第三节 心理心脏病的识别与评估
心血管疾病与心理疾病之间的相关性日益受到研究者重视，大量循证医学证据证明了二者的临床表现及发病风险之间的密切联系。双心医学是推动单纯生物医学模式向社会-生物-心理综合医学模式转化的“杠杆原理”的支点。自1995年由胡大一教授首次提出双心医学的概念以来，许多医务工作者不断进行艰难的探索，不断从实践中积累经验。在我国当前医疗运营模式的推动下，双心医学模式已取得了明显的进步和发展；双心医学的成就不仅表现在科学研究的进步，更体现在临床医生对双心问题认识的提高、患者对心理问题接受程度的增加、双心医学模式的建立以及患者从双心医学模式中的获益。
Taylor研究显示：抑郁症、社会孤立和情绪异常这三大心理社会危险因素与心血管疾病的发病密切相关。中国疾病预防控制中心数据显示2009年我国各类精神疾病患者超过1亿，在我国疾病总负担中排名首位，而其中80%以上的心理精神疾病患者未被合理诊疗。双心医学的目的不是简单地将心理疾病和心脏病放到一起治疗，而是强调在临床治疗中关注患者躯体疾病的同时，要关注患者的精神心理状态，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的健康，最终目标是改善患者的心血管疾病预后，实现患者躯体和心理的完全康复。对双心疾病的识别和评估是治疗的前提，本节将阐述双心疾病的快速识别及准确评估。
一、双心疾病的识别与评估
心血管疾病患者合并焦虑抑郁症状多见，对焦虑的诊断和治疗是非常富有挑战性的，因为焦虑情绪非常普遍，它是人们在面临困难，或感到不利情况来临而又觉得难以应对时，产生的一种内心紧张不安、担心和预感的压抑体验。正常的焦虑状态能提高人们在应对困难时的能力，它常是由一定原因引起、可以理解的、适度的和相对短暂的。而病态焦虑常是不能明确焦虑原因，或引起焦虑的原因与反应不相称；引起的紧张、压抑程度超出了能够承受的能力。
焦虑的临床表现有以下几点。①心理症状：容易担忧、紧张、着急、烦躁、害怕、不祥预感等焦虑情感为主，可伴有警觉增高，易受惊吓，对声音过敏、注意力不能集中、记忆力减退等；②躯体症状：易出汗、头晕头痛、血压升高或高低不稳定、心悸、胸闷胸痛、呼吸困难需大叹气、腹胀，消化不良或腹泻、尿频或排尿困难、性功能障碍、因紧张而引起颈背部肌肉酸痛、乏力等；③运动症状：常表现有双手颤抖、严重者可有小动作增多或静坐不能及激越等。
而抑郁是一种心境状态，是以心境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感。心血管疾病合并抑郁症状通常较轻，以抑郁性神经症为表现形式，其症状标准为：以持久的心境低落为主；至少伴有下述症状中的3项或以上。①兴趣减退但未完全丧失兴趣；②对前途丧失信心但又不是悲观绝望；③疲乏无力或精神不振；④自我评价下降但愿意接受鼓励和赞扬；⑤不愿主动与人接触，但被动接触良好，愿意接受同情和支持；⑥有想死的念头但又顾虑重重；⑦自觉病情严重，但主动求治。
目前我国双心疾病的诊断主要依靠临床病史、辅助检查资料及心理状况评估。根据双心疾病的临床表现及病史，一般不难作出诊断。诊断依据：以心悸、呼吸困难、心前区疼痛等常见心血管躯体症状就诊，常表现为自觉心跳加速及增强；胸闷、呼吸困难，常自觉空气不够，深呼吸或叹息样动作来缓解；常伴有胸痛不适，类似心绞痛，但一般持续时间长，硝酸甘油含服不可缓解；另外，也常出现焦虑、头晕、耳鸣多汗、食欲减退、失眠多梦等自主神经功能紊乱的症状；同时患者存在焦虑、抑郁等精神心理问题，而经系统检查无器质性心脏病的证据或仅为与症状无相关的轻度异常；患有本身存在器质性心脏病，经过药物、手术等积极治疗，但是患者自我感觉病情并未缓解，反而加重，经过排除手术、药物及其他身体器质性疾病的影响，多考虑由于患者对疾病的缺乏认识，同时伴有焦虑、抑郁等精神心理；患者伴有长期慢性病，虽经治疗，但病情反复发作，导致患者身心俱疲、生活质量严重下降，而继发焦虑、抑郁等精神心理问题。
对心理状况的评估多依靠量表。当下可供评估的量表较多，主要包括他评和自评量表两类。由于识别双心疾病患者的主要为心内科医生，且仅少数参加过专业的培训，故自评量表较他评量表更适用。结合欧美指南及我国《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》《双心疾病中西医结合诊治专家共识》推荐，对于心血管科就诊的患者，常规进行初步筛查。采用“三问法”或“二问法”初步筛出可能有心理问题的患者。
“三问法”：①是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药；②是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣；③是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释器质性心血管病的原因。3个问题中如果有2个回答“是”，符合精神障碍的可能性80%左右。“二问法”采用患者健康问卷2项（PHQ-2）和广泛焦虑问卷2项（GAD-2）进行筛查，当评分大于3分时，建议进一步采用情绪状态自评量表进行筛查。
初筛后，进一步评估心脏病患者心理状态的严重程度，目前有以下几种方法帮助心血管科医生识别精神心理障碍患者，包括定式访谈、半定式访谈、他评焦虑抑郁量表、自评焦虑抑郁量表等。如果不经过特殊培训，心血管科用的量表只有患者自评焦虑抑郁量表。自评焦虑抑郁筛查量表包括BECK焦虑抑郁量表、患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）、广泛焦虑障碍量表（GAD-7）、医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）、抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）等。《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》推荐使用GAD-7和PHQ-9评估患者是否存在焦虑、抑郁等心理问题。躯体症状较多时推荐评估患者健康问卷躯体症状量表（PHQ-15）或躯体化症状自评量表（SSS）。最近，AHA/ACC和美国内科医师学会强调，对心血管疾病患者有必要应用有效和易于操作的焦虑及抑郁筛查试验进行筛查。贝克抑郁量表是有21项诊断症状分组的自测量表，其他以症状为基础的心血管患者抑郁评估系统有抑郁流行病学研究中心（CES-D）量表和医院焦虑抑郁量表。
疲惫的评估可用Maastricht问卷表，也可用PHQ。结构化面谈对于心境恶劣和轻度抑郁的鉴别优于问卷调查。诊断性面谈和结构化哈密尔顿量表（DISH）整合了抑郁诊断和严重程度的相关要素，它既考虑到患者症状的严重程度也重视症状的持续时间。贝克焦虑量表、Zung氏焦虑自评量表和或汉密尔顿焦虑量表都可以作为每个患者的焦虑常规评估的一部分。汉密尔顿焦虑量表具有既可诊断焦虑也可诊断抑郁的优势。但是进一步的明确诊断需要根据DSM-IV-TR轴Ⅰ障碍定式临床检查，或者精神科医生按照国际疾病分类根据患者的医疗记录进行诊断。
二、常见心血管疾病与心理疾病的关系
（一）心力衰竭与心理疾病
心力衰竭患者焦虑发病率高，Lossnitzer等报道心力衰竭患者年住院率达4次以上，中重度焦虑的发生率普遍增高。心力衰竭患者临床常见焦虑的躯体症状有气促、胸闷、胸痛、心悸、夜间阵发性呼吸困难等，易误诊为急性心力衰竭发作；但是在症状明显时行体格检查，无明显阳性体征，行心电图（electrocardiogram，ECG）检查除窦性心动过速外多无明显异常，此时单纯抗心力衰竭治疗往往效果不佳。而心力衰竭患者出现抑郁状态的主要表现有情绪低落、消极悲观、自责悲伤、思想迟钝、反应缓慢，对任何事兴趣下降等一系列症状。躯体可表现有睡眠障碍、食欲下降、体重减轻，严重者可出现自杀。如果患者有消极念头和自杀想法，应及时诊断和治疗抑郁症。有时心力衰竭患者的抑郁症状并不明显，并且这些症状与心力衰竭的症状类似，从而临床上被漏诊和忽视。因此，在临床中，心力衰竭合并焦虑和抑郁的诊断率非常低，而接受治疗的患者则更少。
多种原因都可以导致心力衰竭合并焦虑或抑郁的漏诊：一方面，医护人员关于焦虑抑郁专业知识掌握相对较少，常常误把焦虑抑郁症状当成心力衰竭本身症状；另一方面是由于患者不愿意表达和承认自己的焦虑和抑郁状态，因为干预的措施不合理，焦虑抑郁症状使心血管病事件发生率、死亡率及因心力衰竭恶化住院时间延长和再住院率增加。慢性心力衰竭患者心理疾病的比例是一般人群的2~3倍，合并心理障碍的患者死亡率上升至12%，再住院风险增加6%；合并情绪障碍的心力衰竭患者更易发生脏器功能损害或者有脏器功能损害的心力衰竭患者更易发生情绪障碍。焦虑的发病率从11%~42%随着NYHA心功能分级逐级增加，患者NYHA心功能分级越高，体力及耐力越低下，越容易并发焦虑。临床中，NYHA Ⅳ级和脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）较高的心力衰竭患者病情相对严重病程较长，治疗进展缓慢，且心功能恶化后，患者心力衰竭症状更加明显，焦虑发病率随之增高，严重影响心力衰竭预后。
对于心力衰竭合并焦虑抑郁的患者，心内科医生可以采用最简单和最快捷的途径：采用量表去评估。目前临床上评估量表很多，在综合医院的临床中应用最多的是自评量表。但这些量表应用到心力衰竭患者都有其局限性，在使用问卷调查时，无论是自评问卷还是他评问卷，问卷中往往包括许多涉及躯体障碍的条目，而心力衰竭患者的循环系统、呼吸系统等多系统往往存在着严重的症状，这部分症状导致的结果会计入问卷的评分，这是问卷调查应用于心力衰竭患者的一个明显的缺陷。国内洪云飞等研究提示合并焦虑的慢性心力衰竭患者GAD-7评分越高，其生活质量更低，对预后影响更显著，临床中可及时应用GAD-7量表评估慢性心力衰竭患者的心理状况，尽早识别给予预防和治疗。
（二）冠心病与心理疾病
长期以来，冠心病患者合并心理疾患问题被忽视。顺应新的生物-心理-社会医学模式转变，推行双心医学服务新模式，对患者进行个性化的心脏以及心理治疗，改善患者的生活质量，减轻家庭与社会的负担，实现心脏与心理和谐势在必行。
多项研究证实，冠心病与焦虑抑郁存在相关性。瑞典一项长达37年的针对年龄在18~20岁的年轻人群的研究证明，焦虑是冠心病事件的独立预测因子，焦虑伴发冠心病和急性心肌梗死的风险比分别为2.17和2.51。Shah等的研究也揭示了焦虑是冠心病事件和心源性死亡的独立危险因子，它与冠心病不良预后之间有关系。
Crowe等调查了785例急性心肌梗死病例的焦虑情况，结果有24%的病例存在明显的焦虑情绪。选择201例随访一年后，仍有16%病例有焦虑情绪。Kwachi等随访冠心病患者32年后，根据发生的总共402次冠心病事件来调查焦虑与冠心病之间的关系，发现伴有明显焦虑情绪的病例发生致命性冠心病事件和猝死的危险度增高。Blumental等总结了8项前瞻性关于冠心病与抑郁相关性的队列研究，所有的研究一致显示抑郁是冠心病事件的独立危险因素，抑郁影响冠心病的预后。Mast等对4 493名没有心血管疾病的老年人进行了观察，发现抑郁与冠心病患病率相关，抑郁评分较高者冠心病的发病危险明显高于抑郁评分较低者，患病率增加40%，死亡率增加60%。Wassertheil等对一组年龄超过60岁的健康人群进行随访调查，发现随着抑郁症状的加重，其引发的猝死、心肌梗死或脑卒中等心血管事件逐渐增加；流调中心抑郁症量表（center for epidemiological studies depression scale，CESD）计分每升高5个单位，死亡的危险度就上升25%。而对有冠心病史的患者来说，是否伴有抑郁情绪对其预后的影响更具有非常重要的意义。Frasure等调查随访了222例心肌梗死出院后的病例，发现6个月后有12例发生了心源性死亡，且抑郁情绪是死亡的一个明显预示因素。
近几年来PCI技术迅速发展，已经成为治疗冠心病的重要手段。但该项技术仍为创伤性操作，而且通常在清醒状态下手术时间较长，因而，患者易产生较明显的心理应激反应，术后仍有较高的负性情绪，且可导致一些负效应的发生。临床研究为广大的心内科医生发出警示，心理障碍在冠心病介入性治疗的患者中广泛存在，如何尽早地识别并有针对性地为患者制定合理的治疗方案及心理干预方案很有必要，同时对提高PCI术的疗效及改善其预后有重要意义。就我国目前的状况而言，综合医院心血管内科临床医生对PCI术前术后合并的焦虑、抑郁等心理精神障碍识别率及治疗率较低，并且绝大多数心血管疾病患者并没有对心理社会因素与疾病之间的密切关系有足够的认识，这种实际情况给心血管科医生的心理障碍识别工作带来了很大困扰。心理障碍的知晓率低，患者接受治疗率低，导致医生及患者对治疗效果满意度降低，影响了患者对医生的信任。因此，尽早识别患者的心理精神障碍不但可以及时地为患者解除身心的痛苦，更可以节省大量的时间、人力和财力。所以，这就要求心内科医生在诊治本专业疾病的同时，通过完整的病史采集，观察患者一般状况和了解患者的精神、心理、睡眠等问题，识别出患者的精神/心理障碍，更好地为患者服务。
（三）高血压与心理疾病
早在19世纪的医学文献中，就有关于原发性高血压心理社会因素的个别病例报道。1951年Reiser和Wolff搜集了两组较多的病例进行观察。他们对患者随访数年，整理分析后发现，情感因素和生活紧张，对某些病例的心血管功能不全的影响很明显。许多患者在疲劳和焦虑时血压急剧升高，而在心情平静时血压相对降低。20世纪以来，在对原发性高血压相关性研究中，发现焦虑、紧张、愤怒以及压抑情绪常为高血压的诱发因素。目前有很多研究证实高血压与心理障碍存在相关性。焦虑（主要包括广泛性焦虑和惊恐障碍、惊恐发作）和抑郁是现今较常见的心理障碍。因此关于原发性高血压和心理障碍关系的研究也主要集中于这两个方面。
早有证据表明，焦虑通过增加心脏输出和血管阻力导致血压的一过性升高。焦虑患者的高血压和心血管事件的死亡率增高，相应的高血压人群中的焦虑水平也比较高。Davies等在研究难治性高血压和心理因素的关系时发现，尽管难治性高血压组和血压控制好的高血压组的惊恐障碍（panic disorder，PD）和惊恐发作（panic attack，PA）无显著差异，但是住院高血压患者的PD和PA发病率都很高。对焦虑与原发性高血压相关性进行的荟萃分析证实，焦虑症增加原发性高血压的发生风险。Maatouk等对3 124例57~84岁社区居民随访8年，以研究高血压与广泛性焦虑或临床抑郁症状之间相关性。结果显示，广泛性焦虑症状人群发生原发性高血压风险未增加，而抑郁症状人群发生原发性高血压风险显著增加。Cuffee等对2010—2014年精神因素与高血压相关研究进行的回顾性分析也证实焦虑增加原发性高血压发生的风险。原发性高血压人群焦虑情绪发生率也显著增加。
国内有研究者对2 180例原发性高血压患者采用综合性医院焦虑抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表评定分析，结果发现高血压患者心理障碍患病率为49.45%，其中焦虑症患病率为45.09%、抑郁症患病率为6.33%、焦虑抑郁共患率为1.97%。Li等对原发性高血压患者与抑郁患病率相关文献进行系统性荟萃分析，收集样本量达30 796例，荟萃分析结果发现原发性高血压患者抑郁症状发生率为26.8%。Shao等对美国7 019例原发性高血压患者进行回顾性分析，发现其中936例合并有抑郁症状。与单纯性高血压病例比较，合并抑郁症状高血压患者生活质量指数下降17.9%，门诊就诊次数增加63.8%，住院费用增加72%，药物开支增加82%。有研究对我国浙江省某县10 389例老年原发性高血压患者进行调查，发现12.8%的患者合并有抑郁症状，血压控制达标与未达标者合并有抑郁症状率分别为5.3%和32.8%，多因素回归分析结果提示高血压未达标、年龄是患者合并有抑郁症状的危险因素。
综上所述，原发性高血压患者中焦虑抑郁的发病率较高，且以女性、老年、多合并症人群为主，是原发性高血压发生的独立危险因素之一，可增加原发性高血压血压波动幅度、降低原发性高血压患者生活质量及对降压药物依从性，影响降压药物疗效，增加原发性高血压相关心脑血管事件发生率。因此，在原发性高血压临床诊治中，临床医生不可忽视心理因素对原发性高血压患者的影响，应及时辨别原发性高血压患者可能合并的心理情绪障碍，并积极进行非药物或药物综合性干预，以大大提高原发性高血压防治疗效。在临床中对高血压合并焦虑抑郁的评估手段以GAD-7和PHQ-9量表为多。
（四）心律失常介入治疗与心理疾病
心房颤动、房性期前收缩、室性期前收缩、病态窦房结综合征、房室传导阻滞等心律失常在临床诊疗中经常遇到，随着科技的进步，射频消融术和起搏器置入术目前已成为治疗心律失常的常规技术，使大部分心律失常患者得到有效治疗，明显提高了生活质量。但是射频消融术和永久起搏器置入术都是属于有创性，不管在术前还是术后，由于患者对这一治疗上认识的差异可能会产生不良的情绪反应，严重的会导致心理障碍而影响疗效的转归，正确识别和处理心律失常手术前后的心理问题或障碍，对患者预后有着积极的作用。
在临床工作中去识别心脏起搏器患者心理障碍可从以下几点考虑：
1.认知方面
过多关注心脏起搏器工作状态，对自身一些轻微的症状表现出过度敏感，一有不适症状就怀疑心脏起搏器发生故障。
2.人格基础
易敏感多疑、多思多虑、遇事常拿得起但放不下。
3.心理情感方面
易担心害怕、紧张焦虑、烦躁激动；或情绪低落抑郁、严重者可有无用感无望感，自我评价过低等。
4.行为方面
睡眠障碍较为突出，包括失眠，早醒，多梦；精力减退，无明显原因的疲乏；易受惊吓、怕吵闹、对声音过敏；严重者对人对事情缺乏兴趣，想哭或易哭泣。
5.智力方面
思维迟钝，记忆力减退；注意力不能集中、叙述表达不清晰。
6.躯体症状
（1）心血管系统表现：
胸闷不适、非心脏性胸痛、咽部梗阻感、阵发性心悸、心跳加快，血压不稳定，易上下波动等。
（2）可伴有其他多系统症状。
①自主神经肌肉感觉系统：头痛头晕、肌肉不适或疼痛、四肢发麻、双手颤抖、易出汗、视物模糊；②泌尿生殖系统：尿意频数、性欲下降；③呼吸系统：窒息感，喜欢大叹气；④消化系统：食欲减退、无饥饿感、口干、便秘、易腹胀消化不良、可有体重减轻。
7.实验室检查发现所引起的临床症状与实际检查结果不符
在诊断中，上述临床表现可以组合出现。没有抑郁焦虑主诉，并不能排除心理障碍的存在，需要注意的是，与大多数到综合医院就诊的心理障碍患者一样，心脏起搏器植入患者有心血管疾病的先占观念，他们常常拒绝承认和/或拒绝与医生讨论心理障碍问题。所以，在了解患者的病情时，不要直截了当询问患者的心情如何，这样会引起患者的误解和抵触；而应从患者的行为方面以及其他多系统症状方面了解病情，这与心理咨询门诊询问诊断心理障碍的方式不同。
射频消融术后合并心理障碍主要包括抑郁、焦虑、恐惧、躯体化等，以抑郁和焦虑为主。射频术后并发焦虑的临床表现与典型的广泛的焦虑状态或惊恐发作不同，通常表现为：怀疑医生的诊断不准确，检查不细致，手术治疗属于过度医疗行为；思维内容集中在疾病上，对周围的人和事漠不关心；注意力不集中，记忆力下降，谈话内容几乎不离开自己的疾病；寻求支持与同情。还包括术后出现早醒、失眠、多梦、入睡困难、食欲差、恶心、呕吐；还可出现心血管系统、呼吸系统症状、各种疼痛症状及自主神经系统症状，情绪不稳定等。患者射频消融术后合并抑郁症的三个主要症状为：①情绪低落压抑、郁闷；②兴趣缺乏，愉快感缺失；③疲乏无力，注意力不集中。抑郁症的核心症状是缺乏动力、欲望等，包括疲乏、精力低下、缺乏兴趣、迟滞、无价值感、无助无用感等。躯体疾病引起的抑郁表现为患者表情愁苦，不愿与人交谈，不愿谈自己的病情，活动少，反应缓慢。
三、小结
心血管科就诊患者合并心理疾病问题越来越受到人们的重视，冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等常见的心血管疾病常合并心理疾病。应及时识别及诊断这些心理问题，并提供适宜的行为方式建议，通过健康教育和行为指导等精神心理方面的治疗来发挥关键作用。