第二节 气胸

急诊病历摘要

患者男性，26岁，右胸刀刺伤后，胸闷，呼吸困难20分钟。查体示：患者烦躁焦虑，精神紧张，呼吸急促，呼吸32次/min，心率 117次/min，血压 87/60mmHg，SpO₂ 85%。颈静脉怒张，口唇发绀，气管左偏，胸部饱满，前胸壁及颈部可触及广泛皮下气肿，右侧胸壁叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。左肺呼吸音粗，未闻及啰音。心律整，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛及肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无水肿，四肢活动正常，未引出病理反射。既往体健。

【问题1】 通过上述描述，该患者的初步诊断是什么？

根据患者的主诉、症状、外伤史，初步诊断：①右侧张力性气胸；②损伤性休克。

知识点

气胸的概念及分类

胸膜腔内积气，称为气胸。在胸部损伤中，其发生率仅次于肋骨骨折。气胸的形成多由于肺组织、支气管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致。一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸3类。

思路1：

青年男性，刀刺伤史，呼吸困难，口唇发绀，气管左移，右胸叩诊鼓音，呼吸音消失。

知识点

张力性气胸病理生理

常见于较大肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸气时空气可从裂口进入胸膜腔内，而呼气时活瓣关闭，不让腔内空气回入呼吸道排出。如此，胸膜腔内积气不断增多，压力不断升高，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能的严重障碍。有时胸膜腔内的高压积气被挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等多处皮下气肿。

思路2：

临床表现与张力性气胸形成的病理生理密切相关，与胸膜腔压力导致纵隔偏移程度及呼吸和循环功能的严重障碍程度有关。

知识点

各类气胸的临床表现及诊断

1.闭合性气胸　闭合性气胸患者的临床症状与胸腔内积气量及变化快慢有关。当肺萎陷体积小于30%时，患者可无明显症状。当肺萎陷体积大于50%时，胸腔内积气量大，患者可有胸闷、气促、胸痛，呼吸困难等症状。体格检查示患者伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线检查可明确患者肺萎陷程度，是否伴有胸腔积液。

2.开放性气胸　患者患侧胸腔内压力明显高于健侧，且随呼吸运动，两侧胸腔内压力呈现周期性变化，造成纵隔摆动，严重影响患者呼吸循环功能。患者出现明显的呼吸困难、口唇发绀、颈静脉怒张、血压下降甚至休克等表现。体格检查可发现患者气管向健侧移位，患侧叩诊鼓音，听诊呼吸音消失。X线检查示患侧胸腔大量积气，纵隔向健侧移位。在胸壁损伤处可闻及随呼吸运动发出的特征性吮吸样声音。

3.张力性气胸　张力性气胸患者胸膜腔内压力高于大气压，导致患者出现极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，可有大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息等表现。体格检查可见气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。X线检查可示患者胸腔严重积气、肺完全萎缩，纵隔健侧移位并可有皮下气肿。不少患者有脉搏细快，血压降低等循环障碍表现：如疑有支气管断裂，张力性气胸征象出现迅猛，可短期内危及患者生命。

急诊紧急处理

紧急用粗针头于锁骨中线第2肋间穿刺入胸膜腔，可见高压气体冲出。用无菌橡皮手套做一顶部有口指套，栓于针尾。紧急处理后，患者症状随即好转，血压、氧饱和度逐步恢复正常，呼吸循环逐渐平稳，患者自觉症状明显减轻。

【问题2】 病情危急，首要的处理原则是什么？

思路：

张力性气胸是可迅速致死的危急重症，首先应考虑迅速胸膜腔减压，不应因为检查延误对患者的急症处理。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果。在患者转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一个1cm开口，可起活瓣作用，即在呼气时能张开裂口排气，吸气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。

知识点

各类气胸的治疗

1.闭合性气胸　小量气胸患者多无需行进一步处理。积气量大、有明显症状者，可行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，尽早排出胸膜腔内积气，促进肺复张。

2.开放性气胸　立即于呼气末用无菌、清洁材料覆盖伤口，将开放性气胸转变为闭合性气胸。条件允许时再迅速行胸腔闭式引流术。如怀疑胸内异物或胸腔内脏器严重损伤，需剖胸探查。

3.张力性气胸　张力性气胸的急救处理原则是排气减压。随后在积气最高部位放置胸腔闭式引流管（通常是锁骨中线第2肋间），连接水封瓶。闭式引流装置的排气孔外可外接可调节负压的吸引装置，可加快气体排出，促进肺复张。待患者病情得到初步控制后，再行进一步检查，根据病情进行针对性处理。

进一步处理

待患者情况稍稳定后，于右侧锁骨中线第2肋间行胸腔闭式引流术。患者取半卧位，左侧上肢屈曲枕于头下，选取右侧锁骨中线第2肋间为进针点，常规消毒，铺无菌洞巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。在进针点沿肋间作1～2cm的切口，依次切开皮肤及皮下组织。用两把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔。此时可有明显的突破感，同时切口中有气体喷出。立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中。其侧孔应位于胸内至少2～3cm。切口间断缝合2针，并结扎固定引流管。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气。切口处覆盖无菌纱布，胶带固定。气胸患者胸腔闭式引流术后胸部CT影像见图2-2-1。

气胸患者胸部X线片（图片）

术后情况

患者术后喘憋症状明显缓解；行胸部CT示：右侧胸腔闭式引流术后，颈部、胸壁可见广泛皮下气肿，右胸少量胸腔积气、积液。查体：血压 117/75mmHg，心率 69次/min，呼吸频率18 次/min；胸腔闭式引流通畅，水柱波动 3～4cm，患者咳嗽时可见少量气体逸出。术后5天，患者恢复良好，皮下气肿明显减轻，引流管内无气体逸出，复查胸片肺复张良好，无明显胸腔积液积气，拔除胸腔闭式引流管出院。

【问题3】 张力性气胸胸腔闭式引流术后应注意患者哪些情况？

1.密切观察患者生命体征，如胸膜腔插管后，漏气仍然严重，患者呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或者断裂，应及早剖胸探查，修补裂口或者做肺段、肺叶切除。

2.密切关注引流液量，颜色及性状，如出现大量血性液体流出并损伤性休克症状不缓解，应考虑合并进行性血胸，应根据患者病情决定行相关辅助检查，以正确评估病情或者行剖胸探查术。

【问题4】 胸腔闭式引流术后的拔管指征是什么？

经闭式引流术后，一般肺小裂口多可在3～7日内闭合。待漏气停止24小时后，行胸部X线片检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。

【问题5】 开放性气胸和闭合性气胸处理与张力性气胸有何异同？

闭合性气胸的处理：小量气胸，肺萎陷小于30%，影响呼吸循环功能较小，多无明显症状可不予以处理，1～2周内自行吸收；大量气胸，患者出现胸闷、胸痛、气促症状，气管向健侧移位，应进行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术，促使肺及早膨胀。

开放性气胸的急救处理，是用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封堵伤口，再用胶布或绷带加压固定，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压，暂时缓解呼吸困难。患者送至医院后，进一步的处理是：吸氧和补液，纠正休克，清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流术。如怀疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。

小结

气胸一般分为闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸三类。

1.闭合性气胸　小量气胸，肺萎陷小于30%，影响呼吸循环功能较小，可不予以处理。大量气胸，症状明显，应进行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术，促使肺及早膨胀。

2.开放性气胸　急救处理应使开放性气胸变为闭合性气胸，然后按照闭合性气胸进行进一步处理。

3.张力性气胸　破裂处形成单向活瓣，使胸膜腔内压力不断升高超过大气压，造成严重的呼吸和循环功能障碍，为可迅速致死的危急重症，需迅速胸膜腔减压。

（田　辉）