，约占70%；Ⅱ型：主动脉肺动脉远端缺损，约占25%；Ⅲ型：主动脉肺动脉间隔完全缺损，约占5%。1979年，Richardson等提出新分型法，其中Ⅰ、Ⅱ型与Mori分型法相同，Ⅲ型为右肺动脉异常起源于升主动脉的后壁外方。

主动脉肺动脉间隔缺损血流动力学改变为血液经过缺损形成左向右分流，多数为巨大缺损，分流量大，肺动脉血液明显增加，较早出现心力衰竭，并形成肺动脉高压。临床上症状出现早，发展快，在婴幼儿期即出现发育缓慢、身体瘦弱、充血性心力衰竭和反复发生肺炎等表现，随着肺动脉阻力增加，活动后心悸、气急、发绀等症状更明显。

由于本病发展极快，出生后较早出现心力衰竭，一经确诊，应及早实施手术治疗，一般在3个月龄以前。临床上出现右向左分流，发绀是手术的禁忌证。外科治疗的主要方法包括：①结扎法或切断缝合法，因并发症多现已较少采用；②经肺动脉切口修补，肺动脉壁薄，易撕裂，且主动脉瓣和冠状动脉开口显露欠佳，存在损伤危险；③目前多主张经主动脉切口修补，手术方法为全麻、低温体外循环下经胸骨正中切口行直视修补术；④经APSD前壁切口修补，能清楚显示局部解剖，同时使切缘和补片成夹片状，一次缝合，不仅牢固、节省时间，还能避免大动脉的狭窄或扭曲；⑤肺动脉前壁做补片重建主动脉后侧壁，心包补片修复肺动脉缺损，此方法由于未用人工材料，大动脉可获正常生长。及时诊断和手术可明显改善患者的生存率和生活质量，预后较好，但若发现较晚，可能丧失手术机会。

（五）主动脉窦瘤破裂

由于主动脉窦壁的环形纤维管状带局部发育不良，缺乏中层弹性组织，长时间承受高压血流冲击，逐渐向外膨出而形成主动脉窦瘤。动脉瘤呈乳头状囊袋，一般长0.5~3.5cm，直径为0.5~1.2cm，瘤体顶端薄弱处破裂血流至邻近心腔者，称为主动脉窦瘤破裂（ruptured sinus of Valsalva aneurysm，RSVA）。破裂多发生于右冠状动脉窦，且破入右心室。其次为无冠状动脉窦，多破入右心房，是一种少见的先天性心脏病，约占先天性心脏病的0.31%~3.56%。多合并其他心脏畸形，其中合并室间隔缺损最多见，亚洲国家发病率高，男性多于女性，年龄在20~40岁的患者占80%，儿童甚少。极少数的主动脉窦瘤由后天原因所致，多为感染，也可由剧烈活动、重体力劳动、外伤等导致，后天者不多见，更罕见破裂。

主动脉窦瘤破裂可引起急性大量的左向右分流，引起心脏容量负荷增加，左心代偿性肥大，导致严重的急性心功能不全，并可导致主动脉瓣关闭不全及感染性心内膜炎的发生，约40%的患者有突发心前区疼痛病史，随即出现心悸、气促、胸闷症状，甚至迅速出现心力衰竭；典型体征为胸骨左缘第3、4肋间闻及粗糙而响亮的连续性杂音，伴有震颤。确诊主动脉窦瘤破裂者须尽早手术治疗。1956年，McGoon首次在体外循环下成功进行修复术，同年Lilleihei也成功进行了外科治疗。1959年，我国石美鑫开展了主动脉窦瘤破裂直视修复术，此后陆续有不少报道。手术方法：在全麻、中低体温体外循环下进行手术，取胸骨正中切口，心外探查进一步明确主动脉窦瘤破裂部位及合并畸形，因破口的部位不同，手术方法也不尽相同，但其治疗的关键是恰当切除瘤体，闭合主动脉窦瘤口，彻底矫治合并的心脏畸形。

二、术前监护及护理

（一）一般准备

1.入院常规处置

（1）按病情危重程度安排准备床位、用具。热情接待患者，尽快建立护患关系，排除生疏和恐惧感。

（2）介绍病房的内外环境、负责医生、责任护士，同时向家属介绍病区的作息时间、探视制度、四防安全等相关制度。及时沟通了解患儿的生活习惯、性格特点等，争取家属的理解和配合。

（3）按医嘱定时测量体温、脉搏、呼吸，密切观察和分析病情变化，尽可能找出病情变化的原因。经常巡视病房，观察液体滴速，严格防止输液过快、入量过多或不足，观察有无药物不良反应发生。

（4）长期卧床的患儿，每日按摩身体受压部位，保持床单、被褥、尿布等清洁、干燥、平整、无渣屑。

（5）患儿的餐具或奶具定期严格消毒，每周为患儿洗一次澡，更换衣裤，危重或卧床患儿可床上擦浴。每天早晚洗脸、洗脚，每周修剪一次指甲。

（6）备齐各种急救物品及药品，组织、安排好实施抢救的人力。

2.术前评估全身情况

（1）观察患儿的生命体征：

小儿年龄越小，心率越快（表2-1）。患儿在哭闹不安时心率明显增快，所以应在患儿安静状态下测量心率。小儿体层薄，容易显露异常的搏动，如颈根前部胸骨上窝的异常搏动可能提示有动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全、主动脉缩窄等畸形。

小儿年龄越小，血压越低（表2-2）。婴儿上肢血压多高于下肢，儿童下肢血压高于上肢血压10~20mmHg，动脉导管未闭的患儿须注意测量四肢血压，对比上下肢血压，以排除可能合并的主动脉弓中断和主动脉缩窄，以确定手术方案。

婴幼儿肋间肌不发达，不同于成人，为腹式呼吸，以浅而快的呼吸作为代偿（表2-3）。小儿体温升高提示有感染、炎症存在或散热不好，体温过低则提示循环功能不良或保温不够。小儿出生时呼吸频率一般为40~44次/min。

（2）发育和营养：

手术前应准确测量患者的身高和体重，并计算出体表面积。体重应在患者空腹、卸除厚重衣物且排尿后测定。

（3）评估面色和表情：

熟悉每个患者的症状，有利于根据病情进行治疗及护理。

（4）检查全身各部位情况：

包括胸部、腹部、四肢、神经系统、消化系统等，如有异常应明确诊断并确定是否影响心脏手术。

（5）询问病史：

包括既往史、家族史、有无药物过敏史、输血史、手术史等。

（6）新生儿的评估：

出生后1周内，每天应评估患儿的基本状态，如皮肤、胎脂、皮肤温度、神经反射、体重等情况。

3.协助患者完善术前相关辅助检查

实验室检查项目包括全血细胞计数、凝血功能、血清电解质水平、肝肾功能、血气分析、血糖、心肌酶、尿液分析、血型检测和交叉配血等。

（1）心电图：

了解心率、心律、心电轴，是否存在心肌肥厚、传导异常、心肌梗死等。

（2）X线胸片：

后前位和侧位胸片检查是重要的术前检查，可提示心室扩张、肺水肿、主动脉位置。

（3）超声心动图：

可提供心腔大小和功能，显示血流的方向，并可测出流速及压差。合并肺动脉高压者，可测量肺动脉压力，了解瓣膜形态和功能，有无心脏缺损或畸形等。房间隔缺损患者做此项检查时，应注意左心室大小，高度警惕左心发育不良。

（4）心脏导管检查：

合并肺动脉高压者，右心导管检查可评估肺血管病变程度，为手术提供重要参考。

（5）CT和MRI：

对于大血管病变、脑部病变、肺内占位病变有诊断意义。

（6）食管超声检查：

拟行经皮介入导管封堵术的患者术前须做此项检查。

4.呼吸道准备

保持室内空气清新，温度适宜。温度不宜高于30℃，以免引起患者脱水和出汗。预防和控制感染，合并呼吸道感染者应积极使用抗生素治疗，待感染控制后再手术。术前应指导患者戒烟，冬、春季节保暖，防止感冒和呼吸道感染。避免去公共场所，病室内限制探视。

5.心功能准备

合并肺动脉高压而无明显手术禁忌的患者，术前应遵医嘱给予吸氧和血管扩张剂治疗，采用低流量、低浓度鼻导管吸氧，每天2~3次，每次1~2h。合并复杂畸形的患者，未闭的动脉导管是体循环的重要供血来源，在未纠正其他畸形前关闭动脉导管通常是致命的，如果SaO2能维持在70%以上，尽量不吸氧，如吸氧浓度低于40%，则静脉持续泵入前列腺素E1，保持动脉导管开放。心力衰竭患者先通过强心利尿治疗改善心功能，再积极纠正心力衰竭，补足营养，增强体质。心肌酶增高时，可使用心肌营养药物治疗，待结果正常后再进行手术。

6.加强营养

指导患者合理饮食，进食高热量、高蛋白及维生素丰富的食物，保证充足的热量，补充足够的营养成分。食欲差、摄食少、免疫功能低下的患儿指导其照顾者合理喂养，改善营养状况。喂奶时可用滴管滴入，以减轻患儿体力消耗，喂哺后轻轻拍背，置于右侧卧位，以防呕吐时引起窒息。

7.用药护理

指导患者遵医嘱服用药物，不擅自添加或停服药物，口服地高辛者应注意观察有无恶心、呕吐、黄视、绿视等不良反应。口服利尿剂的患者，注意观察尿量，检测血清电解质水平。应用血管扩张剂，如硝普钠、酚妥拉明、前列腺素E1等药物，可降低心脏前后负荷及肺动脉压力，改善循环状况。用药期间要严密观察血压的变化，预防低血压的发生。术前纠正各种并发症，如贫血、营养不良、肺动脉高压等。

8.胃肠道准备

出生6个月以内的小儿，术前4h禁奶；6个月至3岁小儿，术前6h禁食，但2h前可进糖水；3岁以上小儿，术前8h禁食，3h前可进糖水。成人术前6~8h禁饮禁食。

9.其他准备

术前备血，剃除手术区皮肤毛发并清洁消毒，操作时动作要轻，避免划伤皮肤引起感染，注意保暖，避免受凉。做相关药物过敏试验。术前一天晚间保证充足的睡眠。

10.术前功能训练

（1）深呼吸训练：

手术后由于胸部伤口疼痛患者不敢用力呼吸，使用腹式呼吸可提高呼吸效率，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，在深而慢的吸气后使用缩唇呼气。指导患者在手术后拔除气管插管后运用以上方法进行深呼吸锻炼，每小时5~10次。

（2）咳嗽训练：

患者可以取坐位或半卧位，双手交叉按在胸壁切口部位，咳嗽时用手支托伤口，令患者做一个深吸气，在呼气时用力咳嗽1~2次。有效咳痰可促进手术后肺扩张，预防肺不张和肺部感染。

（3）腿部运动：

收缩小腿和大腿肌肉，持续几秒钟后再放松，如此重复至少10次为一组。膝关节弯曲90°至足掌平踏在床面上，再将腿部伸直置于床上，至少重复5次为一组。练习床上翻身和起床，手术后身体有各种管道，活动受限，但翻身可促进呼吸道分泌物引流，促进胸腔引流，促进肠蠕动，预防皮肤压力性损伤。

（4）指导患者床上使用便器：

经过练习可使患者适应在床上大小便，消除心理压力和思想顾虑。

（二）心理准备

患者及家属对心脏手术均有不同程度的恐惧和焦虑情绪，会担心手术的风险、预后、治疗效果、家里经济状况等。医护人员应根据每位患者的心态和接受能力，使用其易于接受的语言，与患儿及家属交谈，了解患儿的举动、情绪、态度及患病后的想法，对心脏手术的顾虑，讲解该疾病的特点和对身体的影响，详细讲述手术的必要性，手术方法及效果，围手术期注意事项等，给予适当的帮助、安抚，消除其恐惧、焦虑和紧张的心理，增强战胜疾病的信心，使其配合治疗和护理。

（三）术前访视

手术前患者大多对手术产生恐惧心理使血压升高，体内儿茶酚胺增加，不利于围手术期维持稳定的循环状态。因此，手术前一天巡回护士访视患者时，应根据其年龄特点、文化程度、手术方式，有针对性地做好患者的心理护理，尽量使患者处于最佳的生理和心理状态。访视时，须向患者及家属介绍手术室环境、术前须知、麻醉方式、治疗方法、进出手术室过程及要求、监护室的环境、治疗经过、术后在监护室期间常用的监测设备、医生护士人力资源的配备情况，并向家属强调术后禁止探视的原因和必要性。在病情及条件允许的情况下，可带领患者参观监护室，了解其环境，以消除术后回室后的紧张恐惧感，预防ICU综合征的发生。通过术前访视，护士能够了解患者的身体状况、现病史、既往史、药物过敏史、手术史、家庭史等，便于术后病情观察和治疗护理工作的进行。护士接受患者及家属的咨询，讲解以往手术成功的病例，可增加亲属对手术的认识和理解，树立信心，减少不安与猜测，避免不必要的担忧。护士与手术医生沟通，了解手术方式、熟悉手术步骤，必要时参加手术讨论，做好充分的术前准备，特殊的器械和物品准备齐全，以免术中出现差错事故。

三、术中监护及护理

1.环境准备

做好术前手术间的消毒工作，严格控制手术室内的人员数量和人员进出，严格执行无菌操作技术与消毒隔离制度，室温18~24℃，湿度50%~60%，手术床上铺好电温毯以备术中升温。

2.物品和器械准备

器械护士根据患者的病情、诊断、手术方式、年龄等备好相应的手术器械、物品，如器械包、敷料包、不同型号的各类血管缝线、冰屑、补片等，认真清点数量。

3.配合要点

（1）巡回护士

1）巡回护士与麻醉师共同核对患者的各项信息，由于先天性心脏病患者以未成年居多，如患儿年龄较小，须做好安抚工作，诱导麻醉前，巡回护士要站于手术床旁扶持，以防患儿坠床。

2）协助麻醉医生做好辅助工作，严格执行医嘱，核对麻醉药物。

3）根据手术方式摆放手术体位，背后垫一软枕，垫高约30°，颈部不宜过伸、悬空，注意避免因压迫颈部血管而影响脑部血供和血管内损伤，而致脑梗死。患者两手置于身体两侧，防止上肢受挤压，注意支撑臂部。避免患者直接接触金属物品，防止电刀灼伤皮肤，注意保暖。

4）手术台距离地面高于1m，有利于体外循环引流。

5）先建立一路外周静脉通路，施行麻醉后再进行导尿，动脉、深静脉穿刺，减轻患者痛苦。

6）手术中注意各监测仪器的变化，保持静脉通畅，观察各管路是否通畅，及时提供手术中所需药品、物品，详细填写手术护理记录单，如手术开始时间、转机时间、尿量、术中用药等。

7）体温的监测：婴幼儿体温调节中枢发育不完善，体表面积与体重之比较大，体温容易受到周围环境影响，因此体温监测与调节在婴幼儿体外循环手术中尤为重要。手术前需要正确放置并固定测温探头，术中根据不同的手术及体外循环方式配合降温，复温过程遵循缓复温、慢复温、复透温的原则。

8）肝素和鱼精蛋白的应用管理：术中应及时监测ACT并向灌注医师报告监测结果。体外循环结束时，予以鱼精蛋白中和肝素，一般肝素与鱼精蛋白之比为1：1。术前应注意询问患儿有无过敏史。注射鱼精蛋白时注意观察患者有无气道压力增高等异常反应。

（2）器械护士

1）心脏手术对器械护士的要求很高，既要求速度快又要求精确度高，同时随着手术变化做出正确的判断，及时调整手术所需器械、物品。器械护士应提前20~30min刷手上台，按照手术步骤备好各种器械物品。电刀、吸引器、胸骨锯等用物，在切皮前应全部就位并试好。体外循环各种管道也应分别连接好接头，备好骨蜡、冰屑、垫片和各种带垫片的缝针。术中要高度集中注意力，做到忙而不乱，心中有数，预知下一步所需要的器械物品，每一个步骤必须配合准确、迅速、到位，避免不必要的问答。如患者合并亚急性细菌性心内膜炎或有赘生物，用自体心包补片修补，以免术后感染。器械护士应密切关注手术进程和方式，如需要用自体心包，立即告知巡回护士协助配制0.5%戊二醛溶液，注意浸泡心包片的时间。

2）认真清点器械：应特别注意清点橡皮蚊钳以及上、下腔管的橡皮是否齐全，如橡皮管松动一定要立即更换，防止术中脱落难以寻找。术中使用的带针缝线较多，要随时清点。

4.手术完毕

手术室护士和麻醉师一起护送患者回监护室，注意患者安全与保暖，并与监护室护士详细交接所施手术、麻醉方法、术中用药、手术和麻醉过程中患者的基本情况、麻醉后的注意事项等。

四、术后监护及护理

（一）术后常规监护

1.ICU常规准备工作

包括床单位、心电监护仪、呼吸机、除颤器的准备，根据病情备好各种抢救仪器及药品。

2.体位

全麻未清醒患者取去枕平卧位，头偏向一侧。气管插管期间，头颈保持平直位，防止扭曲。

3.管道管理

患者术后回ICU后，护士须与麻醉师共同检查气管插管的位置是否正确，听诊肺部，判断气管插管是否在气道内。测量气管插管距门齿及鼻尖的距离，便于及时发现气管插管是否在位。必要时拍X线胸片，了解气管插管在气道内的位置。妥善固定，松紧适度，如过紧可造成人为的气道梗阻，过松则起不到固定的作用。其他管道包括输液管、测压管、深静脉置管、引流管、尿管、胃管等管路，应保持通畅，勿打折、扭曲、脱出、受压，严密观察各引流液的颜色、性质和量，如有病情变化及时报告医生。动脉导管未闭的患者术中损伤胸导管可产生乳糜胸，引流液呈典型的乳白色乳糜样。为减少乳糜的产生，应禁食或进低脂饮食。胸腔引流液< 20ml/（kg·d），采取非手术治疗，保持胸腔闭式引流通畅，提供良好的营养支持，维持电解质、酸碱平衡。如胸腔引流液> 20ml/（kg·d），提示胸导管损伤严重，可考虑开胸结扎胸导管。

4.呼吸道管理

良好的呼吸支持是术后顺利恢复、减少各类并发症的关键环节。

（1）插管患者：

呼吸机与患者连接后，须观察胸廓起伏的幅度、节律、双侧是否对称，机械通气期间应密切观察呼吸的频率、幅度、胸廓运动的对称性、有无鼻翼扇动、口唇发绀等。通过末梢皮肤、黏膜的色泽和温度，了解是否存在气体交换障碍。注意呼吸机管道的湿化，及时清除呼吸道分泌物。合并肺动脉高压的患者，须延长呼吸机使用时间，须定时膨肺，避免恒定的潮气量，导致限制性肺不张，及时检测血气分析，根据血气分析结果调整呼吸机参数。同时，患者应充分保持镇静，可间断使用镇静剂、肌松剂，避免因躁动损伤气管黏膜，减少拔管后的喉头水肿，减少回心血量，改善心功能。

（2）拔管后呼吸道管理：

气管插管拔除后采用鼻塞或面罩吸氧，密切观察患者有无呼吸困难的表现和缺氧征象。嘱患者做深呼吸和自行咳痰，同时配合体位引流、叩击和震颤胸背部，每侧不少于10min，使肺泡膨胀，预防肺不张。一般情况下，不行气管内吸痰，以免刺激过度诱发气道痉挛，导致缺氧，引起呼吸暂停或心搏骤停，适当清理后鼻道分泌物即可。不会咳嗽的婴幼儿可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽。如进行气管内吸痰，须有负责医生在床旁，并准备面罩加压给氧装置。吸痰时间应选择餐前或餐后2h，以免引起患儿呕吐误吸。新生儿拔管4h后可喂水，喂水时注意有无呛咳，喂后及时抱起或托起患儿拍背，将胃内气体排出，取半卧位头偏向一侧，防止患儿呕吐、溢奶、误吸，甚至窒息。

5.心功能监测

（1）维持有效的循环血量：

持续监测LAP、CVP、有创动脉血压和尿量。术后早期，有效血容量减少，前负荷降低是低心排血量综合征（low cardiac output syndrome，LCOS）最常见的原因，为预防或纠正LCOS，应适当补充胶体溶液，以提高胶体渗透压，如输入白蛋白或血浆，维持循环稳定和减轻组织水肿。常规使用降低心脏前后负荷的药物及正性肌力药物，改善心功能。循环稳定的情况下CVP < 8mmHg，LAP < 5mmHg，按照2ml/（kg·h）补充晶体溶液，以免液体输入过多而增加心脏负担。所有静脉通路均采用微量输液泵24h泵入，同时帮助患者经口摄入药物。

（2）房间隔缺损修补术现后出的心律失常：

常见房性或室性期前收缩、心房颤动（简称房颤），较少有房室传导阻滞。应严密监测心律、心率变化，心动过缓者，须备好异丙肾上腺素，必要时使用临时心脏起搏器。

（3）及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡：

特别注意保持正常的血清钾水平，当血清钾< 3.5mmol/L时，可配制成3%或6%的氯化钾溶液使用微量输液泵从中心静脉内补入。

6.中枢神经系统观察

（1）瞳孔：

观察和记录患者双侧瞳孔的大小、是否对称、对光反射是否存在。如发现异常，应及时报告医生，并密切观察病情变化。

（2）意识：

观察和记录患者清醒的时间，清醒后对周围事物、时间、人物、位置的定向力表现，是否有头痛、头晕。注意检查患者有无肌张力减退、肢体运动功能障碍、抽搐、惊厥等临床表现。

7.尿量监测

尿量是反映循环功能是否良好的指标之一，婴幼儿越小，未成熟的肾单位越多，肾脏对水钠调节的功能越差，肾小球对水的再吸收和浓缩功能差，加之术后心功能差，左心静脉压高而导致水肿，应积极利尿，维持血管内外水平衡。术后维持尿量1~2ml/（kg·h），如果持续2h尿量< 0.5ml/（kg·h），注意观察尿量、尿色、尿比重和血清钾的变化。

8.体温监测

小儿体温调节中枢发育不成熟，对外界环境的适应能力差，体温容易随着环境温度及病情的变化而变化，适宜的温度环境是令小儿保持最低新陈代谢水平的重要因素，因此要做到以下两点：

（1）监护室应保持室内恒温26~28℃。

（2）患儿回监护室后，要注意盖好被子，特别是四肢末端，可用特制的棉套或锡纸保暖，进行各种护理操作时应尽量减少暴露时间。肛温< 36℃时，积极复温；肛温> 39℃时，采取降温措施，如酒精湿敷或凉水袋置婴儿颈下。5kg以下的婴幼儿禁用酒精，温水擦浴即可。

9.口腔护理

受手术打击，同时为预防细菌感染应用大剂量的抗生素，气管插管时间较长，故患儿极易患口腔的真菌感染。因此要进行口腔护理，每4h用0.9%氯化钠或5%碳酸氢钠溶液清洁口腔，以免发生鹅口疮。已出现鹅口疮的患儿，除涂5%碳酸氢钠外，还可以用制霉菌素粉剂或液体涂口腔。

10.皮肤护理

术后适当约束四肢，以防患儿用手抓气管插管，防止坠床。须做好皮肤护理，尤其发育较差、瘦弱者，平卧位、半卧位易出现压力性损伤，应经常按摩骨隆突部位，并在肩胛骨、臀部、足跟等处垫以常温水袋。

11.疼痛管理

充分镇痛非常必要，可使患儿舒适度增加，防止有害的机体反应。使用传统药物镇痛的同时，鼓励使用非药物的镇痛方法，如对婴儿可使用安抚奶嘴、摇晃、抱等方法，对年长儿可根据年龄选择适合的游戏、活动、深呼吸、放松技术等提高镇痛效果。

（二）术后并发症的观察与护理

1.低心排血量综合征

患者可表现为血压低、心率快、脉搏细弱、面色苍白、口唇发绀、皮肤花斑、尿少等。术前应积极改善心肌功能，术中尽量缩短心肌缺血时间，术后注意积极纠正低血容量，维持满意的中心静脉压、改善内环境、控制液体入量，并遵医嘱给予正性肌力药物支持。

2.肺动脉高压危象

是APSD患者最常见的并发症，处理不及时可危及生命，表现为患儿清醒或吸痰刺激后，突然出现低氧、低血压、外周低灌注。治疗措施包括镇静、使用肌松剂、呼吸机辅助通气、吸入NO支持等。护士须注意减少对患儿的刺激、吸痰操作轻柔、根据痰液多少决定吸痰间隔时间，保证充分给氧。

3.残余漏

听诊有无残余分流的心脏杂音，一经确诊房间隔缺损应尽早手术，术后心功能良好、无慢性心力衰竭，即使有较小的残余分流但无血流动力学意义，无须再次手术，小的残余漏隙常可自行闭合。极少数较大的残余分流需要再次手术。

4.心律失常

注意观察心律变化，保持静脉通路通畅。

5.应激性溃疡

消化系统常见并发症，发生于胃和/或十二指肠的急性浅表性黏膜糜烂和溃疡。临床主要表现为出血，可通过放置胃管观察胃液的颜色、性质和量等，了解是否有此并发症的发生。

6.喉返神经损伤

动脉导管结扎术后须注意观察有无喉返神经损伤，全麻清醒后同患者对话，观察其有无声音嘶哑和呛咳。如发现声音嘶哑，应报告医生处理。进食时头偏向一侧，以免进食时呛咳，食物误入气管。同时应用维生素B12等营养神经药物。由于导管离断后内脏血液重新分配，术后早期出现短暂高血压，应及时处理。密切观察血压变化，遵医嘱及时使用降压药物，如硝普钠等。用药后密切观察血压变化，遵医嘱随时调节药物用量。更换药液要迅速、准确，避免因更换不当引起患者血压波动。如收缩压高于120mmHg，脉搏超过140次/min，应立即报告医生处理。

（三）术后康复

1.动脉导管未闭患者

须注意左上肢的功能锻炼，避免废用综合征。

2.术后拔出气管插管后

即可适当床上翻身，坐起，逐渐过渡到床旁活动。

3.加强营养供给

进食有营养的新鲜水果和蔬菜，少量多餐，忌食生、冷、硬、刺激性食物。

五、健康指导

1.药物指导

指导患者严格按照医嘱服药，不可随意停药，不可随意增减药物用量。并注意观察尿量，以免发生危险。

2.饮食指导

儿童应加强营养供给，饮食以普食、高蛋白、高纤维素饮食为主，少量多餐，勿暴饮暴食，避免胃部抬高而影响心脏功能，建议1d至少用餐5次。加强对家属的培训指导，手术后应告诉家属婴幼儿喂养的注意事项，如如何防止窒息，如何分时喂养，回家后如何喂药。

3.日常活动

出院后3~6个月内，限制剧烈活动和重体力劳动，逐步增加活动量，以免发生心力衰竭。

4.生活保健

注意气感候变化，防止受凉，尽量避免到公共场合，预防染。术后1年内尽量平卧，不宜侧卧，避免胸骨畸形愈合，3个月内胸骨尚未完全愈合，注意勿剧烈冲撞。

5.复查

术后3~6个月前往医院复查心电图、胸片、心脏彩超等。