第二节 胆道镜技术

一、概述

1923年Bakes用类似喉镜样“胆道镜”成功地观察了胆总管下端，1965年美国医生Shore与ACMI公司研制成功光导纤维胆道镜，1971年日本医科大学教授常冈成立纤维胆道镜开发委员会，之后各种型号的纤维胆道镜相继研制成功，使胆道镜技术在临床上得以广泛应用。其临床应用由简单的观察、诊断发展成为现代胆道外科疾病诊断、治疗中不可缺少的诊疗手段。胆道镜应用范围广泛，其最常见的用途是处理胆结石，尤其在处理肝内胆结石方面具有独特的优势。

二、操作规范流程

（一）适应证

1.术中观察肝内胆结石分布及定位，引导手术取石，观察手术取石是否取尽，观察肝内胆道及胆总管下端是否存在狭窄、肿瘤等。

2.肝内外胆结石。

3.术后胆道造影和超声显示胆道内有异常影像，需进一步检查和治疗。

4.术中明确或术后检查胆结石残留。

5.胆道占位性病变、蛔虫及异物，胆道畸形。

6.肝移植术后胆道并发症。

7.胆道出血需要及时诊断。

（二）禁忌证

1.严重心肺疾病如严重心律失常、心肌梗死活动期、重度心力衰竭、哮喘、呼吸衰竭不能平卧，无法耐受胆道镜检查。

2.严重高血压、精神异常，不能配合内镜检查。

3.急性梗阻性化脓性胆管炎生命体征不平稳。术中胆道镜检查可能延长手术时间，使病情加重。

4.术后时间短，在胆道引流管周围未形成牢固窦道。

5.有明显凝血功能障碍。

6.胆管炎症状尚未完全控制。

（三）操作前准备

1.患者的准备

（1）常规进行血常规、肝肾功能、凝血功能、乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）抗体、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗体等相关检查。常规行腹部超声检查和T管造影，必要时行肝脏计算机体层摄影（computed tomography，CT）、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或胆道三维可视化模型重建，了解结石部位及数量，若估计拔除T管后瘘管太细，应先做扩张。

（2）术后胆道镜检查可以在门诊或日间病房施行，一般无须行全身麻醉。

（3）常规40岁患者以上应术前测血压，60岁以上患者术前完善心电图检查。

（4）有高血压、冠心病和心律失常患者，术前测血压并进行心电图检查；若发现禁忌证，应暂缓检查。

（5）签署胆道镜检查知情同意书。

（6）术后胆道镜一般在胆总管探查及T管引流术后4～6周，即T管周围已形成较牢固的纤维性瘘管时开始取石。

（7）术前1小时肌内注射芬太尼0.1～0.2mg，苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg或地西泮10mg，哌替啶50mg。有时也可不用镇痛剂。

2.物品（器械）的准备

（1）胆道镜消毒备用。

（2）冷光源、显示器、吸引器。

（3）活检钳、取石篮、其他治疗用配件和配套设备。

（4）灭菌生理盐水、输液器。

3.操作者的准备

（1）核对患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、主诉。

（2）询问患者既往有无高血压及心、肺、脑疾病等病史，有无服用抗血小板药物、抗凝药物如阿司匹林、氯吡格雷等的情况及有无出凝血异常疾病史。

（3）查看患者血常规、凝血功能、心电图及既往检查结果。

（4）明确患者有无胆道镜检查禁忌证。

（5）确定患者已签署胆道镜检查知情同意书。

（四）操作步骤

1.术中胆道镜　切除胆囊后，充分暴露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥视胆总管末段。于胆总管下段前壁作长1cm的直切口，两边各缝一牵引线。尽可能用取石钳将能取到的结石全部取出，并反复冲洗胆道。

2.术后胆道镜　在无菌条件下拔除T管，常规消毒、铺巾。

3.在无菌操作下，术中胆道镜经胆总管切口插入胆道镜，术后经T管窦道插入胆道镜，腹腔镜术中使用胆道镜时，胆道镜经trocar套管针进入腹腔，可采用引导管将胆道镜引到胆总管切口处，同时起到固定镜身的作用，方便术者操作。术中使用专业持镜钳，退镜时复原角度钮，从而避免镜身受损。为使视野清晰，同时从冲洗管口持续向胆道内灌注生理盐水，注水的流量以可获得清晰的视野为度：视野不清可加大流量；视野清晰可减少流量，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa）压力即可；或将盐水吊瓶悬高于患者1m即可，漏入腹腔的冲洗液随时吸净。

4.推荐左手持胆道镜硬性部分，右手持软性先端部分，通过左手拇指控制角度钮，循腔进镜，避免过度弯折镜身。液电或激光碎石时应使碎石线或光纤头端稍远离镜头。

5.胆道镜进入胆道后，依次检查胆总管下端，左肝管，二、三级肝管，右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左、右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。检查胆总管远端，直至看清楚胆总管壶腹开口为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，胆道镜容易通过，不建议主动将镜身通过括约肌送入十二指肠。插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。

6.在胆道镜下看清胆道内有结石后，引导取石，游离的结石可通过冲洗或插入取石篮将结石取出。对于较大的嵌顿结石、充填性结石及铸型结石，取石困难，可进行碎石，或留待术后胆道镜取石。

7.术中及术后胆道镜诊治过程中，发现胆肠吻合口狭窄或胆管狭窄须解除狭窄时，目前临床上常用的方法包括活检钳扩张法、镜身扩张法、网篮取石扩张法、狭窄切开法和球囊扩张法等。其中球囊扩张法最为安全有效并应用广泛，为胆道镜下治疗胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄时的首选方法。

8.术中胆道镜检查结束后，于胆总管内置粗T管引流（22～24号乳胶管），长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出，使T管瘘管粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。T管的正确放置至关重要。窦道过弯、过长或过细都会使胆道镜诊疗不便或失败。另外T管与肝外胆道的角度也会影响胆道镜的探查范围。

9.术后经T管窦道胆道镜取石结束后，一般需重置胆道引流管，置管前先用胆道镜镜身测量窦道长度，置入合适的引流管。置管过深，容易引起患者不适；置管过浅，胆道窦口愈合，无法行再次胆道镜检查。

（五）并发症及处理

1.胆道感染

与复杂性肝内胆结石、操作时间过长、操作过程中胆道压力过高、术后T管引流不畅等因素相关。术中胆道镜检查遵循无菌技术操作原则，预防性应用药物、注意胆道压力、控制手术时间，术后密切观察等措施可以减少并发症的发生或减轻其严重程度。

2.胆道出血

出血与患者凝血功能障碍、碎石不当、扩张撕裂、暴力取石等因素相关。

3.窦道损伤等

窦道损伤与窦道愈合不良、盲目进镜、暴力取石、盲目置管等因素相关。选择恰当诊治时机、保持视野清晰、避免暴力或盲目操作。

（六）操作注意事项

1.经窦道胆道镜检查时注水量不宜过多，建议估算进入肠腔水量不超过3 000ml，局部冲洗时应当行脉冲式低压冲洗。建议单次胆道镜操作时间不超过2小时，两次胆道镜操作时间间隔5天以上。

2.开腹手术后至少6周才可行胆道镜诊治，腹腔镜手术后至少8周才可行胆道镜诊治。高龄（≥ 70岁）、营养不良、严重糖尿病、长期应用激素等患者如行胆道镜诊治，须手术后至少12周才可进行。

3.肝硬化腹水、低蛋白血症和凝血功能明显异常者，应尽量予以纠正后再酌情行胆道镜检查。

4.如发现局部有活动性出血或活检后出血较多，可用8%去甲肾上腺素盐水冲洗，待视野清晰后，根据出血原因及性质再采用其他止血方法。

（七）相关知识

1.胆结石取净标准

（1）T管造影胆道系统显影充分，未见明显充盈缺损。同时行超声检查未见结石，必要时行CT或MRCP检查未见结石征象。

（2）上述检查不能排除胆道残留结石，再次行胆道镜检查未发现肝内外胆结石。

2.胆道镜下碎石工具选择

（1）胆道镜治疗胆结石时，对于巨大结石和嵌顿结石经常需要碎石。目前胆道镜下碎石最常用的手段主要包括机械碎石和能量碎石。

（2）机械碎石包括网篮碎石、钳夹碎石和气压弹道碎石。

（3）能量碎石有液电碎石、等离子碎石、微爆破碎石等，都是在液体环境下通过高压放电产生的冲击波和空化效应达到碎石目的，其碎石导线柔软而更适合软镜下使用。另外，激光碎石也常用于胆道镜下碎石，尤其是硬镜下。

（4）胆道镜下碎石一般最常选用液电碎石、等离子碎石等能量碎石，也可选择激光碎石和气压弹道碎石等。

3.胆道镜的结构分类

（1）硬性胆道镜：

由于在检查过程中弯曲，容易引起患者不适，需要在麻醉下进行。

（2）软性胆道镜：

镜身柔韧性好，弯曲性能好，操作灵活，可用于术中、术后和经皮经肝胆道镜检查和治疗。

（3）经口胆道镜：

可用于经内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）后，经口直接进入胆道进行检查和治疗。

4.胆道镜的技术应用分类

（1）术中胆道镜：指手术切开胆总管，经胆总管切口插入胆道镜进行检查和治疗。

（2）术后胆道镜：指胆管手术后通过T管窦道或胆管空肠吻合术后空肠盲袢窦道及胆囊造瘘术后窦道而进入胆道进行检查和治疗。

（3）经皮经肝胆道镜（术前胆道镜）：指非手术方法先行经皮经肝胆道引流（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD），然后再行窦道扩张术，待窦道被扩张至能容纳胆道镜进入胆管时，再行胆道镜检查和治疗。

（4）经口胆道镜。

三、评价标准

见表1-2-1、表1-2-2。

四、相关知识测试题

1.下列关于术中胆道镜的说法，错误的是

A.明确肝内胆结石分布及定位

B.引导手术取石

C.观察手术取石是否取净

D.观察肝内胆道及胆总管下端是否存在狭窄、肿瘤

E.胆道镜取石是术中取石的主要手段

2.关于胆结石取净标准，错误的是

A.T管造影胆管系统显影充分，未见明显充盈缺损

B.同时行超声检查未见结石

C.必要时行CT或MRCP检查未见结石征象

D.上述检查不能排除胆道残留结石，再次胆道镜检查未发现肝内外胆结石

E.符合上述任意一项

3.胆道镜下治疗胆道狭窄或胆肠吻合口狭窄时的首选方法是

A.活检钳扩张法

B.球囊扩张法

C.镜身扩张法

D.网篮取石扩张法

E.狭窄切开法

4.经窦道胆道镜检查操作时，下列描述正确的是

A.注水量不宜过多，建议估算进入肠腔水量不超过3 000ml，局部冲洗时应行脉冲式低压冲洗。建议单次胆道镜操作时间不超过2小时，两次胆道镜操作时间间隔5天以上

B.注水量不宜过多，建议估算进入肠腔水量不超过5 000ml，局部冲洗时应行脉冲式低压冲洗。建议单次胆道镜操作时间不超过5小时，两次胆道镜操作时间间隔5天以上

C.注水量不宜过多，建议估算进入肠腔水量不超过3 000ml，局部冲洗时应行脉冲式低压冲洗。建议单次胆道镜操作时间不超过5小时，两次胆道镜操作时间间隔5天以上

D.注水量不宜过多，建议估算进入肠腔水量不超过8 000ml，局部冲洗时应行脉冲式低压冲洗。建议单次胆道镜操作时间不超过2小时，两次胆道镜操作时间间隔15天以上

E.注水量不宜过多，建议估算进入肠腔水量不超过4 000ml，局部冲洗时应行脉冲式低压冲洗。建议单次胆道镜操作时间不超过2小时，两次胆道镜操作时间间隔2周以上

5.为使胆道镜视野清晰，需从胆道镜冲洗管口持续向胆道内灌注生理盐水，描述正确的是

A.注水的流量以可获得清晰的视野为度：视野不清可加大流量；视野清晰可减少流量，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmH₂O压力即可，或将盐水吊瓶悬高于患者1m即可

B.注水的流量以可获得清晰的视野为度：视野不清可加大流量；视野清晰可减少流量，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20mmHg压力即可；或将盐水吊瓶悬高于患者即可

C.注水的流量以可获得清晰的视野为度：视野不清可加大流量；视野清晰可减少流量，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以10cmH₂O压力即可；或将盐水吊瓶悬高于患者1m即可

D.注水的流量以可获得清晰的视野为度：视野不清可加大流量；视野清晰可减少流量，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以5cmH₂O压力即可；或将盐水吊瓶悬高于患者即可

E.注水的流量以可获得清晰的视野为度：视野不清可加大流量；视野清晰可减少流量，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以10mmHg压力即可；或将盐水吊瓶悬高于患者1m即可

答案：1.E　2.E　3.B　4.A　5.A

（龚连生）