麻黄汤寒伤营，发表 仲景

治伤寒太阳证，邪气在表，发热头痛，身痛腰痛，骨节痛，项背强，恶寒恶风但有一毫头痛恶寒，尚为在表，无汗而喘，脉浮而紧。寒邪外束，阳不得越，故郁而为热。经曰：人之伤寒，则为病热。寒初中人，必先在表，即足太阳寒水之经。太阳为诸阳主气，乃一身纲维，本经之脉起目眦，上脑下项，循肩挟脊，抵腰，行于身后，故所过之处无不痛也。恶寒者虽无风而恶寒，恶风者当风而始恶之，故恶寒必兼恶风。恶寒有阴阳之分，恶风惟属阳经，故三阴无恶风之证，风为阳邪，寒为阴邪也。《原病式》曰：身热恶寒，热在表也。热在表而浅，邪畏正，故病热而反恶寒。或言为寒在表，及热在皮肤，寒在骨髓者，误也。凡人之伤风暑湿皆有汗，惟伤寒独不汗出，寒能涩血，又表实也。气上逆故喘，邪在表故脉浮。伤寒脉紧而伤风脉缓者，寒劲急而风缓散也。喻嘉言曰：冬伤寒，春伤温，夏秋伤暑伤湿，此四时正病也。然夏秋亦有伤寒，冬春亦有伤暑伤湿，乃四时之客病，所谓异气也。冬春正病，有汗为伤风，无汗为伤寒；即夏秋正病，有汗为伤暑湿，无汗仍为伤寒。亦治太阳阳明合病，喘而胸满。表邪壅盛，阳气不得宣发，故逆而作喘。若心下满，腹痛，为实，宜下之。此胸中满，胸中去表犹近，非里实，虽有阳明，然与太阳合病，尚为在表，宜汗不宜下。经云：阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。又曰：阳明病应发汗，反下之，此为大逆。或问：两经合病，当用两经之药，何以偏用麻黄汤耶？盖邪自太阳而来，仍当提出太阳，不欲其陷入阳明，故不用葛根也。亦治哮证。哮喘则风寒客于背俞，复感于寒而作此汤，散寒利肺。病哮喘者，虽服麻黄而不作汗。

麻黄去节，三两 桂枝二两 杏仁七十枚，去皮尖 甘草一两，炙用 先煮麻黄数沸，去沫，内诸药煎，热服，覆取微汗，中病即止，不必尽剂，无汗再服。凡用麻黄，去节，醋汤略泡，晒干备用，庶免太发，冬月生用。伤寒初感，始于太阳，故以发汗为先，汗出则愈。《活人》云：凡发汗病证仍在者，三日内可二三汗之，令腰以下周遍为度。王海藏云：表证当汗，脉浮急汗之，脉沉缓汗之。里证当下，脉浮缓下之，脉沉急下之。三阳汗当急而下当缓，三阴汗当缓而下当急。按汗有大汗解表、微汗解肌之殊，下有急下、少与、微和、渗利之别。

此足太阳药也。麻黄中空，辛温气薄，肺家专药而走太阳，能开腠散寒皮腠肺之所主，寒从此入，仍从此出；桂枝辛温，能引营分之邪达之肌表桂入营血，能解肌，营卫和，始能作汗；杏仁苦甘，散寒而降气；甘草甘平，发散而和中。经曰寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛是已。喻嘉言曰：麻黄发汗，其力最猛，故以桂枝监之，甘草和之，用杏仁润下以止喘逆，正如驭马防其放逸耳。李士材曰：古云冬不用麻黄，夏不用桂枝，盖以冬主闭藏，不应疏泄，夏令炎热，不宜辛温，经所谓必先岁气，毋伐天和是也。又云：夏月不用麻黄，两说相反何耶？或舍时从证，或舍证从时，临时变通，存乎其人耳。李时珍曰：仲景治伤寒，无汗用麻黄，有汗用桂枝，未有究其精微者。津液为汗，汗即血也，在营则为血，在卫则为汗。寒伤营，营血内涩，不能外通于卫，卫气闭固，津液不行，故无汗发热而恶寒；风伤卫，卫气外泄，不能内护于营，营气虚弱，津液不固，故有汗发热而恶风。然风寒皆由皮毛而入，皮毛肺之合也，证虽属太阳，然面赤怫郁，咳嗽有痰，喘而胸满，非肺病乎？盖皮毛外闭则邪热内攻，故用麻黄、甘草同桂枝引出营分之邪，达之肌表，佐以杏仁泄肺而利气。汗后无大热而喘者，加石膏。《活人书》夏至后加石膏、知母，是皆泄肺火之药。是麻黄汤虽太阳发汗重剂，实散肺经火郁之药。腠理不密，则津液外泄而肺气虚，虚则补其母，故用桂枝同甘草外散风邪以救表，内伐肝木以防脾，佐以芍药泻木而固脾，使以姜、枣行脾之津液而和营卫。下后微喘者，加厚朴、杏仁以利肺气也。汗后脉沉迟者，加人参以益肺气也。《活人书》加黄芩，为阳旦汤，以泄肺热也。是桂枝汤虽太阳解肌轻剂，实为理脾救肺之药也。王履曰：伤寒即病者谓之伤寒，不即病者谓之温暑，其原不殊，故一称为伤寒，其类则殊，施治不得相混。仲景之书专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设也。今人或以伤寒法治温暑，不过借用耳。三阴伤寒，寒证十居七八，若温暑但一于热耳。后人误为通治，遂疑诸热剂不敢用，是未悟仲景立麻黄、桂枝汤之有所主有其时矣。苟知非治温暑之剂，则群疑冰释矣。又曰：伤寒即发于冬寒之时，寒邪在表，开其腠理，非辛温不能散之，此麻黄、桂枝等剂所以必用也。温病、热病发于暄热之时，郁热自内达外，无寒在表，故非辛凉苦寒苦酸之剂不能解之，此桂枝、麻黄等所以不可用，而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣之类兼治内外者之所以可用也。未即病之伤寒有恶风、恶寒之证者，风寒在表，表气受伤也。后发之温热病有恶风、恶寒之证者，必重感风寒，而表气亦受伤也。若无新中之风寒，则无恶风、恶寒之证，故仲景曰：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。温病如此，则知热病亦如此，而不渴恶寒者，非温热病矣。或有不因新中风寒，亦见恶风、恶寒之证者，盖因表虚热达于表而伤表气，所谓卫虚则恶风，营虚则恶寒耳，非伤风恶风，伤寒恶寒也。温病、热病亦有先见表证而后传里者，盖郁热自内达外，外不得泄，还复入里，而成可攻之证，非如伤寒从表而始也。每见世人治温热病，误攻其里，亦无大害，误发其表，变不可言，此足明其热之自内达外矣。间有误攻致害者，乃春夏暴寒所中之疫证，邪纯在表，未入于里，不可与温病、热病同论。夫秋冬伤寒，真伤寒也，春夏伤寒，寒疫也，与温病、热病自是两途，岂可同治？况伤寒直中阴经，与太阳虽伤，不及郁热，即传阴经，为寒证而当温者，又与温病、热病大不同，其可混治乎？不恶寒则病非外来，渴则热自内达外。经曰：从春分后至秋分前天有暴寒者，皆为时行寒疫，亦属外感。一阳子曰：伤寒传足不传手，非穷理之言也。草窗刘子指足经所属水土木，水遇寒而涸冰，土遇寒而坼裂，木遇寒而凋枯，故寒善伤之；手经所属金与火，金遇寒而愈坚，火体极热，寒不能袭，故寒不能伤。昧者奇之，将人身营卫经络上下截断，不相联络，失血气周流瞬息罔间之旨矣。夫寒邪袭人，必先皮毛灼热，鼻塞息粗，肺主皮毛，是手太阴肺辛金先受病矣。海藏有伤寒自皮毛入之语，先师有桂、麻、羌、芎之设，虽太阳表之表之剂，然汗法舍皮毛，何自而解？更衣悖常，结闭溏泄，手阳明大肠庚金病矣，先师有硝、黄、朴实之用，虽兼正阳、三阴里之里之剂，然下法舍大肠，何自而通？刘子谓金遇寒而愈坚，信乎？阳气怫郁，舌胎言妄，手少阴心丁火病矣，先师有泻心数法。亢极动血，上下烦蒸，手厥阴心包火、手少阳三焦火病矣，治有三黄、柴、芩数条。小便癃秘，手太阳小肠丙火病矣，治有五苓、导赤之例。刘子谓火热寒不能伤，信乎？经又云：人之伤寒，则为病热。既云病热，则无水冰、土坼、木枯之说，而有金烁火亢之征矣。刘子何人，敢恃管见惑世诬人哉？何东号一阳子。《机要》云：有厥阴经下利不止，脉沉而迟，手足厥逆，唾涕脓血，此难治，宜麻黄汤、小续命汤汗之，此有表邪缩于内，当表而愈。张子和曰：飧泄以风为根，风非泻汗不出。有病此者，腹中雷鸣，水谷不分，小便滞涩，服涩药、温药不效，灸中脘、脐下数壮，燥热转甚，津液枯竭。延余视之，脉浮大而长，身表微热，用桂枝麻黄汤加姜、枣煎，连进三大剂，汗出终日，至旦而愈。次以胃风汤和其脏腑，食进而安。经曰：春伤于风，夏必飧泄。故可汗而愈。按：风属木，脾属土，木克土，故泄也。附大黄汤：大黄两半，芒硝、大腹皮、木通、甘草各一两，桂心七钱半，桃仁廿一枚，治阳毒伤寒未解，热在内，恍惚如狂。破棺千金汤：苦参一两，酒煮取吐，治天行热毒垂死。水解散、防风通圣散，见表里门。

本方除桂枝，加石膏，名麻黄杏仁甘草石膏汤仲景，治汗下后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者。或问：发汗后不可更行桂枝汤，桂枝既不可行，麻黄可行耶？无大热，石膏可行耶？喻嘉言曰：治伤寒先分营卫，桂麻二汤断无混用之理。此证太阳之邪虽从汗解，然肺中热邪未尽，所以热虽少止，喘仍不止，故用麻黄发肺邪，杏仁下肺气，甘草缓肺急，石膏清肺热，即以治足太阳之药通治手太阴经也。倘误行桂枝，宁不壅塞肺气而吐痈脓乎？亦治温疟先热后寒。本方加白术，名麻黄加术汤《金匮》，治湿家身体烦痛，宜发汗。本方去桂枝、杏仁，加附子，名麻黄附子汤《金匮》，治脉沉虚胀者，为气水，属少阴，发其汗即止。本方除桂枝、杏仁，名甘草麻黄汤《金匮》，治里水一身面目黄肿，脉沉，小便不利，重覆取汗。本方去桂，用麻黄不去节、杏仁不去皮尖、甘草生用，名三拗汤《局方》，治感冒风寒，咳嗽鼻塞。麻黄留节，发中有收；杏仁留尖取其发，连皮取其涩；甘草生用，补中有发也。

忌汗诸证：仲景曰：阳盛阴虚，下之则愈，汗之则死。阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。脉浮紧者，当身痛，宜汗之。假令尺脉迟者，不可发汗，以营弱血少故也。咽燥喉干者，不可发汗，津液不足也。咳而小便利，若失小便者，不可发汗，发汗则四肢厥冷，肺肾虚冷也。下利，虽有表证，不可发汗，汗出必胀满，走津液而胃虚也。淋家不可发汗，发汗必便血，亡耗津液，反增客热也。衄家、亡血家不可发汗，发汗则阴阳俱虚。《针经》曰：夺血者无汗，夺汗者无血。王海藏曰：仲景言衄家不可发汗，盖为脉微也。若浮紧者，麻黄汤；浮缓者，桂枝汤。《活人》云：脉微者，黄芩芍药汤、犀角地黄汤。疮家，虽伤寒身痛，不可发汗，发汗则痉。表虚热聚，故生疮，汗之则表益虚，热愈甚而生风，故变痉。少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗。少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，难治。脉动数微弱者，不可发汗。脉沉迟为在里，反发其汗，则津液越出，大便难，表虚里实，必谵语。汗家重发汗，必恍惚心乱，汗者心之液，心亡血液，故乱。腹中上下左右有动气者，不可发汗。

伤寒伤风辨：伤寒郁而后能发热，伤风即能发热。伤寒无汗，伤风有汗。伤寒无涕，伤风有涕。伤寒手足微厥，伤风手足背皆温。伤寒脉紧，伤风脉缓。

阴阳表里辨：阳证之表，发热恶寒，头痛脊强，便清不渴，手足温和；阴证之表，无热恶寒，面惨息冷，手足厥逆。阳证之里，唇焦舌燥，烦渴掀衣，扬手掷足，大便秘结，小便赤涩，爪甲红活，身轻易于转侧，脉浮洪数；阴证之里，不渴卧，引衣自盖，唇紫舌卷，大便滑泄，小便清白，爪甲青黑，身重难于转侧，脉沉细数。惟腹痛与呕，阴阳里证皆有之。三阳经又有阴阳表里之分。太阳以热在皮肤，头痛项强，在经为表，麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤；以口渴尿赤，热入膀胱，在腑为里，五苓散。阳明以热在肌肉，目痛不眠，在经为表，葛根解肌汤；以口渴背寒，为热渐入里，白虎加参汤；若自汗狂谵，热已入胃腑，为全入里，调胃承气汤。少阳以胸胁之间为半表半里，表多小柴胡汤，里多热盛者黄芩汤。以上皆发热，太阳恶寒，阳明自汗，少阳多呕，皆三阳证也。大抵阳证多得之风寒暑湿，邪生于太阳也；阴证多得之饮食起居七情，邪生于少阴也。故曰：伤寒，内伤者十居八九也。