第一章 普通外科技能

第一节 入肝血流阻断技术

一、概述

入肝血流阻断技术是在肝脏手术中，将门静脉和肝动脉血流暂时性阻断的技术，其目的是减少术中出血。1908年，Pringle首次报道阻断肝十二指肠韧带，以暂时性阻断全部入肝血流，这一方法后来被称为“Pringle手法（Pringle maneuver）”，并沿用至今，成为最经典的全入肝血流阻断技术。

随着外科技术的不断进步，外科医生可以将左、右肝蒂内的门静脉和肝动脉游离出来，予以分别阻断，此方法被称为选择性入肝血流阻断技术（鞘内解剖法），它有助于减轻肝脏缺血-再灌注损伤。

后来，日本的Takasaki教授发明了肝蒂横断式切肝技术（鞘外解剖法）。这一方法将肝蒂分为左（供应左半肝）、中（供应右肝前叶）、右（供应右肝后叶）三支，在Glisson鞘外予以解剖游离，再根据手术范围选择性阻断。这一技术较鞘内解剖法简化了术中操作，缩短了手术时间，有助于减少术中出血量。

伴随微创外科的兴起，腹腔镜下肝切除术逐步成熟，它具有创伤小、患者恢复快等优点。腹腔镜下的入肝血流阻断技术也可以分为全入肝血流阻断和选择性入肝血流阻断；按照实施的方式，可分为体内阻断和体外阻断，肝蒂优先法和肝实质解剖优先法，具体可根据外科医生的手术习惯灵活采用。

二、操作规范流程

（一）适应证

1.开放手术全入肝血流阻断适应证

（1）肝破裂需要迅速止血。

（2）无肝硬化或轻度肝硬化。

（3）对选择性入肝血流阻断左、右肝蒂解剖不熟悉。

（4）高龄或身体条件较差，需要尽快结束手术。

2.腹腔镜手术全入肝血流阻断适应证

（1）无肝硬化或轻度肝硬化。

（2）对选择性入肝血流阻断左、右肝蒂解剖不熟悉。

（3）高龄或身体条件较差，需要尽快结束手术。

3.开放/腹腔镜手术选择性入肝血流阻断适应证

（1）全入肝血流阻断对患者循环影响大。

（2）中、重度肝硬化。

（3）剩余肝脏体积为临界值或稍有不足（肝硬化者剩余肝体积接近40%，非肝硬化者剩余肝体积接近30%），需要尽量保护剩余肝功能。

（二）操作前准备

1.开放手术患者的准备

（1）平卧位，气管插管全身麻醉，右侧腰背部根据情况适当垫高。

（2）术者导尿，消毒，铺单，穿好手术衣，戴好手套。

（3）核对患者信息。

（4）右上腹反“L”形切口进腹，离断肝圆韧带、镰状韧带。

（5）使用切口保护套，上肝叶拉钩。

（6）松解可能存在的肠粘连，暴露第一肝门。

2.开放手术物品（器械）的准备

（1）阻断绳（长约20cm）。

（2）过线钩。

（3）橡皮管（长5～6cm）。

（4）蚊式钳。

3.腹腔镜手术患者的准备

（1）平卧位，气管插管全身麻醉，右侧腰背部根据情况适当垫高。

（2）脐上切口建立气腹，五孔法放置戳卡（图1-1-1）。

（3）离断肝圆韧带。

（4）离断镰状韧带。

（5）松解可能存在的肠粘连，暴露第一肝门。

4.腹腔镜手术物品（器械）的准备

（1）体内阻断：10号导尿管（剪成长约10cm，或灭菌皮筋），肠钳，施夹器，大号Hem-o-lok夹。

（2）体外阻断：阻断绳（长约50cm），过线钩（长约40cm），金属管（直径约5mm，长约30cm），16号红色导尿管。

（3）蚊式钳。

（三）操作步骤

1.开放手术全入肝血流阻断技术（Pringle手法，可用于各类肝切除）

（1）术者用左手示指和中指经网膜孔（又称“温氏孔”）从肝十二指肠韧带后方到达肝胃韧带后方，在此与左手拇指汇合，确认完全环绕该韧带。

（2）在左手指的引导下，将大弯钳于无血管的薄弱处钝性突破（或使用电刀稍作分离）肝胃韧带，从温氏孔引出。

（3）用大弯钳夹住助手递过来的阻断绳。

（4）将大弯钳抽出，完成肝十二指肠韧带绕绳。

（5）将过线钩穿过橡皮管，钩住阻断绳，回抽，使阻断绳首尾两端均穿过橡皮管。

（6）左手提拉阻断绳，右手持蚊式钳将橡皮管推向肝十二指肠韧带，收紧阻断绳，将蚊式钳在紧贴橡皮管的上方夹住阻断绳，防止橡皮管滑脱。

（7）通知麻醉医生记录肝门阻断时间，并于阻断15分钟时提醒。

（8）阻断15分钟后，松开蚊式钳，恢复入肝血流。将蚊式钳夹于阻断绳末端。

（9）5分钟后重复阻断。

2.开放手术选择性入肝血流阻断（鞘内解剖法，主要用于手术范围相对固定/明确的解剖性肝叶切除）

（1）半肝入肝血流阻断：

切除胆囊后，解剖出胆总管，10号硅胶管悬吊，沿胆总管向上解剖出左、右肝管，根据切除范围结扎后离断。用左手示指和中指经温氏孔托起肝十二指肠韧带，拇指在其前方触诊到肝固有动脉，10号硅胶管悬吊，沿动脉鞘解剖出左、右肝动脉，确认其入肝后，近端双重带线（1号及4号线）结扎后离断。再于肝动脉后方解剖出左、右肝门静脉，离断后结扎断端，再加用缝扎以防滑脱，或用沙氏钳夹闭后用4-0 prolene线连续缝合。

（2）右肝前叶、右肝后叶入肝血流阻断：

同上方法解剖出胆总管、肝固有动脉及右肝动脉后，10号硅胶管将其悬吊并向左侧牵引。于其后方解剖出右肝门静脉，向肝内方向解剖，分离出右肝前叶、后叶门静脉后带线结扎。如右肝门静脉在肝外未分叉，则可暂行全入肝血流阻断，劈开部分肝实质至右肝门静脉分叉处。

3.开放手术选择性入肝血流阻断（鞘外解剖法，主要用于手术范围相对固定/明确的解剖性肝叶切除）

（1）半肝入肝血流阻断：

切除胆囊后，解剖并降低肝门板，用钝性、锐性分离相结合的方法，解剖出左、右肝蒂分叉处。根据切除范围，适当解剖左、右肝蒂后方，将其从肝实质上松解下来。用大直角钳从分叉处经肝蒂后方掏出，带阻断绳悬吊左、右肝蒂。离断后用4-0 prolene线连续缝合。

（2）右肝前叶、右肝后叶入肝血流阻断：

同上方法解剖，用阻断绳悬吊右肝蒂。根据情况，适当解剖右肝前、后叶之间的肝实质，用直角钳从左、右肝蒂分叉处经右肝前叶肝蒂后方掏出，带阻断绳悬吊右肝前叶肝蒂。再用直角钳经右前叶肝蒂后方从左、右肝蒂分叉处掏出，夹持右肝蒂阻断绳的左侧半，回抽，即可悬吊右后叶肝蒂。阻断后可先循肝表面缺血线解剖肝实质，最后离断肝蒂，再用4-0 prolene线连续缝合。

4.腹腔镜手术全入肝血流阻断技术（Pringle手法，可用于各类肝切除）

（1）体内阻断法：

助手将肝圆韧带残端向头侧牵引，暴露第一肝门。术者左手持肠钳经温氏孔从肝十二指肠韧带后方到达肝胃韧带后方，右手用超声刀打开肝胃韧带，将肠钳伸出。夹住10号导尿管（也可以用灭菌后的皮筋代替），回抽，环绕肝十二指肠韧带。用Hem-o-lok夹住导尿管末端以防松开。需要阻断时，术者用两把分离钳交替夹住导尿管并向上提拉3～4次以收紧肝十二指肠韧带。再紧贴该韧带上一个Hem-o-lok夹，即可阻断全部入肝血流。15分钟后，提起导尿管，用超声刀离断Hem-o-lok夹，恢复入肝血流（图1-1-2）。

（2）体外阻断法：

同上方法用肠钳夹住阻断绳，回抽，环绕肝十二指肠韧带后，从左侧腹壁新建戳卡孔引出体外。在金属管两头各套一截长5～6cm红色导尿管（避免金属管直接接触肝十二指肠韧带导致组织损伤或漏气）。拔掉新建的5mm戳卡，用过线钩穿过金属管，钩住阻断绳回抽，使绳穿过金属管，用蚊式钳夹住阻断绳末端以防回缩。将金属管插入体内，尖端到达肝十二指肠韧带。需要阻断时，一手提拉阻断绳，一手下推金属管，收紧，助手将蚊式钳夹住体外的一截红色导尿管，以防漏气或阻断绳回缩。15分钟后，松开蚊式钳，提起金属管，恢复血流。该方法需要准备较长的金属管，较体内阻断法多一个5mm戳卡孔，所以应用相对少。

5.腹腔镜手术选择性入肝血流阻断（鞘内解剖法，主要用于半肝切除）

（1）半肝入肝血流阻断：

切除胆囊后，解剖出胆总管，沿胆总管向上解剖出左、右肝管，根据切除范围结扎后离断。继续向左解剖出肝固有动脉，沿动脉鞘解剖出左、右肝动脉，确认其入肝后，近端双重带线（1号及4号线）结扎或小Hem-o-lok夹夹闭两次后离断。再于后方解剖出左、右肝门静脉，4号丝线双重结扎后离断。

（2）选择性入肝血流阻断（鞘外解剖法，主要用于手术范围相对固定/明确的解剖性肝叶切除）

1）半肝入肝血流阻断：

切除胆囊后，用电钩及分离钳锐性、钝性相结合解剖并降低肝门板，解剖出左、右肝蒂分叉。解剖左、右肝蒂后方，将其从肝实质上松解下来。用“金手指”分离钳从肝蒂下方向分叉处后方穿出，带7号丝线环绕左、右肝蒂，打结后即可阻断半肝血流。

2）右肝前叶、右肝后叶入肝血流阻断：

同上方法预置肝十二指肠韧带阻断带（解剖肝实质时行全入肝血流阻断）。解剖出左、右肝蒂分叉。解剖右肝蒂后方组织，将其从肝实质上松解下来。根据情况，适当用超声刀解剖右肝前、后叶肝蒂周围的肝实质，用“金手指”从右肝前叶肝蒂后方向分叉处后方穿出，带7号丝线环绕右前叶肝蒂，打结后即可阻断右肝前叶血流。为阻断右后叶肝蒂，可采用开放手术的间接环绕法，也可先沿罗氏沟用超声刀解剖肝实质，待暴露出右后叶肝蒂后，用“金手指”及7号丝线环绕、结扎右后叶肝蒂。

（四）并发症及处理

1.出血

（1）肝实质出血：

开放手术中可用双极电凝（频率调至70Hz）止血，电刀（120Hz）喷凝止血，1号丝线间断或“8”字缝合止血；腹腔镜手术中，除使用双极电凝，还可用小块1962止血纱填塞，或3-0薇乔线连续缝合止血（线两端用Hem-o-lock夹夹住，防止松脱）。

（2）门静脉出血：

开放手术中可迅速用手指捏住第一肝门，暂时性阻断入肝血流。吸引器抽吸积血，帮助暴露出血部位，根据破口大小，用尖镊子或沙氏钳夹闭部分血管壁，再用4-0 prolene线纵向缝合止血。腹腔镜手术中，可暂时性阻断入肝血流。吸引器抽吸积血，帮助暴露出血部位，根据破口大小，用分离钳夹闭出血点，再用钛夹夹闭破口，或小块1962填塞，或用prolene线纵向缝合止血。

（3）肝动脉出血：

对要切除一侧的肝动脉可用血管钳钳夹止血后，带线结扎。对保留侧肝动脉须用5-0 prolene线纵向缝合止血。

2.胆漏

用白纱布印压，看其表面有无金黄色胆汁。如有，须缝合胆漏处。

（五）操作注意事项

1.在实施入肝血流阻断技术前，需要制订好手术计划，决定采用何种阻断方式；需要熟悉肝脏的解剖，掌握开放及腹腔镜下基本操作。

2.手术过程中，轻柔操作，精细解剖，避免损伤血管或胆管。

3.开放手术中用阻断蚊式钳阻断入肝血流后，注意用一块小纱布隔开钳子尖端和肝脏及周围脏器，避免其戳破内脏导致出血或穿孔。

4.需注意阻断时间。如为全入肝血流阻断，一般每阻断15分钟，须放开5分钟。对于无肝硬化的患者，如果正在进行止血操作，阻断时间可延长到20分钟甚至30分钟。对于肝硬化较严重的患者，不建议延长单次阻断时间。

5.最好在将肝蒂（特别是肝蒂后方）充分暴露后使用“金手指”，否则可能损伤肝蒂导致出血。可在全入肝血流阻断下，用超声刀将肝蒂周围实质适当解剖以利于肝蒂暴露。

（六）相关知识

目前腹腔镜下解剖性肝切除的肝蒂处理常用的是操作相对简单的“鞘外解剖法”，根据先解剖肝蒂还是先解剖肝实质，又可分为传统的“肝蒂优先法”和新近提出的“肝实质解剖优先法”，后者已被写入《腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）》。

1.肝蒂优先法

如前所述，此法为先解剖出肝蒂，阻断或离断肝蒂后再切肝。具体而言：先在腹腔镜下阻断肝十二指肠韧带，再用超声刀解剖出目标肝蒂。如果目标肝蒂位置较深，可以适当解剖该肝蒂周围肝实质，以方便肝蒂的暴露和处理，然后再根据缺血线解剖肝实质。

2.肝实质解剖优先法

此方法先不处理目标肝蒂，而是先确定肝表面的切除线，在间歇性全入肝血流阻断的情况下循切除线解剖肝实质。当肝实质得到充分离断时，达到更好的暴露目标肝蒂的效果，再将其阻断或离断。此方法较肝蒂优先法能缩短手术时间，减少术中出血量。以下具体说明肝实质解剖优先的手术方法。

（1）右半肝切除术（5、6、7、8段）：

进腹后离断肝圆韧带及镰状韧带，切除胆囊。先不解剖第一肝门，在腔镜下用“哈巴狗”血管夹或胃钳暂时性夹闭右肝蒂（图1-1-3A），待右半肝缺血线显现后，用电钩标记此左、右半肝分界线（图1-1-3B）。沿分界线离断肝实质，找到并循中肝静脉右侧往头侧离断肝实质。当左、右半肝被部分分离，充分暴露右肝蒂后，用“金手指”游离出右肝蒂（图1-1-3C），用血管切割闭合器离断（图1-1-3D）。再继续沿下腔静脉腹侧离断肝实质，处理肝短静脉，于中肝静脉右侧离断肝实质直至暴露右肝静脉后离断。最后游离右肝周韧带。

（2）右肝前叶切除术（5、8段）：

同右半肝切除术，标记左、右半肝分界线，沿分界线离断肝实质，找到并循中肝静脉右侧往头侧离断肝实质。当左、右半肝实质离断劈开后，充分暴露右前叶肝蒂（图1-1-4A），带线将肝蒂向左侧牵引，于牵引线右侧用血管切割闭合器离断该肝蒂（图1-1-4B）。此时，右肝前后叶分界线得以明确，继续循此分界线解剖肝实质，找到右肝静脉，循右肝静脉左侧往头侧离断肝实质直至第二肝门，切除右肝前叶。

（3）右肝后叶切除术（6、7段）：

腹腔镜下超声定位右肝静脉，电钩标记其行程，循此线解剖肝实质，找到右肝静脉，循此静脉解剖至第二肝门。当右肝前、后叶被完全劈开，充分暴露右后叶肝蒂（图1-1-4C）时，可用Ham-o-lok夹（图1-1-4D）或血管切割闭合器夹闭后离断。

（4）中肝叶切除术（4、5、8段）：

沿镰状韧带右侧（左侧切除线）向第二肝门方向解剖离断肝实质，所遇4段肝蒂用Hem-o-lok夹夹闭后离断。当解剖至第一肝门，充分暴露右前叶肝蒂，带线牵引后，用血管切割闭合器离断。此时，右肝前后叶分界线（右侧切除线）得以明确，循此分界线解剖肝实质，找到右肝静脉，循右肝静脉左侧离断肝实质解剖至第二肝门，切除中肝静脉，直至切除中肝叶。

（5）左半肝切除（2、3、4段）：

同右半肝切除术，标记左、右半肝分界线，沿分界线离断肝实质，找到并循中肝静脉左侧往头侧离断肝实质。当左、右半肝实质部分离断，充分暴露左肝蒂，带线牵引右侧肝蒂，于牵引线左侧上血管切割闭合器离断左肝蒂。再继续沿下腔静脉腹侧往头侧离断肝实质，处理肝短静脉，暴露左肝静脉后离断。最后游离左肝周韧带。

（6）左肝内叶切除术（4段）：

沿镰状韧带右侧（左侧切除线）向第二肝门方向解剖离断肝实质，暴露4段肝蒂用Hem-o-lok夹夹闭后离断，显示左内叶与右半肝之间缺血线（右侧切除线），再沿右侧切除线离断肝实质，找到并循中肝静脉左侧往头侧离断肝实质直至第二肝门，直至切除左肝内叶。

（7）左肝外叶切除术（2、3段）：

不必阻断肝十二指肠韧带，沿镰状韧带左侧向第二肝门方向解剖肝实质，左外叶肝蒂和左肝静脉分别用血管切割闭合器离断。

三、评价标准

见表1-1-1～表1-1-3。

四、常见操作错误及分析

1.皮肤消毒范围不够　因肝脏位于右侧，还要经右侧腹壁放置引流管，所以右侧应消毒到腋后线。

2.开放手术肝叶拉钩位置不适宜　最佳位置应是右侧肋弓垂直线与手术床右侧缘交点。

3.腔镜下超声刀离断Hem-o-lok夹时，功能刀头太靠近导尿管或灭菌皮筋，导致其断裂。

五、常见训练方法及培训要点介绍

开放手术入肝血流阻断目前尚无适宜的模拟训练方法，临床上多采用实际操作进行培训；腹腔镜手术入肝血流阻断可以使用腹腔镜模拟器训练。

六、相关知识测试题

1.目前最经典的全入肝血流阻断技术是

A.鞘内肝蒂解剖

B.肝蒂横断式切肝法

C.Pringle手法

D.鞘外肝蒂解剖法

E.肝实质解剖优先法

2.患者，女，22岁。因“车祸后腹痛5小时”就诊，诊断为肝破裂出血。术者最常用的入肝血流阻断方法是

A.Pringle手法

B.肝蒂横断式切肝法

C.鞘外肝蒂解剖法

D.鞘内肝蒂解剖法

E.肝实质解剖优先法

3.入肝血流阻断的时间及间歇时间通常为

A.20分钟，5分钟

B.15分钟，5分钟

C.10分钟，5分钟

D.30分钟，10分钟

E.20分钟，10分钟

4.下列不适合行选择性入肝血流阻断的方法是

A.鞘内解剖法

B.鞘外解剖法

C.肝蒂优先法

D.肝实质解剖优先法

E.肝蒂横断式切肝法

答案：1.C　2.A　3.B　4.D

（肖　亮　周乐杜）