诊断及鉴别诊断篇

第3章　溃疡性结肠炎的规范化诊断

一、诊断标准

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）缺乏诊断的“金标准”，主要结合临床、实验室检查、影像学检查、内镜和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。若诊断存疑，应在一定时间（一般是6个月）后进行内镜及病理组织学复查。

（一）临床表现

UC最常发生于青壮年期，根据我国资料统计，发病高峰年龄为20～49岁，男女性别差异不明显［男女比例为（1.0～1.3）∶1］。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是UC最常见的症状。不超过6周病程的腹泻需要与多数感染性肠炎相鉴别。

（二）结肠镜检查

结肠镜检查并黏膜组织活检是UC诊断的主要依据。常规要求结肠镜检查达回盲部并进回肠末端10～15cm全面观察。结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。轻度炎症的内镜特征为红斑，黏膜充血和血管纹理消失。中度炎症的内镜特征为血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加（接触性出血）。重度炎症则表现为黏膜自发性出血及溃疡。缓解期可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕样改变。病程较长的患者，黏膜萎缩可导致结肠袋形态消失、肠腔狭窄及炎（假）性息肉。伴巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染的溃疡性结肠炎患者内镜下可见不规则、深凿样或纵行溃疡，部分伴大片状黏膜缺失。

内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力，结合放大、共聚焦内镜技术通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别，有助于UC诊断，有条件者也可以选用共聚焦内镜检查。

如果UC出现了肠道狭窄，结肠镜时建议在狭窄局部多点活检以排除结直肠癌。

（三）黏膜活检

建议多段、多点取材，直肠及回肠末端必检。组织学上可见以下主要改变。

活动期：

①固有膜内弥漫性、急性、慢性炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿；②隐窝结构改变：隐窝大小、形态不规则，排列紊乱，杯状细胞减少等；③可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生。

缓解期：

①黏膜糜烂或溃疡愈合；②固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少；③隐窝结构改变：隐窝结构改变可加重，如隐窝减少、萎缩，可见帕内特细胞化生（结肠左曲以远）。

UC活检标本的病理诊断：

活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可报告符合UC病理改变。宜注明为活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生（上皮内瘤变）或癌变，应予注明。隐窝基底部浆细胞增多被认为是UC最早的显微镜下特征，且预测价值高。

组织学愈合不同于内镜下愈合。在内镜下缓解的病例，其组织学炎症可能持续存在，并且与不良结局相关，故临床中尚需关注组织学愈合。

（四）影像学检查

意见：①近年结肠计算机体层成像（CT）/小肠CT造影（CTE）/磁共振（MR）等影像学在UC的诊断和鉴别诊断、病情评估中发挥了重要作用，建议增补；②钡灌肠造影检查在重症UC有诱发中毒性巨结肠之嫌，属相对禁忌，同样在结肠镜肠腔狭窄端无法通过时也不宜进行钡灌肠造影检查，因会导致钡剂灌入肠道不易排出的情况，属相对禁忌。所以应该描述为常规首选结肠镜检查，钡灌肠造影检查是在结肠镜检查有禁忌或无条件行结肠镜且非重症UC情况的选择。

结肠镜检查可以在某些情况下优于钡灌肠造影检查。无条件行结肠镜检查的单位可行钡灌肠造影检查。检查所见的主要改变为：①黏膜粗乱和/或颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

结肠镜检查遇肠腔狭窄、镜端无法通过时，可应用CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。

（五）手术切除标本病理学检查

大体和组织学改变见上述UC的特点。

在排除其他疾病（详见本章“三、鉴别诊断”部分）基础上，可按下列要点诊断：①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备上述结肠镜和/或放射影像学特征者，可临床拟诊；③如再具备上述黏膜活检和/或手术切除标本组织病理特征者，可以确诊；④初发病例如临床表现、结肠镜以及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予密切随访。

二、疾病评估

UC诊断成立后，需进行疾病评估，以利于全面估计病情和预后，制订治疗方案。

1.临床类型

可分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作，该类型在鉴别诊断中应予特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑。慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床上最常见。以往称为暴发性结肠炎（fulminant colitis），因概念不统一而易造成认识的混乱，在多数国际共识中将其归入重度UC中。

2.病变范围

推荐采用蒙特利尔分型（表3-1）。该分型特别有助于癌变危险性的估计和监测策略的制订，亦有助于治疗方案的选择。

3.疾病活动性的严重程度

UC病情分为活动期和缓解期，活动期疾病按严重程度分为轻度、中度、重度。改良Truelove和Witts疾病严重程度分型标准（表3-2）易于掌握，临床上实用。改良Mayo评分更多用于临床研究的疗效评估（详见本章“六、疗效标准”部分）。

4.肠外表现和并发症

（1）肠外表现：

包括关节损害（如外周关节炎、脊柱关节炎等）、皮肤黏膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、肝胆疾病（如脂肪肝、原发性硬化性胆管炎、胆石症等）、血栓栓塞性疾病等。

（2）并发症：

包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变以及癌变。

三、鉴别诊断

1.急性感染性肠炎

各种细菌感染，如志贺菌、空肠弯曲杆菌、沙门菌、产气单胞菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等。常有流行病学特点（如不洁食物史或疫区接触史），急性起病常伴发热和腹痛，具有自限性（病程一般数天至1周，一般不超过6周）；抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体可确诊。

2.阿米巴肠病

有流行病学特征，果酱样大便，结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行，间以外观正常的黏膜，确诊有赖于粪便或组织中找到病原体，非流行区患者血清阿米巴抗体阳性有助诊断。高度疑诊病例抗阿米巴治疗有效。

3.肠道血吸虫病

有疫水接触史，常有肝脾肿大。确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。急性期结肠镜下可见直肠、乙状结肠黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理学检查见血吸虫卵。免疫学检查有助鉴别。

4.其他

肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎（包括假膜性肠炎）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、肠白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的结肠病变应与本病鉴别。还需注意，结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病因，观察病情变化。

5.UC合并艰难梭菌（Clostridium difficile，C. diff）或巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染

重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑到合并C. diff或CMV感染的可能。确诊C. diff感染可行粪便毒素试验（酶联免疫测定毒素A/B）、核苷酸聚合酶链反应（PCR）、谷氨酸脱氢酶抗原检测等。确诊巨细胞病毒性结肠炎可予结肠镜下活检，行HE染色找CMV包涵体、免疫组织化学染色和CMVDNA定量聚合酶链反应（qPCR）。特征性内镜表现和外周血CMV-DNA qPCR＞1200拷贝/ml临床警惕有巨细胞病毒性结肠炎（详见《炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见》）。

6.UC与CD鉴别（表3-3）

四、诊断步骤

1.病史和体格检查

详细的病史询问应包括从首发症状开始的各项细节，特别注意腹泻和便血的病程；近期旅游史、用药史［特别是非甾体抗炎药（NSAID）和抗菌药物］、阑尾手术切除史、吸烟、家族史；口、皮肤、关节、眼等肠外表现和肛周情况。体格检查应特别注意患者一般状况和营养状态，并进行细致的腹部、肛周、会阴检查和直肠指诊。

2.常规实验室检查

强调大便常规检查和培养不少于3次。根据流行病学特点，进行排除阿米巴肠病、血吸虫病等的相关检查。常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等。有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。

3.结肠镜检查（应进入回肠末端）并活检

是建立诊断的关键。结肠镜检查遇肠腔狭窄、镜端无法通过时，可应用钡灌肠造影检查、肠道超声、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。

4.下列情况考虑行小肠检查

病变不累及直肠（未经药物治疗者）、倒灌性回肠炎（盲肠至回肠末端的连续性炎症）以及其他难以与CD鉴别的情况。小肠检查方法详见第四章。左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC常见，部分患者无须进一步行小肠检查。小肠影像学检查包括全消化道钡餐造影、小肠CT造影（CTE）、磁共振小肠造影（MRE）、胶囊内镜、腹部超声等，上述检查不推荐常规使用。对于有诊断困难者（直肠赦免、症状不典型、倒灌性回肠炎），应在回结肠镜检查基础上考虑加做小肠检查。

5.重度活动期患者检查的特殊性

以常规腹部X线片或腹部CT，了解结肠情况。缓行全结肠镜检查，以策安全。但为诊断和鉴别诊断，可对不做常规肠道准备的直肠、乙状结肠行有限检查和活检，操作应轻柔，少注气。为了解有无合并C. diff和/或CMV感染，行有关检查。

五、诊断举例

UC（慢性复发型、左半结肠、活动期、中度）。

六、疗效标准

结合临床症状和内镜检查作为疗效判断标准。

（一）缓解的定义

完全缓解是指完全无症状（排便次数正常且无血便和里急后重）伴内镜复查见黏膜愈合（肠黏膜正常或无活动性炎症）。

（二）疗效评定

1.临床疗效评定

适用于临床工作，但因无量化标准，不适用于科研。

（1）缓解：

临床症状消失，结肠镜复查见黏膜大致正常或无活动性炎症。

（2）有效：

临床症状基本消失，结肠镜复查见黏膜轻度炎症。

（3）无效：

临床症状、结肠镜复查均无改善。

2.改良Mayo评分（表3-4）

适用于科研，亦可用于临床。

（三）复发的定义

自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最常见的是便血，腹泻亦多见。可通过结肠镜检查证实。临床研究应选取某一评分系统进行定义。

1.复发的类型

复发可分为偶发（≤1次/年）、频发（发2次/年）和持续型（UC症状持续活动，不能缓解）。

2.早期复发

经治疗达到缓解期开始计算至复发的时间＜3个月。

（四）与糖皮质激素（后文简称激素）治疗相关的特定疗效评价

1.激素无效

经相当于泼尼松剂量达0.75～1mg/（kg·d）治疗超过4周，疾病仍处于活动期。

2.激素依赖

①虽能维持缓解，但激素治疗3个月后，泼尼松仍不能减量至10mg/d；②在停用激素3个月内复发。

3.激素抵抗

急性重症溃疡性结肠炎（ASUC）患者静脉足量糖皮质激素（琥珀酸氢化可的松300～400mg/d或甲泼尼龙40～60mg/d）使用3天无效。

（张玉洁　梁　洁）

参考文献

［1］OOI C J，FOCK K M，MAKHARIA G K，et al. Asia Pacific Association of Gastroenterology Working Group on Inflammatory Bowel Disease. The Asia-Pacific consensus on ulcerative colitis［J］. J Gastroenterol Hepatol，2010，25（3）：453-468.

［2］WANG Y，OUYANG Q，APDW 2004 Chinese IBD working group. Ulcerative colitis in China：retrospective analysis of 3100 hospitalized patients［J］. J Gastroenterol Hepatol，2007，22（9）：1450-1455.

［3］CHOW D K，LEONG R W，TSOI K K，et al. Long-term follow-up of ulcerative colitis in the Chinese population［J］. Am J Gastroenterol，2009，104（3）：647-654.

［4］NG S C，SHI H Y，HAMIDI N，et al. Worldwide incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century：a systematic review of population-based studies［J］. Lancet，2017，390（10114）：2769-2778.

［5］NG S C，TANG W，CHING J Y，et al. Incidence and phenotype of inflammatory bowel disease based on results from the Asia-pacific Crohn’s and colitis epidemiology study［J］. Gastroenterology，2013，145（1）：158-165.

［6］MAGRO F，GIONCHETTI P，ELIAKIM R，et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1：Definitions，Diagnosis，Extra-intestinal Manifestations，Pregnancy，Cancer Surveillance，Surgery，and Ileo-anal Pouch Disorders［J］. J Crohns Colitis，2017，11（6）：649-670.

［7］SPICELAND C M，LODHIA N. Endoscopy in inflammatory bowel disease：Role in diagnosis，management，and treatment［J］. World J Gastroenterol，2018，24（35）：4014-4020.

［8］BUCHNER A M. Confocal Laser Endomicroscopy in the Evaluation of Inflammatory Bowel Disease［J］.Inflamm Bowel Dis，2019，25（8）：1302-1312.

［9］AHMED E A，ABDELATTY K，MAHDY R E，et al. Computed tomography enterocolongraphy in assessment of degree of ulcerative colitis activity［J］. Int J Clin Pract，2021，75（10）：e14626.

［10］SATSANGI J，SILVERBERG M S，VERMEIRE S，et al. The Montreal classification of inflammatory bowel disease：controversies，consensus，and implications［J］. Gut，2006，55（6）：749-753.

［11］TRUELOVE S C，WITTS L J. Cortisone in ulcerative colitis；final report on a therapeutic trial［J］. Br Med J，1955，2（4947）：1041-1048.

［12］RAN Z，WU K，MATSUOKA K，et al. Asian Organization for Crohn’s and Colitis and Asia Pacific Association of Gastroenterology practice recommendations for medical management and monitoring of inflammatory bowel disease in Asia［J］. J Gastroenterol Hepatol，2021，36（3）：637-645.

［13］LAMB C A，KENNEDY N A，RAINE T，et al. British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults［J］. Gut，2019，68（Suppl 3）：s1-s106.

［14］MOURAD F H，HASHASH J G，KARIYAWASAM V C，et al. Ulcerative Colitis and Cytomegalovirus Infection：From A to Z［J］. J Crohns Colitis，2020，14（8）：1162-1171.

［15］李亚红，韩英，吴开春.炎症性肠病危险因素的流行病学调查研究［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2006，15（2）：161-162.

［16］JUKIC A，BAKIRI L，WAGNER E F，et al. Calprotectin：from biomarker to biological function［J］.Gut，2021，70（10）：1978-1988.

［17］BOURREILLE A，IGNJATOVIC A，AABAKKEN L，et al. Role of small-bowel endoscopy in the management of patients with inflammatory bowel disease：an international OMED-ECCO consensus［J］.Endoscopy，2009，41（7）：618-637.

［18］D’HAENS G，SANDBORN W J，FEAGAN B G，et al. A review of activity indices and efficacy end points for clinical trials of medical therapy in adults with ulcerative colitis［J］. Gastroenterology，2007，132（2）：763-786.