第一章 患者权利的产生

第一节 西方患者权利的缘起

一、患者权利产生的思想武器

(一) 权利概念

权利是历史的产物。1 古希腊哲学家不讨论权利问题,他们只关心正义、正当,其实质可以说是一种确定的或法律上被承认的道德义务。古罗马虽然法律技术极其发达,当时的财产、契约等关系也得以用法律形式体现,但通说认为,罗马法中虽然出现了近似于近代权利概念的用语,但它们并不能完全等同。中世纪后期,随着城市的发展和市民阶级的形成,个人意识得到了极大的成长,对财产权、人身权等的重大意义也有了更加深刻的认识。2“整个12世纪可以说是一个为权利而斗争的世纪,这其中既有市民为城市权利的斗争,也有市民为自身权利的斗争,同时还存在教会与世俗国家之间关于‘授职权’的斗争,权利概念出现了萌芽。”3强调人具有同样的本性,人生而平等;人是理性动物,具有意志自由权;人追求个人利益,满足世俗欲望,合乎天道人性。4

近代权利概念对患者的认识产生了深刻的影响。在近代权利概念诞生之前,由于自然科学等因素的限制,人们对疾病与健康的认识更多的是受基督教的影响。基于基督教的“原罪说”,人们通常认为身体是灵魂堕落的结果,身体的病痛主要依靠祈祷的方式以获得解脱。对病人、穷人以及其他人的救治都是围绕宗教礼仪安排的。接受灵魂的洗礼和忏悔是一个病人首先要做的事情。然而,随着近代早期社会权利概念的发展及文艺复兴的到来,这种陈旧的疾病观念逐渐被人们所抛弃。5 患者渐渐不再认为医生是上帝的使者,疾病也不再是对灵魂的惩罚。他们回到了世俗社会,对权利、对健康、对财富的追求逐渐成了那个时代人们生活的重要内容。6

(二) 个人主义

个人主义是西方社会的重要价值原则,它贯穿了政治、经济、文化等各个领域,对西方社会的发展起到了极大的推动作用。“个人主义的核心思想是以个人为中心,即个人本位,强调每个人都具有价值,重视个人自由,主张个人的自我支配、自我控制、自我发展。” “从价值体系上讲,个人主义认为,一切价值均以人为中心,个人本身就是目的,社会只是达到个人目的的手段。所有人在道义上是平等的。”7

个人主义思想的萌芽可以追溯到古希腊时期。但是,古希腊时期的个人主义只是肯定个人是整体的一部分,并不是独立意义上的个人主义。直到文艺复兴时期,个人主义思想才有了明显的发展,集中表现为反对中世纪的禁欲主义,强调个人的自由、权利。8 文艺复兴第一次将“权”从上帝那里抽离出来,使人独立于上帝,并与“具体的单个人”结合起来。9 权利与个体自主地位联结起来,包含了三种应有之义:“① 人类的存在已摆脱了对外界自然物的依附;② 个体摆脱了对其他个体的依附,个人摆脱了对他人的依附;③个体也摆脱了对抽象的整体的依附,不再承认那种异己的整体力量的存在权威。”10

这一时期的医学思想也发生了重大的变化。罗伯特·波义耳( Robert Boyle)是当时著名的医生,他曾公开宣称,没有什么比健康更为重要。西登哈姆(T. Sydenham)被誉为“近代西方临床医学之父”,他重新阐释了古希腊医学之父希波克拉底所确立的“医学的最高目标就是解除病人的痛苦”,主张从病人的实际情况出发,正确解释病人痛苦的原因。11 随着16世纪人体解剖学的建立,17世纪自然科学,如物理学、化学知识对医学的影响,医学家开始以实验的方法来研究人体疾病并判断疾病的发生与转归,疾病观念发生了重要的转变。12 人们逐渐抛弃了身体依附于灵魂的宗教观点。身体的独立使人们开始更多地关注、重视自己的身体,并认识到健康对自己的重要性。13

二、患者权利产生的历史境遇

(一) 患者话语权被现代医学边缘化

现代医学出现之前,患者在医疗过程中的话语权占到了一定的地位。一方面,由于医疗行业内部缺乏行之有效的职业规范,从业人员的资质良莠不齐,医疗市场竞争激烈,医生为了争取病人,往往尽量听取病人的陈述,体味病人的心境,特别顾及病人主观上的感受,在解释病情方面,尽可能采取病人能够理解和接受的话语来进行沟通。除了贵族乡绅等上层社会的患者在诊疗过程中享有较大的发言权,一些贫困患者也在可能的条件下,尽可能争取自己的参与权及发言权。另一方面,在现代医学诞生之前,由于缺乏科学有效的实验室检查方法和病理解剖手段,医生也只能集中精力关注病人的疾病变化与体征表现,而不能深入分析并科学判断疾病发生的内在机理,于是,了解患者的病史和症状,也是医生接诊和诊断治疗的必要条件。14 然而,随着19世纪现代医学的逐步建立,医学逐步从经验走向科学,病人话语权逐步被现代医学边缘化。这主要体现在两个方面:第一,病人对疾病的陈述被其自身的症状和医生的诊断所代替。在医生看来,病人身体的症状完全可以替代病人的陈述。症状是由疾病通过病理反应在身体上表现的外在特征,病人对疾病的陈述对实际的临床医疗工作并无益处。第二,医学用语的有意变更。有资料显示,在18世纪70年代,大约有70%的疾病诊断书是用英文书写的,然而到了18、19 世纪之交,79%的疾病诊断书是用拉丁文书写的。医生们觉得自己在医疗问题上最具有发言权,他们才是医院真正的专家。15 福柯认为,现代临床医学诞生的过程是一个病人由患病的人变成一个疾病载体的过程。根据福柯的观点,临床医生关注的是疾病,而不是患病的个人,在此情形下,病人必然要被排除在医学专业知识之外,渐渐成为医疗过程中的失语者。16

(二) 医疗的世俗化使患者弱势更为彰显

在中世纪,特别是中世纪早期,医疗服务在本质上是带有一定医疗功能及宗教性质的救助活动。当时的教会组织,为了践行上帝的“慈善”,为那些居无定所、无处安身的贫困人员创建了许多医院。这些医院也常常被称为“上帝之屋”。医疗服务原则上都是免费的,充分体现出宗教慈善的本质。然而,到了13世纪,英国医院出现了比较明显的世俗化,16世纪中叶以后,医院内部有了较为明确的专业分工,医院管理也有一些新的变化,同时,医院也更重视自身的经济利益。中世纪医院那种慈善救助的特征在一定程度上被改变了。17

大约从13世纪开始,医生逐渐成为了一个独立的职业群体,有内科医生、外科医生,当然还有一些被认为是江湖医生的和助产士。由于当时医生的社会地位复杂、收入没有保障,许多医生的诊疗行为、方式及态度受到了诸多的批评与讽刺。在近代英国、意大利的民间故事及文学创作中,医生通常被描绘成无知、贪婪、技术高明但又很爱钱的人。对医生的批评主要集中在两个方面,一是无知,二是贪婪。1816世纪早期,胡安·路易斯·比维斯认为,有学问的医生的主要缺点是对金钱的贪婪,沉迷于职业上的竞争和有争议的技艺,对病人和垂死者缺少真正的关心。阿格里帕认为,医生有意延长和加重病情是为了博取钱财和名声。19

当然,也有些医生为了病人的利益,甘愿在自己身上做实验。20 也有一些医生为穷苦病人提供义诊。格拉丝医生为穷苦病人看病分文不取,当被问及不收费的原因时,他回答说:“你的康复就是我最好的报酬。”威兰医生在正式被医院雇用当内科医生之前,曾在凯里大街的诊所就职21年,每周三次到诊所上班,秋冬季节收治的病人一半多是免费的,当他最终成为签约内科医生时,济贫官高度赞赏了他对病人父母般的照顾及不倦的热情。21 但不论怎样,中世纪晚期和文艺复兴时期的医生总体形象不佳。22格里高利在1772年出版了《关于医生职责和资格的讲座》一书,他在该书中论述道,“他在医生这个行业中看到了贪婪的市场力量和自私自利代替了道德追求和他所认为的对医学知识的理解。在金钱的影响下,医生经常是为了赚钱而对富人过分关心,而在济贫所等地的工作也只不过是为了赢得名声或获得富有的患者。”23

三、患者权利实践与运动助推患者权利发展

(一) 近代患者权利实践

总的来说,英国近代早期乃至工业革命期间,患者的维权意识和行为均比较强烈,即使是一些社会地位比较低的人,也会尽可能去争取自己在医疗过程中的话语权。约瑟夫·汤恩德( Joseph Townend) 1806 年出生于约克郡斯基普顿附近的一个村庄,7 岁就进入棉纺厂当童工。 1827 年,汤恩德因手腕受伤,在厂主的引荐下,他前往曼彻斯特慈善医院就医。首先,他强调自己病情的严重程度,说服了外科医生兰瑟姆同意他住院治疗;其次,在兰瑟姆与另一名医生索普就自己诊疗方案的争论过程中,汤恩德表达自己的意愿和想法,最终促使索普医生同意进行外科手术。后来,汤恩德成了卫理公会的一名传教士,并留下了一份自传,自传中详细叙述了在这次住院治疗过程中,自己是如何主动参与到医疗过程中的。医疗社会史学家霍格斯认为,棉纺工人汤恩德的自传表明,即使到了19 世纪初,医生与医院的权威显著增强,但贫困患者在医患关系中的地位,也没有完全沦落到像机器齿轮那样被动就范、毫无主动,而是表现出积极的参与行为。18世纪晚期,英国竟然出现了一宗患者拒绝向医生支付诊费的法律纠纷,并且由此颁发了一项由大法官曼斯费尔德( Lord Mansfield)推出的、允许患者拒付医生医疗费用的司法判例。这个判例的基本理由并不复杂,但颇有意趣,它把患者应给付医生的报酬定性为“赏钱”,属于可给可不给的性质。 1803年,著名医生珀西瓦尔( T. Percival)特地撰写了《医德》一书,一方面强调了各类从医人员应当恪守的执业道德准则,另一方面则为医生的正当权益进行大力辩护。他坚决反对“拒付”规定,认为这将使医生“失去司法保护,且他们的合理报酬遭到了错误扣留” 。 19 世纪早期,患者又以失职或医疗事故为由,多次将相关医生告上法庭,并且胜诉,赢得了赔偿。24 法国大革命时期,出现了病人权利运动,当时主要以贫困患者的健康权为中心,推动了法国肯定穷人的健康权,同时,也使患者权利在一定程度上得到了保障。25

(二) 现代患者权利的司法保护及权利运动

20世纪初,由于医疗技术突飞猛进,许多新的医疗技术被大量运用于医疗服务中,人们开始渐渐怀疑医生的诊疗活动是为了自己的利益还是为了患者的利益。 1914年,美国纽约州地方法院法官卡多佐在一起医疗纠纷案中,首次明确提出患者自我决定的概念,他指出:“所有精神状态健全的成年人,都有权决定对自己的身体作任何处置。如果医生不经过患者同意,就对其进行手术,则构成伤害罪,并应当承担损害赔偿责任。”英国上议院在一起医疗纠纷案件中也曾明确指出,每一个成年人都有拒绝治疗的权利,这是一种绝对性的权利,即使拒绝的后果可能是面临死亡。日本在耶和华见证人拒绝输血案中,明确确立了患者的知情同意权和自主决定权。侵犯患者知情同意权的直接后果并不是患者的健康利益受到损害,而是患者由于没有获得足够的或应有的信息难以作出自主决定,即患者的自主决定权受到损害。26 1946年,欧美国家在反思第二次世界大战教训的基础上制定了《纽伦堡准则》,规定“知情、自由意志和有能力”是开展人体实验的三个必要条件。 20世纪六七十年代,美国发生了影响最大的病人权利运动。1973年,美国制定了《病人权利法案》。 1975年,欧洲共同体也呼吁要尊重病人基本权利。 1981年,世界医学会通过了《病人权利宣言》,确认了病人应享有的6项权利。 1986年,世界医学会又通过了《医师专业的独立与自主宣言》,要求医师必须尊重及支持病人权利。新西兰的患者权利运动则以另外一种形式展现了其独特性,意义最重大的是1996年的《健康与残疾服务消费者权益法》,这是一部在国际上都很独特的法典。 20世纪90年代以后,病人权利运动涉及更多国家和地区,不仅仅欧美国家,亚洲国家也相继积极参与进来。 1991年,日本举行了病人权利的国际会议,在律师和医生的推动下,日本兴起了关注病人权利的热潮,并正朝着向前的方向进一步发展。27

1 参见方新军:《权利概念的历史》,载《法学研究》2007年第4期。

2 参见王斐:《权利概念学说研究》,山东大学2009年博士学位论文,第14—17页。

3 方新军:《权利概念的历史》,载《法学研究》2007年第4期。

4 参见强昌文:《个体主义伦理观与权利》,载《安徽大学学报》2006年第6期。

5 参见邹翔:《中世纪晚期与近代早期英国医院的世俗化转型》,载《史学集刊》2010 年第6期。

6 参见周春生:《对文艺复兴世俗性文化的历史评析》,载《上海师范大学学报(哲学社会科学版)》2016年第5期。

7 参见袁永和:《对西方个人主义价值观的几点思考——以美国为例》,载《西南民族大学学报(人文社科版)》2005年第7期。

8 参见强昌文:《契约伦理与权利——一种理想性的诠释》,吉林大学2005年博士学位论文,第124—125页。

9 参见徐艳东:《文艺复兴与过渡(度)人权时代》,载《思想战线》2014年第5期。

10 参见葛洪义:《法律·权利·权利本位——新时期法学视角的转换及其意义》,载《社会科学》1991年第3期。

11 参见邹翔:《中世纪晚期与近代早期英国医院的世俗化转型》,载《史学集刊》2010年第6期。

12 参见张大庆:《医学思想史札记之二:西方近代疾病观念的变革》,载《医学与哲学(人文社会医学版)》2010年第4期。

13 参见邹翔:《中世纪晚期与近代早期英国医院的世俗化转型》,载《史学集刊》2010年第6期。

14 参见陈勇:《从病人话语到医生话语——英国近代医患关系的历史考察》,载《史学集刊》2010年第6期。

15 参见邹翔:《斯蒂芬·波拉德之死——英国现代临床医学的诞生与医疗救助之间关系的另类真相》,载《史学月刊》2014年第8期。

16 参见邹翔:《斯蒂芬·波拉德之死——英国现代临床医学的诞生与医疗救助之间关系的另类真相》,载《史学月刊》2014年第8期。

17 参见邹翔:《中世纪晚期与近代早期英国医院的世俗化转型》,载《史学集刊》2010 年第6期。

18 参见高建红:《12—16世纪西欧的医生——一项医疗社会史的研究》,复旦大学2011 年博士学位论文,第109页。

19 同上文,第111页。

20 约翰·亨特是18世纪伦敦非常著名的外科医生。他为了验证梅毒与淋病是不是一种疾病,竟然在自己身上做实验。虽然淋病最终得以治愈,但梅毒对身体的影响却困扰他一生。为了医学研究,他把自己的健康和身体作为实验对象,在实验过程中,他体会到了病人的处境,并坚持把病人利益放在第一位。在灭菌术和麻醉术发明以前,外科手术是非常痛苦的,也是极其危险的,尽管亨特对医学实验有很高的热情,也非常愿意给病人做手术,但是他不赞成轻易给病人做手术。他了解感染和失血给病人带来的危险,认为除非极其必要,不要轻易给患者进行手术。曾有一位患者被误诊为癌症,要进行睾丸切除手术,亨特为了达到既能阻止手术、又能挽救医生名声的目的,画了一幅详尽的图表向患者解释病情,患者最终由于害怕放弃了手术,后来吃了一些口服药就痊愈了。参见赵秀荣:《近代欧洲医疗道德思想的来源》,载《经济社会史评论》2015年第3期。

21 参见赵秀荣:《近代欧洲医疗道德思想的来源》,载《经济社会史评论》2015年第3期。

22 参见高建红:《12—16世纪西欧的医生——一项医疗社会史的研究》,复旦大学2011 年博士学位论文,第114页。

23 参见赵秀荣:《近代欧洲医疗道德思想的来源》,载《经济社会史评论》2015年第3期。

24 参见陈勇:《西方医疗社会史的由来与前沿问题刍议》,载《经济社会史评论》2015年第3期。

25 参见王丹峰:《论医患纠纷中患者权利及其保护》,中国政法大学2011 年博士学位论文,第20页。

26 同上文,第16—17页。

27 参见李霁、张怀承:《患者权利运动的伦理审视》,载《中国医学伦理学》2007年第6期。