第5章　肠道溃疡的诊断与鉴别诊断

一、概述

肠道溃疡是内镜检查（包括全结肠镜和小肠镜）时最常发现的“异常改变”。临床上导致肠道溃疡的原因众多，其病因诊断是临床难点，既可以是肠道本身疾病，亦可以是全身或其他脏器疾病累及肠道。相当一部分肠道溃疡在内镜下有一定的特征性，熟悉这类疾病的内镜表现和特征，即成为诊断的基础或线索。详细了解临床病史，选择针对性的实验室检查，结合影像学、病理学结果，是明确肠道溃疡病因的最终方法。

由于疾病表现的特殊性，部分肠道溃疡的病因并非在短时间内可以明确，密切的随访和必要的重复检查，是确诊或排除疾病的合理手段；临床上应对疑难或特殊疾病要有一定的耐心，对此，定期检测和密切跟踪随访、多学科协作，可成为确诊的有效途径。

很多新的、未知的肠道疾病需要认识和学习；新的诊断手段（如基因检测）也会逐渐在临床上开展和运用，其能帮助我们开拓视野，更加深入和全面地发现和认识肠道疾病；在溃疡病因诊断过程中，延迟或误诊在所难免，多做事后分析，珍惜每次纠错后的反思机会，是优化自身诊断逻辑、提高综合能力的良机。

肠道溃疡性疾病在分类上目前尚未统一，有些溃疡性疾病可以单独累及小肠或结肠，而部分疾病可以两者同时累及，因此，按照引发溃疡的病因来分类，似乎比单纯按部位来分类更加合理（表5-1）。

二、各类溃疡的特征和需要鉴别的疾病

（一）肠道感染性疾病

1.艰难梭菌感染性结肠炎

（1）内镜下主要特征：

病变以远端结肠受累为主，基本不累及小肠。急性期受累结肠黏膜充血、水肿和增厚明显，黏膜质地脆弱，易出血；黏膜表面可见圆形、地图样黄色渗出物，附着于浅溃疡表面，不易冲洗；慢性期表面水肿减轻，可见不规则或片状渗出物附着（图5-1）。

（2）需要鉴别的疾病：

各种急慢性感染性肠炎、药物性肠道损害、溃疡性结肠炎。

（3）相关说明：

患者都有抗生素、化疗药物使用史，或有多种基础疾病；实验室检查（粪便细菌培养和毒素EIA检测毒素A/B）皆有助于确诊，病理学中的原位免疫荧光检查在确诊过程中最为重要。

2.HIV感染性小肠/结肠炎

（1）内镜下主要特征：

多为非特异性改变。病变区域黏膜充血、水肿和糜烂，部分上皮剥脱和缺失；受累区域肠壁增厚，部分有不规则溃疡；可同时累及结肠或小肠。

（2）需要鉴别的疾病：

克罗恩病、溃疡性结肠炎慢性活动期、肠道淋巴瘤、肠道淋巴组织增生性疾病、全身疾病累及肠道等。

（3）相关说明：

血液中测得HIV抗体，细胞免疫学异常等。

3.巨细胞病毒性结肠炎

（1）内镜下主要特征：

病变可同时累及结肠和小肠，以结肠更为多见。病变黏膜充血、水肿和糜烂；散在圆形、椭圆或不规则的深凿溃疡是其重要特征，边界相对清晰，底部可有白苔。溃疡性结肠炎基础上合并感染者，有溃疡性结肠炎和病毒感染的双重特征。

（2）需要鉴别的疾病：

结肠克罗恩病、急慢性重症溃疡性结肠炎、肠道淋巴瘤、EB病毒性肠炎、肠道淋巴组织增生性疾病等。

（3）相关说明：

结肠组织免疫病理学检查发现多个CMV包涵体、血液CMV数量、抗体测定等有助于诊断。

4.EB病毒性结肠炎

（1）内镜下主要特征：

病变可以累及结肠或小肠。病变黏膜充血、水肿非常明显，可伴有糜烂和形态各异的深溃疡，溃疡边界相对清晰；部分区域肠壁增厚显著，上皮可呈现增生性改变；内镜下为非特异性改变。

（2）需要鉴别的疾病：

结肠克罗恩病、急慢性重症溃疡性结肠炎、肠道淋巴瘤、巨细胞病毒性肠炎、肠道淋巴组织增生性疾病等。

（3）相关说明：

结肠组织免疫病理学检查（EBER阳性）、血液EBV载量升高、IgM和IgG抗体阳性等有助于诊断。

5.肠结核

（1）内镜下主要特征：

病变以累及盲肠、回肠末端和升结肠为主，少部分可同时累及中远端结肠。典型表现为环形或半周样溃疡，部分为散在性，溃疡周边黏膜充血明显，可有类红晕征改变；周边黏膜高低不平呈“鼠咬征”，底部可有血性渗出；缓解期可见瘢痕形成、回盲瓣“鱼嘴”样开放和数量不等的指状息肉形成（图5-2）。

（2）需要鉴别的疾病：

克罗恩病、肠白塞病、淋巴瘤、回肠末端孤立性溃疡、其他感染性肠炎等。

（3）相关说明：

活检、CTE、MRE影像学改变对鉴别诊断有帮助。

6.肠道寄生虫感染

（1）内镜下主要特征：

病变以乙状结肠和降结肠为多见，伴有黏膜充血、水肿，可见多个圆形斑点样改变，大小为0.2～0.5cm，中央有黄色渗出物，周围有红晕圈，与周围上皮相平或略高。

（2）需要鉴别的疾病：

肠道艰难梭菌感染、溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎等。

（3）相关说明：

此类表现可见于多种寄生虫感染，如阿米巴、人芽囊原虫等；与其他疾病共存时，可各种特征并存。粪便病原体检测、血液中寄生虫抗体等检查有助于诊断。

7.肠道血吸虫感染

（1）内镜下主要特征：

病变以乙状结肠或盲肠部多见，有黏膜充血、水肿，形态、大小各异的溃疡，溃疡周围伴有炎性增生；部分区域黏膜下黄色片状改变；溃疡和炎症长期存在，进展缓慢或不易愈合，长期感染患者存在肠道结节硬化表现。

（2）需要鉴别的疾病：

克罗恩病、肠道淋巴瘤、非特异性肠炎等。

（3）相关说明：

活检见血吸虫卵和实验室检查有助于诊断。

（二）炎症与自身免疫性疾病

1.克罗恩病

（1）内镜下主要特征：

病变可累及整个消化道，但以回肠中下段、右半结肠最多见。最典型的内镜表现为偏侧纵行溃疡、肉芽组织增生和病变跳跃性分布；纵行溃疡以小肠相对典型；肉芽组织增生时可造成肠腔狭窄；偶可见瘘管开口（图5-3）。

（2）需要鉴别的疾病：

肠道淋巴瘤、非特异性回肠炎、白塞病、肠结核、慢性溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、嗜酸细胞性肠炎、感染性肠炎等。

（3）相关说明：

诊断克罗恩病需要排除多种疾病，并需分析和汇总各种表现和检查结果，对于早期或表现不典型者，应有充分的观察随访时间。

2.肠白塞病

（1）内镜下主要特征：

溃疡多位于回肠末端和盲肠，大部分溃疡数量不超过5个；典型表现为圆形或椭圆形溃疡，可大至数厘米，底部白苔、平坦，无肉芽增生，周边光整。术后复发者溃疡多见于吻合口，也可见于其他部位（图5-4）。

（2）需要鉴别的疾病：

肠结核、淋巴瘤、克罗恩病、回肠末端孤立性溃疡、盲肠肿瘤。

（3）相关说明：

肠白塞病可单纯以肠道表现为主，也可与其他系统性表现共存；当全身表现典型，而消化道仅以非特异性阿弗他溃疡表现为主时，应视为白塞病累及消化道。

3.隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎（cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE）

（1）内镜下主要特征：

病变分布于空回肠，呈现多处环形狭窄，狭窄处多伴有环周溃疡；无上皮和肉芽组织增生；数量从数个到10～20个不等。

（2）需要鉴别的疾病：

肠结核、药物性溃疡、小肠克罗恩病、自身免疫性疾病累及肠道等。

（3）相关说明：

药物服用史、是否合并皮肤与关节病变、小肠CT表现（缺乏梳状征、环周累及）、内镜下特征和相关实验室检查，包括基因检测（部分皮肤大关节病变者，可合并有SLCO2A1基因缺陷；而部分无皮肤关节病变者，存在PLA2G4A基因缺陷）对疾病诊断和鉴别有很大帮助。

4.自身免疫性疾病肠道累及

（1）内镜下主要特征：

可累及肠道不同节段，以空肠和近端回肠多见，轻重程度不一；可有不同程度充血、糜烂改变；部分可在十二指肠和空肠起始部见环周糜烂和浅溃疡；多数病变为不规则或缺乏特征性（图5-5）。

（2）需要鉴别的疾病：

药物性肠炎（阿司匹林、抗凝药物、化疗靶向）、肠结核、小肠克罗恩病、急性感染性肠炎、缺血性小肠炎、其他系统疾病累及消化道等。

（3）相关说明：

确诊原发病，了解疾病发病史，相关排除性检查。

5.嗜酸细胞性胃肠炎

（1）内镜下主要特征：

可累及肠道不同节段，以小肠和右半结肠多见，可同时累及上消化道（如食管、胃）；程度轻重不一；轻者为节段性充血水肿、肠壁增厚和糜烂改变；重症者多有不规则溃疡、黏膜透亮和水肿，质地脆，易出血。

（2）需要鉴别的疾病：

药物性肠炎（阿司匹林、抗凝药物、化疗靶向）、肠结核、小肠克罗恩病、急性感染性肠炎、缺血性小肠炎、自身免疫性疾病累及消化道等。

（3）相关说明：

内镜下多处、多块活检是确诊的重要方法（活检组织中有明显嗜酸性粒细胞浸润，嗜酸性粒细胞计数＞30个/高倍视野，观察5个以上视野）；血中嗜酸性粒细胞多有升高，但部分可正常；当有血液中嗜酸性粒细胞计数增高，且有全身多系统累及时（如皮肤、肺、心脏等），应考虑嗜酸性粒细胞增多症或血液系统疾病。确诊病例应详细了解食物和环境过敏史、药物使用史，并排除寄生虫感染等。

6.过敏性紫癜

（1）内镜下主要特征：

病变以累及空肠、十二指肠多见，可见片状黏膜充血、水肿和糜烂，可见散在、不规则的浅溃疡，部分出现暗红色或新鲜黏膜下出血点；多数为内镜下急性病变表现，但缺乏特异性。

（2）需要鉴别的疾病：

需与血管性、药物性和自身免疫性疾病肠道累及等鉴别。

（3）相关说明：

病理学检查可有血管炎症改变，当出现关节疼痛、皮肤紫癜性病变、肾功能相关检查或尿常规异常时，诊断多容易确立。

7.特发性溃疡性结肠炎

（1）内镜下主要特征：

病变处黏膜弥漫性充血水肿、糜烂和针尖样溃疡，病变为连续性；轻症者可仅有黏膜水肿和表面脆性增加、颗粒样改变（湿砂皮样）；重症者有黏膜自发性出血；直肠部位较重，病变与正常上皮间多数有清晰的分界线；部分患者可有阑尾孔周围黏膜累及；慢性活动期可有不规则融合性溃疡和上皮息肉样或异型增生。少数患者可有直肠豁免，或节段性受累，但受累区域的病变呈连续特征。部分全结肠型患者有回肠末端累及；少部分患者可有胃、十二指肠累及。

（2）需要鉴别的疾病：

缺血性结肠炎、急性巨细胞病毒性肠炎、EB病毒性肠炎、结肠克罗恩病。

（3）相关说明：

部分溃疡性结肠炎经过药物治疗后，内镜下表现可不典型，需要回看初次或既往系列内镜表现来协助诊断。

8.缺血性肠炎

（1）内镜下主要特征：

病变主要累及乙状结肠和左半结肠，直肠豁免；受累肠段明显充血水肿、糜烂甚至溃疡，溃疡可深浅不一，边缘较清晰，无肉芽增生；病变可有偏侧特点；部分有鲜红色菱形分隔病变（虎爪印）（图5-6）。

（2）需要鉴别的疾病：

感染性肠炎、结肠克罗恩病、溃疡性结肠炎、结肠淋巴瘤等。

（3）相关说明：

本病起病突然，多有腹痛和便血、自限性；对症治疗后可较快恢复，是与其他疾病鉴别的要点。

9.缺血坏死性小肠炎

（1）内镜下主要特征：

病变可累及任何节段小肠，受累小肠明显充血水肿、肠壁增厚、糜烂和浅溃疡，表面可呈暗紫色或出血，伴有渗出物或坏死性脓苔。

（2）需要鉴别的疾病：

感染性小肠炎、小肠淋巴瘤、药物性肠病。

（3）相关说明：

本病起病较急，常有基础性疾病，包括心律失常（如心房颤动）、血栓性疾病、代谢性疾病等；坏死性小肠炎易并发感染性休克；小肠CT血管成像（CTA）对诊断有帮助。

10.静脉硬化性结肠炎

（1）内镜下主要特征：

主要累及近端结肠，尤其是右半结肠为重；受累区域结肠肠壁增厚和水肿，黏膜颜色暗灰或青紫色；在此颜色背景上有散在片状糜烂和充血或溃疡；乙状结肠和直肠基本正常（图5-7）。

（2）需要鉴别的疾病：

蒽醌类药物性结肠炎、缺血性肠病、门静脉高压性肠病等。

（3）相关说明：

近半数患者有长期服中药史；CTE可见肠系膜上静脉及分支内多发钙化灶沉着；蒽醌类药物结肠炎者内镜下可有白色分隔线（小凹隐窝），而静脉硬化性结肠炎则为连续的色泽变化。

11.肠道血管瘤——动脉瘤

（1）内镜下主要特征：

乳头状动脉瘤表现为半圆形或球形隆起，中央有凹陷，类似溃疡改变，中央见裸露血管和血痂，部分可有少量鲜血渗出；多数为单发。

（2）需要鉴别的疾病：

动脉瘤未出血时，需与黏膜下占位相鉴别。

（3）相关说明：

非活动性出血时，可呈半球样隆起，或有搏动感；CTA或内镜下超声有助于鉴别。

12.肠道血管瘤——静脉瘤或瘤样扩张（蓝色橡皮疱痣综合征）

（1）内镜下主要特征：

结肠、小肠均可见，静脉瘤多为椭圆形或不规则条状隆起，表面青紫色、光滑，多发；蓝色橡皮疱痣综合征多为球形或类圆形隆起，表面青紫色，且可高低不平，部分有红色征，多发（图5-8）。

（2）需要鉴别的疾病：

多发性静脉瘤、肠道异位静脉曲张。

（3）相关说明：

部分蓝色橡皮疱痣综合征患者，在体表皮肤内可见大小不等的静脉结样改变。

13.溃疡型小肠腺癌

（1）内镜下主要特征：

病变处可见较大、形态不规则的溃疡性病变，周围边界隆起，底部白苔，质地坚硬、缺乏蠕动。

（2）需要鉴别的疾病：

小肠间质瘤、黏膜下肿瘤伴溃疡、小肠淋巴瘤等。

（3）相关说明：

部分周边黏膜增生者，活检有助于确诊。

14.小肠间质瘤

（1）内镜下主要特征：

病变多数空肠或回肠上段，多为圆形或半球状隆起，病灶质地中等或偏硬，中央可见凹陷或溃疡，部分底部见裸露血管；溃疡周围隆起部黏膜光整，无上皮增殖等异常（图5-9）。

（2）需要鉴别的疾病：

黏膜下肿瘤伴溃疡、小肠淋巴瘤、腹腔内占位或肠管内压等。

（3）相关说明：

小肠CT对病灶性质、血供来源有很好的识别能力。

15.肠道淋巴瘤

（1）内镜下主要特征：

病变可累及小肠和/或结直肠；内镜下表现多样，炎症型表现为充血、糜烂和各种深浅不一、形态多样的溃疡，周围黏膜水肿和上皮部分增生等；多灶增殖型表现为多灶性上皮增生和隆起，中央部分形成坏死性溃疡，病灶与周围有一定边界；增厚浸润型可见肠壁增厚，质地偏硬，黏膜皱襞变浅，蠕动消失；滤泡增生型见于回肠末端和空肠上中段，表现为密集分布、大小不等的结节样隆起，或原先固有的滤泡增大，表面基本光整。

（2）需要鉴别的疾病：

肠道感染性疾病、炎症性肠病、小肠/结肠上皮性肿瘤、全身疾病累及肠道等。

（3）相关说明：

肠道淋巴瘤内镜下表现异常多样，常缺乏特征性改变，临床诊断不易；小肠CT对部分类型淋巴瘤识别和鉴别有帮助；多点、多处、大块活检和黏膜小细针穿刺可提高病理诊断阳性率。

16.药物性小肠溃疡

（1）内镜下主要特征：

小肠内见多个表浅性溃疡，部分为圆形或不规则溃疡，少部分为环周形（多与服用阿司匹林有关），平坦、有白苔，大小在0.5～1.5cm，边缘光整；空肠多于回肠；部分可仅有黏膜充血水肿和阿弗他溃疡；病变为散在、非连续分布（图5-10）。

（2）需要鉴别的疾病：

小肠克罗恩病、自身免疫性疾病累及小肠、全身性疾病累及小肠、小肠淋巴瘤、CMUSE、自身免疫性小肠炎等。

（3）相关说明：

详细了解药物服用史和疗程，结合内镜下改变，对诊断有帮助；可与胃、结肠损害同时存在，也可单独出现。

17.梅克尔憩室溃疡

（1）内镜下主要特征：

梅克尔憩室多位于回盲瓣以上60～100cm间的回肠；典型表现为肠管呈“双管征”，憩室开口部、底部可见白苔和大小不等的浅溃疡，多数椭圆形；部分小开口憩室形似瘘管开口；另有部分小憩室内翻，形态如息肉样增生（图5-11）。

（2）需要鉴别的疾病：

CMUSE、药物性溃疡、小肠息肉。

（3）相关说明：

对临床高度怀疑梅克尔憩室者，应在相应肠段仔细观察，操作过程中多变动体位有利于暴露憩室开口；小肠CT和胶囊内镜诊断率不高。

18.回肠末端孤立性溃疡

（1）内镜下主要特征：

回肠末端20cm以内小肠见一至数个表浅溃疡，类圆形或不规则浅溃疡，平坦、有白苔，大小多在0.5～1.5cm，周边可有充血、水肿，但多光整、无肉芽增生改变。

（2）需要鉴别的疾病：

克罗恩病早期、肠结核、肠白塞病、肠道淋巴瘤、感染性疾病等鉴别。

（3）相关说明：

对无法明确诊断者，可采用对症治疗和定期内镜复查的方法，观察其动态变化，方可明确诊断。

19.肠道淀粉样变

（1）内镜下主要特征：

小肠或结肠多节段或广泛受累，病变部位黏膜充血、水肿和片状糜烂，肠壁增厚，蠕动减弱，黏膜质地脆，接触后易出血，活检可导致片状黏膜撕裂或剥离。

（2）需要鉴别的疾病：

肠结核、肠道淋巴瘤、感染性疾病、药物性肠病、全身或其他脏器疾病累及肠道等（如多发性骨髓瘤）。

（3）相关说明：

小肠CT可发现肠壁增厚，层次消失，黏膜粗大、肥厚；多脏器累及、实验室检查和肠道活检对确诊有帮助。

20.直肠黏膜脱垂综合征

（1）内镜下主要特征：

直肠壶腹部可见单个深溃疡，长条或不规则，大小可达数厘米，周边黏膜基本光整，部分可伴有增生，形态为条状或结节状（图5-12）。

（2）需要鉴别的疾病：

直肠黏膜下肿瘤、直肠上皮溃疡型肿瘤、直肠神经内分泌肿瘤、泄殖腔存留（一穴肛）、直肠克罗恩病、直肠淋巴瘤、直肠外肿瘤内侵、直肠尖锐湿疣等。

（3）相关说明：

部分有慢性便秘史及使用通便药物史，或长期直肠肛周病变及手术史。

三、总结

肠道溃疡形态多样、特征各异，熟悉与把握有特征的溃疡，有助于相当部分疾病的诊断；对部分无明显特征的溃疡或相关病变，必须要结合临床表现、实验室检查和影像、病理学检查等结果，作综合分析和全面思考；对于在实践中曾经误诊、延诊的患者，应从每一个具体案例中汲取经验和教训，使自身的诊断能力得以提高；对部分一时无法确认的患者，应在密切随访和动态观察中，明确或排除诊断。

（钟　捷）

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