第三节 血胸

急诊病历摘要

患者男，56岁，因右胸刺伤后1.5小时来院就诊。患者1.5小时前与他人发生纠纷，被锐性异物刺伤右胸致有胸部疼痛、出血。可见右T₈～T₉肋间一约1.5cm伤口，出血量较多，色鲜红，伴活动后有气短、气促及轻度呼吸困难。无头晕心悸、无咳嗽、咯血，无恶心、呕吐等。既往体健，无出血性疾病、心脏及肺部疾病史；无输血、手术史；无药物、食物过敏史。

【问题1】 通过上述描述，该患者的初步诊断是什么？

根据患者的主诉、症状、外伤史，初步诊断：①右侧开放性胸外伤；②右侧外伤性血胸。

思路1：

中年男性，有明确的胸部外伤史，急性病程。病程进展快，应引起足够重视。

知识点

血胸的来源与分类

创伤性血胸的发生率在胸部钝性伤中占25%～75%，在穿透性伤中占60%～80%。非创伤性血胸较少见。血胸常与气胸并存。

血胸的主要来源有：

1.肺组织裂伤，由于伤后肺萎陷及肺循环自身压力低，出血多可自行停止。

2.胸壁血管出血，多为肋间血管、胸廓内血管出血，这些血管发自体循环，压力高，出血量大，多不能自行停止，常需开胸止血。

3.心脏、大血管（如主动脉、肺动脉干、腔静脉等）出血，常为急性大出血，患者往往来不及实施抢救即迅速死亡。

4.气管、食管破裂出血，此类原因所致血胸较少见，但若未能及时处理，常易发展为脓胸。

思路2：

临床表现取决于胸部损伤的严重程度、出血量、速度、胸内器官损伤情况。胸痛、胸闷、气促、呼吸困难是其常见症状。胸部穿透伤患者，可见到有血液随呼吸运动自伤口涌出。

知识点

血胸的临床表现

少量血胸（低于500ml）者多数临床上多无明显的症状。出血量多的中、大量血胸和/或出血速度快者，可出现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量性休克症状，以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引起的呼吸困难和缺氧等表现。

【问题2】 为明确诊断，需要进一步进行何种检查？

思路1：

应重视外科专项查体。要注意监测患者血压、脉搏、呼吸等一般生命体征的变化，对于了解病情的进展具有重要意义。少量血胸的患者多无明显的体征，中、大量血胸可出现患侧呼吸运动减弱，气管移位。伤侧胸部叩诊呈浊音，呼吸音减弱或者消失等。

思路2：

为进一步了解病情，首选胸部X线片检查。如有必要，行胸部CT，以明确患者有无气胸、胸内脏器以及胸壁等复合性损伤；超声检查对少量血胸有帮助。

知识点

血胸的胸部X线平片表现

胸部X线片可以评估胸膜腔内出血量。小量血胸，X线检查可见肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下；中量血胸可见积血上缘达肩胛角平面或膈顶上5cm；大量血胸X线检查可见胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。中大量血胸还可见肋间隙增宽，气管、纵隔向健侧移位等。合并气胸可出现气液平。

门诊进一步检查结果

查体：神志清；血压131/76mmHg，脉搏87次/min，呼吸17次/min；口唇无发绀；气管居中，胸廓对称，右胸背部肿胀、触痛，见多处皮下瘀点，未及皮下气肿及骨擦感，右肺呼吸音弱，右下胸部叩诊呈浊音，左胸叩诊呈清音。右胸呼吸音减弱，未闻及啰音。

胸部CT检查：右侧大量胸腔积液（图2-3-1）。

血气胸患者胸部CT影像（图片）

【问题3】 该患者的早期紧急处理包括哪些方面？

血胸的早期急救处理原则包括：①开放性血胸首先封堵伤口使之成为暂时性闭合血胸；②输血输液补充血容量，抗休克治疗；③尽早进行胸腔闭式引流术是初期治疗急性血胸简单有效的重要措施，并且绝大多数病例可通过胸腔闭式引流等非开胸手术治愈；④应用止血药物，并应用抗生素预防感染。

因此，该患者首先应包扎封闭伤口，在输液、输血等补充血容量的同时，尽快行胸腔闭式引流术，而后再行伤口的清创缝合，注射破伤风类毒素，并预防感染。

知识点

血胸的治疗原则

血胸的治疗原则为及时清除胸膜腔内积血促进肺复张，防治休克、感染，积极处理合并症。小量血胸一般无需特殊处理；中等以上血胸需行胸腔闭式引流术尽快排尽积血，促进肺复张，并观察胸腔是否有进行性出血；进行性血胸应在抗休克的基础上及时剖胸探查。凝固性血胸患者病情稳定后可于2周左右行纤维板剥脱术。伴有感染者按脓胸处理。

胸腔闭式引流手术记录

患者取半卧位，手术切口选取在右侧腋后线第7肋间，常规消毒，铺无菌巾。用2%利多卡因局部浸润麻醉达壁层胸膜后，再进行胸膜腔穿刺抽出鲜红色液体确诊。在进针点沿肋间作1.5cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织。用两把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋间肌，于肋间紧贴下位肋骨上缘穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有明显的突破感，同时有鲜红色液体溢出，立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。切口间断缝合，并结扎固定引流管。引流管接于水封瓶。

【问题4】 胸腔闭式引流术应该掌握哪些原则？

原则为尽快排出胸膜腔内积血，恢复和保持胸膜腔内负压，维持纵隔位置，促使术侧肺迅速复张。

胸腔引流还对判断是否为进行性血胸具有指导性意义。若患者持续脉搏加快，血压降低，或虽补充血容量血压仍然不稳定；闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低；引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与外周血血常规接近；胸腔引流出的血液很快凝固，均表明胸腔内有进行性出血。

血胸若未能尽早通畅引流，积血在胸膜腔内发生凝固，形成凝固性血胸，久之血块机化，形成机化性血胸，纤维覆盖脏壁层胸膜，限制胸廓活动。如继发感染则形成感染性血胸。进行性血胸、凝固性血胸和机化性血胸均需要开胸手术治疗。感染性血胸也最好在早期阶段行手术探查，清除感染灶，以利于改善预后。

术后情况

患者术后稍感切口疼痛，其他未见明显不适。胸腔引流管通畅，引流液为血性液体，首次引出890ml，更换引流瓶。后引流量逐渐减少，颜色逐渐变为淡血性，术后第3天引流约50ml，复查胸片显示肺复张良好，胸腔无明显积液、积气，当天拔除胸腔引流管。拔管时嘱患者深吸一口气，于吸气末屏气时迅速拔出引流管，打结缝线并用凡士林纱布封盖伤口，包扎固定。拔管后患者未诉胸闷、呼吸困难等症状，切口处无渗血、漏液。次日，患者康复出院。

小结

1.血胸的临床表现取决于胸部损伤的严重程度、出血量、速度、胸内器官损伤情况。

2.血胸的早期急救处理原则　①开放性血胸首先封堵伤口使之成为暂时性闭合血胸；②输血输液补充血容量，抗休克治疗；③尽早进行胸腔闭式引流术；④应用止血药物，并应用抗生素预防感染。

3.进行性血胸、凝固性血胸和机化性血胸均需要开胸手术治疗。感染性血胸也最好在早期阶段行手术探查，清除感染灶。

（田　辉）