第一章　儿童认知发育障碍概述

一、儿童认知发育障碍的概念及常见原因

认知是大脑反映客观事物的特征、状态及相互联系，并解释事物对人的意义与作用的能力，是一种高级功能，包括感知觉、记忆力、观察力、思维能力、抽象概括能力、想象力、注意力等能力。认知发育与年龄、神经系统发育、心理发育息息相关，随着年龄增长，体格、脑结构及神经系统发育日趋完善，认知的内容、广度、深度逐渐扩展及完善。不同年龄阶段儿童认知发育特点有所差别，如：婴幼儿认知发育关键点主要为感知觉、精细动作、语言发育、大运动等发育；学龄前期及学龄期儿童认知发育关键点主要为注意力、记忆力、观察力、计算力、逻辑推理能力、空间想象力及社会适应能力等。

（一）认知发育障碍的概念

认知发育障碍与神经系统发育障碍密切相关。神经系统发育障碍疾病（neurodevelopmental disabilities）是一组在一个或多个发育能区（包括大/精细运动、发音/语言、认知、社交/人格及日常活动），与已建的神经发育常模比较在质和/或量上存在落后的疾病。换句话说，这个概念就是指在发育过程中（通常指18岁以前）出现认知及社会适应能力明显障碍者。临床上基于可操作性考虑，将神经发育障碍性疾病分为全面性发育迟缓（development delay，DD）及智力障碍（mental retardation/intellectual disability，MR/ID）。

（二）认知发育障碍的常见原因

儿童认知发育障碍的常见原因如下（图1-1）：

1.非遗传性因素

对全面发育迟缓或轻度智力障碍影响很大。

（1）产前因素：

包含接触致畸物或环境毒物（如铅、酒精、汞、辐射、药物、化学致畸物）、先天性感染等因素。

（2）产时因素：

包括早产、产伤、低出生体重、缺氧、窒息、颅内出血等。

（3）产后因素：

有低血糖、惊厥后脑损伤、脑外伤、佝偻病、碘缺乏、甲状腺功能减退、营养不良、脑血管疾病、肿瘤、听力障碍、核黄疸、中枢神经系统感染，以及社会、文化、经济、心理因素等。

2.遗传性因素

约占不明原因智力障碍的50%，尤其在中重度智力障碍中明显，达2/3甚至更高的比例。

（1）染色体数目和结构异常：占整个遗传因素的25%～30%，如脆性X综合征（fragile X syndrome）（图1-2）、唐氏综合征（Down syndrome）、特纳综合征（Turner syndrome）、18三体综合征（Edwards syndrome）、克兰费尔特综合征（Klinefelter syndrome）、13三体综合征（Patau syndrome）（图1-3）、4p部分单体综合征（partial monosomy 4p syndrome）、5p部分单体综合征（猫叫综合征）。

（2）单基因病：全面发育迟缓或智力障碍病因中有1%～5%为常染色体隐性遗传的单基因病。如碳水化合物代谢障碍（如半乳糖血症、果糖血症等）、氨基酸代谢异常（如苯丙酮尿症等）；脂肪代谢障碍（如黑蒙性痴呆症）、嘌呤代谢障碍（如莱施-奈恩综合征）、黏多糖代谢障碍（如黏多糖贮积症IH型）。

（3）线粒体病。

（4）多基因和/或表观遗传异常等。

3.环境因素

环境因素可影响儿童认知心理及行为发育。不良的带养环境及教育方式可增加认知发育障碍、儿童心理、行为异常的概率。

（1）家庭因素：

家庭社会经济状况、父母状况、父母对子女的态度。

（2）集体环境：

适宜的集体环境，恰当的教育内容，得体的教育方法，直接影响着儿童的身心发育。

二、认知发育障碍疾病的分类

一般来说认知发育障碍疾病包括神经发育障碍性疾病，如全面性发育迟缓、智力障碍等，或神经发育障碍性疾病合并认知障碍，如孤独症谱系障碍等，但广义的认知发育障碍疾病是发育期脑损伤后出现认知障碍，如儿童的脑血管病、中枢神经感染、脑外伤等。

1.全面性发育迟缓/智力障碍　全面性发育迟缓（mental retardation/intellectual disability，MR/ID）指年龄小于5岁儿童的社会适应性、粗大运动、精细运动、语言及个人社交能力五个能区中的两个能区没有达到正常发育水平，即儿童发育能力评估五个能区中两个能区低于85分。智力障碍（mental retardation/intellectual disability，MR/ID）是指大于5岁但小于18岁的儿童在发育阶段出现智力缺陷和适应能力缺陷。

2.易共患认知障碍的神经发育性/神经系统疾病　在发育障碍性疾病中，很多疾病都容易共患发育障碍，如孤独症谱系障碍、脑性瘫痪等。

3.脑血管病　儿童脑血管病主要可分为缺血性（梗死性）和出血性两大类，两者比例基本相等。梗死性脑血管病包括脑血管血栓形成和脑栓塞，出血性脑血管病可发生在脑实质、蛛网膜下腔、硬膜下和硬膜外。虽然儿童脑血管病发病率相对较低，但是致残率高，半数以上儿童动脉缺血性卒中幸存者中年有认知障碍或运动残疾。

4.脑外伤　脑外伤患儿认知障碍主要包括意识改变、记忆障碍、听理解障碍、空间辨别障碍、失用障碍、忽略症、智能障碍等，可以通过对认知功能的评估，了解损伤的部位、性质、范围和对心理的影响。

5.中枢神经感染、肿瘤、炎症等疾病

三、认知障碍临床表现及伴随障碍

（一）认知障碍常见临床表现

1.感知觉障碍

感知觉的信息少；感知觉不精细；知觉的恒常性差。

2.注意力涣散

注意力难以集中和维持；注意范围狭小，信息量输入少；注意的分配、转移能力差。

3.观察力低下

缺少有效的观察方法，观察能力差。

4.记忆力

识记速度慢，记忆容量小；短时记忆能力差；维持时间短，再认困难，再现的内容不准确、不完整；多为机械记忆。

5.思维

思维刻板，缺乏灵活性；思维具体，概括能力差；易受暗示，思维独立性差。

6.推理

推理能力不好，很难从多维度同时对信息进行加工处理。

7.策略运用

缺少自我评价、自我监督及良好的规划能力（图1-4）。

（二）认知发育障碍常见伴随障碍

1.运动发育迟缓

（1）大肌肉运动方面：因大脑发育异常，可能出现头竖不稳，坐、爬、站立、行走、下蹲、拉起及跑跳等全身性大动作比同龄儿童差，动作缓慢，反应迟缓。

（2）小肌肉运动方面：手、手指和手眼的活动不协调，可致动作拙笨。

2.语言发育迟缓

（1）言语发生晚且吐字不清。

（2）语言理解能力低。

（3）词汇贫乏、语言表达能力差。

3.情绪情感

（1）情感表达直接、简单，不会掩饰。

（2）情绪不稳定，易受外界环境影响。

（3）体验简单，与刺激的强度不一致。

（4）情感的控制能力差。

4.行为异常

5.个性异常　易冲动，自理能力、自我约束及主动参与能力差，既偏执己见又容易受暗示（图1-5）。

四、认知发育障碍的诊断

儿童在5岁前的智商是可变化的，所以不称其为智商（intelligence quotient，IQ），而称为发育商（developmental quotient，DQ）。所以我们在儿童5岁前也不诊断智力障碍，而是诊断为全面性发育迟缓。

（一）全面性发育迟缓的诊断

全面性发育迟缓的定义：婴幼儿运动、语言或认知中有2项或2项以上标志性的发育指标/里程碑（如坐、站、走和语言等）没有达到相应年龄段应有的水平。表现为患儿在粗大动作/精细动作、认知能力、语言、交流、社会适应能力和日常生活能力等方面存在两种以上发育迟缓的神经发育障碍性疾病。诊断年龄小于5岁。GDD是暂时性/过渡性、症状描述性诊断。诊断依据：

1.5岁以下发育早期的儿童

2.有2项或2项以上标志性的发育指标/里程碑（如坐、站、走和语言等）没有达到相应年龄段应有的水平　主要为运动功能、认知功能、语言功能、交流能力、社会适应能力和日常生活能力等中有2项或2项以上标志性的发育指标/里程碑明显落后于同龄儿童。

3.因年龄过小而不能完成一个标准化智力功能的系统性测试　病情的严重性等级不能确切地被评估。

4.发育量表测试结果指标低　有2个或2个以上能区分值低于人群均值2个标准差，或智力发育指数（MDI）、运动发育指数（PD1）低于70分。

5.有高危因素脑损伤病史和母亲不良妊娠史

（二）智力障碍的诊断

智力障碍为发育阶段出现的障碍，包括智力和适应功能缺陷，表现在概念、社交和实用的领域中。此为目前被国内外广泛认同的定义，需符合以下全部3个标准才能诊断：

1.缺陷在发育阶段发生

2.总体智能缺陷　包括推理、解决问题、计划、抽象思维、判断、学业和经验学习等，由临床评估及个体化、标准化的智力测试确认。智能缺陷通常对应智商（intelligence quotient，IQ）低于平均值2个标准差。

3.适应功能缺陷　指适应功能未能达到保持个人的独立性和完成社会责任所需的发育水平及社会文化标准，并需要持续的支持。在没有持续支持的情况下，适应缺陷导致患儿一个或多个日常生活功能受限，如交流、社会参与和独立生活，且发生在多个环境中，如家庭、学校、工作和社区。标准化测试得分低于平均值2个标准差时，则定义存在适应功能损害。

五、认知障碍的评定

（一）概述

1.评估内容及方法

（1）评估内容：

5岁以下测发育商（DQ），5岁以上测智商（IQ）及适应性行为评估。

（2）评估方法：

测验法、观察法、访谈法。

2.发育迟缓评估工具（图1-6）

3.评估注意事项

（1）一旦觉察儿童有智力落后早期表现，应及时去专业机构确诊。

（2）评估前需准备好，明确评估的目的、对象、内容；评估时按要求，评估后整理并分析结果，得出正确的评价和诊断。

（3）依据对象表现选择合适的测评工具及适当的评估方法。

（4）必须结合其他方法进行综合评估。

（5）评估时，需考虑家庭成员及生活环境对儿童的影响。

（6）注意保密原则。

（7）诊断儿童为发育迟缓后，积极主动配合相关机构进行早期干预和训练。

（8）专业人员之间、专业人员与家庭成员及其他工作人员之间需协调合作。

（二）儿童智力发育评定

1.新生儿认知功能评定

（1）新生儿的原始反射：

原始反射是胎儿期最早出现的运动形式，并在婴儿出生后一定时间内仍持续存在。在新生儿时大脑皮质还未发育完全，用原始反射如吸吮反射等以适应外界条件维持生存。非条件反射具有不精确、容易泛化等特点。

（2）新生儿的条件反射：

是后天形成的，是建立在无条件反射基础上的对刺激规律性反应活动。明确的条件反射的出现是心理发生的标志。

（3）新生儿行为评定量表（Neonatal Behavioral Assessment Scale，NBNA）：

由美国著名儿科医生T. B. Brazeton制订，主要适用于出生0～30天的新生儿，NBNA用于诊断和预测新生儿的发育水平计状况。NBNA量表分6大类，新生儿对环境刺激的行为反应的检查项目有27个。包含：①习惯化：新生儿对声、光等刺激物的反应，因为反复刺激而减少的速度；②定向反应：新生儿对刺激物注视、倾听和反馈的时间及程度；③运动的成熟性：新生儿在整个评估过程中协调、控制活动的程度和能力；④变异性：新生儿在整个评估过程中的觉醒和睡眠状态、肤色的变化、活动及高度兴奋过程中变化的速度和大小；⑤自我安静能力：新生儿在烦躁、哭闹时自我静下来的速度和程度；⑥社交往来行为：新生儿对人微笑和发音的情况。每个项目均有3个评分等级，评分在中间的为正常反应，两端等级的都偏离了正常，如有偏离正常的新生儿就要到康复中心定期评估，早期干预，预防脑瘫的发生。

2.婴幼儿、儿童智力发育评定

我国常用婴幼儿、儿童常用认知发育筛查与测评量表，见表1-1，表1-2。

在幼儿期、儿童期可以通过言语应答来评估认知水平，但婴儿的言语能力有限，不能用言语应答来研究和评测婴儿的认知发育，故在婴儿期，儿童的认知发育水平大多通过其动作反映出来，通过动作发育推断认知发育。而脑瘫儿童因有运动障碍，影响评估量表中操作性课题表达，导致肢体障碍严重的患儿的认知评估结果偏低；有的存在言语障碍，不能很好地应答，认知评估也容易过低，评估的分值与实际认知水平不相符。因此，目前的评估方法并不能对所有患儿的认知作出正确判断，只能作为诊断的参考。

（三）筛查量表

1.丹佛发育筛查量表（DDST）

是美国丹佛学者W. K. Frankenburg与J. B. Dodds编制的。DDST的检查对象为0～6岁的婴幼儿，如其不能完成选定项目，则认为该婴幼儿可能有问题，需完善其他的诊断性检查。DDST是发育筛查量表，不是测定智商，不能预言此婴幼儿目前和将来的适应能力及智力高低。DDST有104个测试项目，包含评测个人-社会、细动作-适应性、语言及大运动四方面。有正常、可疑、异常及无法解释四种筛查结果。除正常外，其余三种情况的儿童需定期复查。如复查结果仍不正常，则需进一步检查。此筛查方法的实用价值在于能筛查出一些发育上可能有问题而临床上无症状的患儿；对可能有问题的儿童用DDST筛查去证实或否定；亦可对高危因素婴幼儿进行发育监测，同时还能区别患儿属于哪一个能区的发育迟缓，进而对该能区进行早期干预。

2.绘人智能测验（draw person test）

此法适用于4～12岁的儿童，是一种能引起儿童兴趣、简便易行的智能测验方法，可测定儿童的智能成熟程度。儿童可以在绘人作品中表现出注意力、记忆力、观察力、想象力和创造力，以及空间知觉和方位知觉，体现儿童智能由具体形象思维向抽象逻辑思维发展，亦可以看出儿童绘画技能和手眼协调等精细动作的发育。

3.其他方法

包括图片词汇测验及分类测验。

（四）诊断量表

目前常用格赛尔发育诊断量表及韦氏儿童智力量表两种量表：

1.格赛尔发育诊断量表（GDDS）

由美国著名儿童心理学家格赛尔（A. Gesell）和他的同事经过数十年的系统研究总结而来，以正常行为常模来评估受试着观察到的行为方式，故不是测量智商。适用于4周至6岁的婴幼儿，测试内容包含适应性行为、大运动、语言、精细动作及个人-社会性行为五个能区。量表依照8个关键年龄（4周、16周、28周、40周、52周、18个月、24个月、36个月）分为8个分量表，测出儿童发展的成熟年龄，转换得出发育商（DQ），DQ =测得年龄/实际年龄×100。此量表优点为符合婴儿的发展规律且专业性强。缺点是内容比较多，使用时不够方便，且采用比率智商，标准化程度不够严格。

2.贝利婴儿发育量表（Bayley）

由美国著名的儿童心理学家贝利1933年编制，1969年进行修订，国内根据此量表作了中国修订版，目前广泛用于临床发育检测。贝利婴儿发育量表适用于2～30个月的儿童，包括三个分量表：①智能量表（mental scale）：内容有知觉、记忆、学习、问题解决、发育、初步的语言交流、初步的抽象思维活动等——智能发育指数（MDI）；②运动量表（motor scale）：主要测量坐、站、走、爬楼等粗大动作能力，以及双手和手指的操作技能——心理运动发育指数（PDI）；③婴儿行为记录表（infant behavior record）：是一种等级评定量表，用来评定儿童个性发育的各个方面，如情绪、社会行为、注意广度及目标定向等。

3.韦氏儿童智力量表（WISC）

最早发表于1949年，北京师范大学2008年完成了WISC_IV中文版的修订。适合于6.5～16.5岁的中小学生，包含语言性检查和动作性检查两项：

（1）语言性检查的项目

①常识：了解儿童所掌握的知识范围；②类似性课题的检查：测定抽象逻辑推理力、概括力、语言概念的发现力；③算术与单词：分别测量儿童的计算能力和对字词的定义和口语概念的理解能力；④理解能力：理解各种状况的能力，解决问题的能力；⑤背数：测定儿童的序列性、记忆力、心智警觉、注意力；⑥填图：测定儿童的空间方位及认知的辨别能力。

（2）动作性检查的项目

①测定完成绘画的能力：了解儿童的知觉概念；②绘画排列：测定儿童掌握整体状况的能力；③积木图案的排列：测定儿童掌握空间关系的情况；④组合能力：了解儿童从部分向整体的洞察能力；⑤判断符号：了解儿童的对照力、短时记忆力、手眼协调、注意力；⑥迷宫：了解儿童的观察、判断能力。

4.韦氏学龄前儿童智力量表（WPPSI）

适用于4～6岁半儿童，测试项目与形式与WISC基本相同。全量表包含语言量表和操作量表，测定值按量表规定评分，再换算成离差智商值，包括操作智商（PIQ）、语言智商（VIQ）、总智商（FIQ）。总智商低于70时，考虑智力低下。

（五）社会适应能力检查

社会适应能力是指儿童的日常生活自理能力和社会交往能力。对大于5岁的儿童要判断是否有智力障碍，需要完善社会适应能力评估。目前，我国评估儿童社会适应能力的量表主要包括婴儿-初中学生社会生活能力量表和儿童适应行为量表。

1.婴儿-初中学生社会生活能力量表

此表用于评定6个月～14岁或15岁儿童的社会生活能力，可协助全面性发育迟缓（智力障碍）的诊断。全量表共设132项，6个领域，简便易行、费时短，比较适用。

（1）独立生活能力评定：

进食、更衣、排泄、个人卫生和集体卫生情况。

（2）运动能力评定：

走路、上楼梯、过马路、串门、外出活动的能力。

（3）操作能力评定：

抓握物品、做家务、使用工具的能力。

（4）沟通能力评定：

语言表达与理解、日常语言的应用技能等。

（5）社会化能力评定：

独立性、自律、自控、关心他人等状况。

2.儿童适应行为量表

共有59个项目，3个因子和8个分量。

（1）独立功能因子：

包括感觉运动、生活自理、劳动技能、经济生活，评定与自助有关的行为技能。

（2）认知功能因子：

包括语言发育和空间定向，评定语言功能、日常知识应用技能和认知功能。

（3）社会自制因子：

包括个人取向和社会责任2个分量表，评定个人自律、遵守社会规范等方面的行为能力。

评定结果以适应行为离差商（ADQ）表示，反映被评定儿童的总适应行为水平，可判断有无适应行为缺陷。

六、认知障碍的早期表现、干预的时间和意义

儿童认知发育障碍，“早期”是指从出生到上学前（6～7岁）这段时间，是指可能导致认知发育障碍发生的早期或初期。“干预”的含义比较广泛，包括医疗与保健、教育与训练、社会心理咨询。

认知发育障碍儿童的“早期干预”是指尽可能在认知发育障碍年龄幼小的时候或可能导致认知落后的疾病发生的早期，有组织、有目的地提供丰富环境中的教育训练活动。同时兼顾医疗保健、心理治疗和社会支持辅导，来满足他们的日常社会需求，促其发育发展，使其潜能得到最大限度的发挥。待他们长到学龄阶段，可以更好地接受特殊教育或正常儿童教育，长大成人后可以参加一些社会劳动，达到自食其力。

（一）儿童认知发育障碍的早期表现

1.进食困难

出现在婴儿时期。智力落后的婴儿最早表现出来的症状往往是吃奶困难，不会吸吮，特别容易吐奶，提示神经系统有损伤，日后智力可能会受影响。到半岁添加辅食以后，咀嚼晚，喂养困难，吃固体食物不易咽下且易致呕吐。

2.面容、体态异常

有些先天性智力落后的婴幼儿在面容体态上有异常表现。比如先天愚型患儿有眼距过宽、双眼斜吊、塌鼻梁、舌头常拖在嘴外边、流口水等表现。患脑积水的孩子头围特别大，小头畸形的孩子头颅又特别小。甲状腺功能落后孩子的身材特别矮小，苯丙酮尿症孩子的皮肤异常白、毛发颜色特别浅等。

3.运动发育缓慢

认知落后的婴幼儿比正常婴幼儿运动明显发育迟缓。俯卧位抬头、坐、站、走等动作的起始年龄都比正常同龄儿要晩。4个月时仍不能抬头，10个月时仍不会独坐，12个月后不会用手指捏东西，开始走路时两脚仍到处乱踢，往往要到3～4岁或4～5岁才会自己走，而且走不稳。

4.各种能力发育迟缓

语言能力、思维能力、记忆能力等均差于同龄宝宝。比如，语言能力方面，正常婴儿在7～8个月时就会模仿声音，1岁左右会叫爸爸妈妈，1岁半会说10来个字，能听懂简单的指令，2岁左右会问简单问题，3岁左右能基本表达自己的思想。凡是落后4～5个月，甚至落后1～2年才有这些表现，都应看作是智力落后的信号。再如记忆能力，往往不能辨别亲人和陌生人。

5.呆滞、漠不关心

正常婴儿出生后不久，就对环境中的人、事开始感兴趣，只要醒着，总要东张西望。可是智力落后的婴儿却对环境漠不关心。生后1～2个月时还不会与成人用眼睛对视，逗他时也不笑，整天非常安静，很少哭闹。这类婴儿往往因为其过分安静而受到表扬，一般很容易忽视他的智力问题。

6.睡眠过多

总是处于睡眠状态或睡眠过多，而且不易唤醒。

7.过于多动

和过于安静的婴儿相反，多动也是某些智力落后婴幼儿的一个特点。许多智力落后的婴幼儿不能安静地待一会儿，无时无刻不在活动，特别明显地表现在4～5岁的儿童身上。这种多动与正常儿童的活泼、淘气不同，他并没有什么目的，只是一种不可抑制的兴奋而已，碰到什么就摸什么，碰倒椅子和凳子也不知道扶起来。

8.注意力不集中

认知落后婴幼儿的注意力很不集中。他们比正常婴幼儿注意力集中时间明显缩短。甚至到5～6岁时，集中注意某个东西的时间也不超过5～6分钟。他们对外界也很少关注。

9.视力和听力缺陷

严重视听缺陷，如深度近视、远视、散光、极重度听力损失、弱听等，对智力也有很大影响。因为视和听是人与外界的交流，视力和听力缺陷会使智力发育落后。

（二）儿童认知发育障碍与正常儿童发育早期区别

有些家长反映自己的孩子小时候很乖，很好带，挺省事的，不用太操心，即所谓的“乖孩子”。这种孩子出生后，随着岁月增加，身体逐渐长大，但他们对外界反应冷漠，常“乖乖地睡着”，大人逗他无反应，即使肚子饿了也不哭，裤子湿了也无反应，这恰恰是智力落后的一个重要特征。

将正常儿童与智力发育迟缓儿童进行对比可以发现：

1.正常儿童2～3个月会微笑，智力发育迟缓儿童6个月多仍无表情，视力发育迟缓，眼神不会跟踪亮光或物体，对声响缺乏反应。

2.认知发育障碍儿童咀嚼、喂奶困难，吃固体食物易吐。

3.认知发育障碍儿童学会走路较晚，2～3岁时仍出现双足相互乱碰。

4.正常儿童3个月时躺在床上会看自己的双手，当5～6个月手功能熟练时，看手动作就会消失，而智力发育迟缓往往看手动作持续到6个月后。

5.正常儿童15～16个月时就不会把东西随地乱丢，而智力发育迟缓儿童持续时间要更长。

6.正常儿童1岁停止流口水，儿童智力发育迟缓2～3岁仍持续。

7.清醒时，智力发育迟缓儿童昼夜磨牙。

8.认知发育障碍儿童反复刺激或持续刺激或打针拔出后才引起哭闹，哭时发出喉音有时尖锐或尖叫，也有哭声无力，或哭时音调变化。

9.认知发育障碍儿童对周围事物缺乏兴趣、精神不集中、反应迟钝。

10.认知发育障碍儿童有多睡或无目的地多动。

（三）儿童认知发育障碍早期危险信号

有些孩子在一定年龄范围内，迟迟达不到所规定的行为标准，这种现象即通常所说的智力发育危险信号。现列出婴幼儿的身心发育口诀，便于家长对照和掌握：一视二听三抬头，四握五抓六翻身，七坐八爬九扶站，十捏周岁独站稳。

下面是按年龄顺序排列的早期常见的危险信号：

1.3个月

孩子的颈部仍软弱无力，不会自己抬头；对周围声音没反应：见到家人不会笑。

2.6个月

孩子的双手仍常常紧握，两眼总看手；两眼对周围的人和物没有反应，见到亲人缺乏兴趣；进食时没有咀嚼动作，常发生吞咽困难；老是躺着，多睡不哭，没有吃和玩的要求。

3.9个月

孩子既不会翻身，也不会坐；不会抓取近处玩具，也不会将玩具拿到手。

4.1岁

孩子还不会爬；不会用拇指、示指配合捏住花生米粒，也不会捏饼干渣；不会伸出示指，不会用手指人和物，也不会抠、抓动作；常表现出无目的的多动，注意力不集中。

5.1岁半

不会独站；不会叫“爸爸”“妈妈”。

6.2岁

不会独自行走；不会按照要求，指出自己的眼、耳、鼻、口等；仍然常流口水。家长且观察到上述信号，要及时前往医疗机构进行测查，发现有智力落后应及时治疗。

（四）儿童认知发育障碍早期干预意义

实践和研究都证明，早期干预可以有效预防心理、社会因素引起的智力低下，也可预防和减轻因围生期脑损伤或先天因素所致的儿童智力落后。早期干预能有效地降低智力低下的发生率，减轻智力低下的严重程度。早期干预越早进行越好，时间越长效果越好。轻度认知落后的儿童接受早期干预的效果较中、重度落后的效果好。家长的良好参与可以提高干预的效果。

1.受过早期干预的智力发育迟缓儿童进入小学后，比较喜欢上学，肢体动作、语言表达能力、理解能力、自理能力及一般性推理能力都明显高于未受过早期干预的智力发育迟缓儿童。

2.早期干预不但可以提高智力发育迟缓的学习成绩，还可以提高智商，而且这些变化是长期的。

3.受过早期教育的智力发育迟缓相当一部分可以进入普通小学就读，而不需要在特殊学校或福利院接受特殊的照顾。

4.早期干预对各类智力发育迟缓的效果都极为显著，对不同残疾程度的儿童也都有良好的效果。

5.早期干预开始的时间越早，智力发育迟缓儿童年龄越小，效果越好。早期干预不但可以使智力发育迟缓受益，也可以使家庭、社会从中受益。

（五）需要进行早期干预儿童对象

1.可能有智力发育迟缓的高危儿童，这类儿童也成为发育易感儿，如有早产或新生儿窒息史的儿童、颅内出血、产伤、足月小样儿、胎龄小于27周的早产儿，以及大于42周的过期产、缺氧缺血性脑病、胆红素脑病、先天畸形、重症感染、惊厥等病症的儿童。

2.生理上正常，但是由于缺乏早期生活经验和社会交往而影响了智力正常发展的儿童。

3.具有高危表现（即具有神经精神运动发育偏离的表现），或已确诊的智力落后或全面发育障碍儿童。

（六）早期干预进行的时间如何界定

早期干预的对象以0～6岁儿童为宜，最好是在1岁以前就开始，年龄越小效果越好。一经发现即应马上开始。6岁以前是智力发展的关键期，当孩子5岁时开始早期干预，知识可以增加，但是智力不一定能提高。

（七）认知发育障碍儿童早期干预特征

1.个别化教育

早期干预要根据智力发育迟缓儿童智力发展的不同水平、速度、特点制订独有针对性的教学计划，进行个别化教学。当然，普遍的有集体气氛的教学也不可少。

2.小步子

与正常儿童相比，智力发育迟缓儿童参与学习的行为项目最好分解成小段、小片，一段一段、一片一片地教，然后再连贯起来。如讲故事，先将它按照情节分成几段教，然后再合起来串成一个完整的故事。

3.及时反馈

反馈就是“返回”的意思。成人对儿童的行为作出反应，并且及时作出反应，使儿童马上知道自己的行为是对还是不对，这一点对智力发育迟缓儿童非常重要。凡是评价为“对了”的行为应该马上给予表扬、赞赏，凡是认为“错了”的行为应该马上予以纠正，这样，发育迟缓儿童今后更容易发生“对了”的行为，而“错了”的行为就会渐消失。

4.及时强化

“强化”是指对行为的一种反馈态度。及时强化，就是对儿童行为马上表态。凡是正确的行为，就用正强化反馈；凡是不正确的行为，就用负强化反馈。凡是受到正强化（正强化也称为“强化”）的行为，容易再出现（即学会了）；反之，受到负强化的行为就不容易再出现，而是渐渐趋于消失。

（八）认知发育障碍儿童早期干预方式

1.养育即教育，在生活中进行教学　早期干预是为了让孩子具备生活自理的能力，最直接有效的方法是在生活中教学。生活中场景丰富，利用这些丰富的场景进行相应的教学，可使孩子全方位感受到这个动作或词汇的含义，用这种方法避免了课堂上重复而显枯燥的教育方法，使孩子易于接受而不反感。比如家里来客人，可以带着宝宝迎接，用语言和动作表示欢迎，让孩子知道在什么场景和怎么表示欢迎；每次穿裤子的时候，辅助孩子伸腿配合，同时说“妈妈给宝宝穿裤子了，宝宝伸伸腿”，逐渐孩子就知道自己配合穿裤子了，而且即使不在穿裤子的情景中，一听到“伸腿”就可以做出相应的动作了；另外，要注重生活自理能力的培养，比如：学习自己用勺或用筷子，穿脱衣服、鞋袜，控制大小便等。

2.回应式教学　兴趣是最好的老师，因此，在教学过程中以孩子为主导，要尊重孩子想学及感兴趣的内容而教。比如孩子对某事物感兴趣时，要第一时间告诉孩子这是什么物体；孩子高兴时偶尔出现拍手动作，马上告诉他“哦，宝宝会拍手了，拍手拍手”，同时辅以动作等。而不是僵化教学，填鸭式的灌输，引起孩子的反感。

3.创造丰富适宜的环境　早期干预，即在丰富的环境中进行目标性教学活动。应根据孩子的发育水平及发育年龄，选择不同的环境，为孩子提供丰富适宜的环境，引导孩子主动探索。比如：1～2个月的孩子，可以准备黑白卡片，3个月左右的孩子，可以准备各种色彩鲜艳的大玩具、多种乐器玩具等，促进孩子视听觉的发展；4～6个月，可以准备易于抓握的玩具、地垫等，以利于孩子主动抓物及翻身的练习；6～8个月，宝宝会坐了，可以准备一些比较小的玩具，还有大小不同的容器，让宝宝坐在那里拿拿放放、敲敲碰碰等；8个月～1岁，是宝宝学习爬、站、行走关键时期，此时需要比较大的活动空间，可以铺上地垫，中间放置沙发或小椅子，用玩具引导，让孩子扶着椅子或沙发，练习站立、行走或蹲起等。

4.在游戏中教　游戏不但是婴幼儿生活中最主要的活动方式，而且是他们了解世界、理解世界的最重要的学习方法。在古希腊语中，教育（paideia）只比游戏（paidia）多一个“e”字母，它们都与儿童的成长密切相关。可见教育与游戏两者是相通的。对于婴幼儿来说，游戏即学习，学习即游戏。孩子在游戏中都是处于一种积极主动的活动状态，这种状态下，孩子的学习能力也会强。游戏的方式多种多样，比如做婴儿操、抱着孩子转圈圈、在大球上颠滚、爬隧道、跳蹦床等。还有玩玩具，跟孩子咿呀对话聊天，吹泡泡，照镜子，找东西，藏猫猫，唱儿歌，猜谜语等认知语言的游戏，以及角色扮演、过家家，给娃娃喂水、换尿布等社交游戏。不同种类的游戏可以互相交叉重叠，比如抱着孩子在大球上颠滚时，可以随着颠滚的节律唱儿歌，吹泡泡时可以跳起来打泡泡，照镜子时可以指五官，还可以对着镜子歌舞等。角色扮演游戏中会有各种奔跑、跳跃等运动，还有听指令等，一个游戏中可以融合运动、精细、语言、认知、社交各元素，促进婴幼儿的整个大脑以全面的方式发育和成熟起来。

5.幼儿及学龄期儿童随班就读方式

（九）早期干预特点

1.重复教学

正常孩子学习的特点是学得快、忘得快，所以需要重复教学，巩固印象。而智力落后孩子的学习能力较正常孩子的学习能力弱，所以重复的次数可以是正常孩子教学次数的几十倍，甚至几百倍。

2.由易到难，由简到繁

比如学习语言，先学叠音词，然后学双音词，学小短句，学习较复杂的句子。例如学单词阶段，当孩子指着妈妈的时候，妈妈可以拍拍自己说：“妈妈”；而学句子阶段，可以告诉孩子“我是妈妈”。教孩子语言的时候，一定要表情夸张、语速慢、口型清楚。

3.教学方法灵活多变

孩子的耐心有限、注意力持续时间不长，为吸引孩子积极参与，常更换教学方法是必要的。例如言语训练中吹气的训练，不应刻板地让孩子持续地坐在座椅子上吹气，而应以游戏式的吹泡泡、吹纸片、吹蜡烛、吹头发丝等方式，增强孩子主动参与力。

4.及时反馈，积极鼓励

在学习过程中或学习结束时，要给予孩子及时的反馈，让孩子知道哪里做得对，哪里做错了。要及时强化，可以是物质的强化，比如一粒糖果，也可以是精神强化，比如一个拥抱。运用正强化，可提高孩子自信心和学习兴趣。

5.能力逐渐泛化

有的孩子经过学习，知道妈妈是女的、爸爸是男的，但是问叔叔和阿姨的性别就说不出来，这就是能力没有泛化。我们要逐渐将孩子能力泛化，比如告诉孩子妈妈是女的时候，提示说因为妈妈有长头发、穿裙子、说话声音比较柔和等，引导孩子了解一些共性的东西，理解“女”的意思。

6.实例教学优于抽象教学

要避免完全抽象的教学，最好用实物、图片等直观教学，创造具体的情景，让孩子在实际情境中学习，更利于理解和记忆。比如教孩子认识香梨，可以给孩子一个香梨，看看香梨，摸摸香梨，感受一下香梨的性状（形状、色彩），然后闻一闻香梨的香味，再尝尝香梨的味道，看看香梨的图片等。这样，孩子对于香梨的印象就比较深刻了，也比较容易记住。

（十）随访管理

1.0～6个月（纠正月龄）

每个月随诊一次，第一次看诊除了详细询问病史，实验室检查资料，还要做体格检查，以及新生儿20项行为神经测定、GM Trust全身运动评估（GMs）、0～1岁神经运动检查20项等。6个月做智力测查，根据高危儿综合的情况，对家长交代病情，了解家长的情绪，尽可能解除其焦虑，指导家长如何学习进行早期干预。在此月龄段，可以通过家长课堂或网上课堂给家长讲课。以后的随诊时需要了解上次随诊后的进步情况，验收家长是否进行了早期干预，鼓励进步。做0～1岁神经运动检查20项检查，再次进行早期综合干预指导1～2次，对下次的发展目标提出要求。

2.7～12个月（纠正月龄）

后半年内每2个月随诊一次，每次做0～1岁神经运动检查20项检查，1岁做智力测查。随诊除上述内容以外，还应检查和指导大运动、精细动作、语言认知发育和社会交往等能力的发展。如果有智力落后现象，可以每周进行专业训练1～3次，并指导家长在家进行早期干预。如果有条件，可以在早期干预机构进行上述强化训练1～2个月，使智力发展赶上正常后，然后指导在家中进行早期干预。

3.1～2岁（纠正月龄）

根据具体情况每3～6个月随诊一次，每半年做智力测查。要注意生活自理能力的培养，学会自己进食，进行如厕训练。注意良好行为的培养。如果发现智力落后，需要强化智力训练，如感觉统合训练、一对一特殊教育、作业治疗等。所有的训练是以家庭为中心、父母为第一责任人。专业人员除直接参加训练以外，还要给家长技术指导，以便其在家中进行训练，使所有高危儿能发展他们的潜能，目的是使其智能发展达到最好的水平。

（熊裕娟　胡继红）

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