第二节 心脏病中常见的心理问题
心血管疾病和心理疾患均是威胁人类健康的两大常见疾病，两种疾病常共存，相互影响、互为因果，降低生活质量，恶化预后。
病例一，男，83岁，退休教师。平时体健，每天上下午各走路1小时，爱看电视新闻和使用网络社交软件。既往有高血压和糖尿病，服缬沙坦80mg，每天1次，血压多在146/78mmHg左右。服用盐酸二甲双胍片500mg，每天2次，空腹血糖7~8mmol/L。在某年初参加婚宴，一家5人发热，2~3天痊愈。然而，该患者从此经常出现胸闷、气短、乏力、失眠等，血压升高158/86mmHg。住院检查超声心动图未见异常；冠脉CTA示冠脉钙化，未见明显狭窄；肺CT平扫未见明显病变，新型冠状病毒核酸检测阴性。那么，该患者胸闷、气短、血压升高的原因是什么？
病例二，护士，48岁。瘦小，月经不规律，自述平时血压多在110~120/70mmHg。近3个月头晕、心慌、易紧张，入睡困难，在医院测血压152/86mmHg。门诊查高血压危险因素及靶器官检查均未见异常，24小时动态血压：全天平均血压106/64mmHg，白天平均血压112/66mmHg，夜间血压98/62mmHg。该患者是“白大衣”高血压，是否合并心理疾患？
病例三，女，64岁，退休工人。高血压6年，服氨氯地平5mg每天1次及坎地沙坦8mg每天1次，血压134/76mmHg。近1年多反复多次突发心慌、头晕，家里测血压200/114mmHg，患者很紧张，担心脑卒中，呼叫120，一到医院或上救护车，吸氧休息后血压很快恢复正常。每月类似发作2~3次，就诊多家医院查嗜铬细胞瘤等，未见异常。追问病史，诉说常感莫名害怕，一个人不敢出门，需爱人陪同才敢出门。该患者血压波动大，患何疾病？
病例四，女，76岁。患高血压、糖尿病和慢性肾脏病。3个月前因左胸痛，急性下壁心肌梗死住院，右冠植入一支架，手术顺利。但出院后反复右侧胸闷，呼吸不畅、乏力，不爱说话，对治疗缺乏信心，有时自述“自己活够了，不想拖累家人”。家人不放心，再次住院复查冠脉造影无异常。为何患者术后会出现这种情况？
诸如此类的病例在临床上很常见，即心理疾病反过来促进心血管疾病的发生和发展，影响心血管的疗效，显著降低患者生活质量，恶化心血管预后。因此，临床上要高度重视心血管疾病伴发的各种心理疾患，综合分析、精准诊断、双心管理，才能最大限度地控制症状，提高生活质量，改善心血管预后。
一、心血管病伴发心理疾病比例高
研究发现30%~47%急性冠脉综合征患者伴发抑郁，慢性心力衰竭伴发抑郁患病率高达61%，20%~30%高血压有抑郁障碍。高血压、冠心病、急性冠脉综合征、冠心病监护病房（CCU）住院患者伴发焦虑患病率分别为47.2%、45.8%、57.2%和50.0%；14.3%住院冠心病患者伴发焦虑合并抑郁，女性和老年是高发人群。临床上，心血管疾病患者伴发抑郁与焦虑如“难兄难弟”，难以明确区分，它们的症状有大量重叠，如均有睡眠障碍、食欲改变、心血管症状（胸闷、气短等）、精力减退、注意力障碍。焦虑症状往往表现为过度担忧、恐惧死亡、主动就医，而抑郁症常表现反应迟钝、恐惧死亡、被动就医。
二、重点排查的双心患者群体
重点关注的群体包括顽固性高血压、“白大衣”高血压、反复发作的心绞痛、难治性心力衰竭、心脏介入治疗、心脏起搏器植入术、植入型心律转复除颤器植入术患者、难以解释的心脏病症状。
（一）慢性心力衰竭患者的常见心理问题
慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各种心脏疾病的终末阶段，长期的慢性病程、疾病逐步进展、预后差、常年服药、反复多次住院、沉重的医疗费用等，造成患者生活质量下降的同时，会使患者产生焦虑、悲观甚至抑郁等负面情绪及心理问题。调查显示抑郁和焦虑在CHF患者中较为常见，抑郁发生率为9%~96.1%，焦虑发生率为11%~70%，抑郁和焦虑发生率是普通人群的4~5倍，且焦虑抑郁发病率与心功能级别呈正相关。心力衰竭患者的焦虑症状主要表现为焦虑、恐慌、紧张、坐立不安、提心吊胆，反复诉气促、心慌。常见的焦虑躯体症状有胸闷痛、心悸、呼吸困难，症状与心力衰竭发作相似，单纯抗心力衰竭治疗效果不佳。此外心力衰竭患者的抑郁症状主要表现为情绪低落，消极悲观、对事物不感兴趣、思想迟钝。躯体症状有睡眠障碍，食欲下降、体重减轻等，严重者甚至有自杀倾向。
（二）冠心病及经皮冠脉介入术（PCI）患者的常见心理问题
急性心肌梗死一般发病急，病情重，且常并发心肌梗死后心力衰竭、心律失常等。患者应对突发急病，不仅经历痛苦的疾病过程，突发的环境改变，心内重症监护病房带来的不安、睡眠障碍甚至恐惧，以及缺乏对疾病及PCI支架植入的医学认知，因而容易产生焦虑、抑郁等负面心理应激反应。研究显示抑郁状态是增加冠心病患者PCI术后死亡率的独立危险因素，抑郁情绪增加了心血管不良事件发生、发展的风险，焦虑和抑郁症状在冠心病患者的发病率远高于普通人群。焦虑是心血管疾病患者最常见的精神心理问题，焦虑和抑郁作为冠心病的独立危险因素，可预测冠心病和心脏死亡的发生。冠心病伴随抑郁状态会加重躯体症状、增加心绞痛等心血管事件发生率。
（三）原发性高血压患者的常见心理问题
原发性高血压是常见的一种慢性病，也是一种心身疾病，目前认为是遗传因素-社会环境因素-心理应激的多重作用机制所致。焦虑和抑郁是高血压的独立预测因子。其中与情绪激动或精神压力变化相关的高血压，称为M型高血压。而“白大衣”高血压也是患者焦虑状态的一种体现。高血压患者可存在潜在紧张、焦虑、恐惧、抑郁等心理问题，尤其老年高血压患者，因机体衰老及离退休后活动范围缩小，子女的独立性及老年人对子女的依赖性等问题，易产生孤独、不安的心理状态；因担心血压控制不佳或血压波动大出现脑梗死、脑出血等不良事件，易出现焦虑、疑病、恐惧、情绪低落、抑郁等心理状态。难治性高血压由于其病程长和反复发作，导致患者诊疗费用增加、生活质量下降，在患者缺乏心理疏导、社会支持不足等诱因下，容易产生焦虑抑郁的心理疾病，焦虑抑郁又可从多个方面使患者血压升高并加重患者高血压相关症状，产生恶性循环。
（四）心脏永久起搏器术后患者的常见心理问题
安装心脏永久起搏器是一旦安装就必须终身携带的手术决策。患者如果没有对自身疾病及安装心脏起搏器有正确的了解（例如：担心起搏器植入后活动受限，失去劳动力；术后出现安装起搏器前没有的症状；期望过高，安装起搏器后没有解决所有问题；担心起搏器脱位、工作不良等），就有可能导致负面心理问题，可表现为疑病、躯体化症状、焦虑、抑郁等。其中，植入植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的患者比常规心脏起搏器更容易产生焦虑、抑郁。随时担心恶性心律失常发作的状态、除颤放电时的显著不适感，以及昂贵的费用等问题，会使ICD患者产生难以避免的负面紧张、担忧情绪，严重者会引起焦虑障碍、抑郁状态以及各种躯体症状，其反过来会加重恶性心律失常，影响预后。
（五）心律失常及心脏射频消融术患者常见的心理问题
心理健康与精神卫生因素在心律失常治疗方面的作用日益受到关注。射频导管消融术治疗心律失常的同时，患者常产生不同程度的焦虑、抑郁、恐惧及躯体化等心理障碍。国内有学者通过量表评估心内电生理检查及射频消融术前患者的心理状况，结果显示，射频消融术前患者躯体化、焦虑、抑郁、恐惧等总均分及阳性项目数均偏高。另有研究表明，心房颤动患者较正常人群存在更为严重的焦虑及抑郁情况，且这种不良精神状况可明显增加人群发生心房颤动的风险。心房颤动术后仍有30%~50%的复发率，有些患者因担心术后复发而出现焦虑抑郁等负性情绪，负性情绪又会增加心房颤动的复发。频发室性早搏的患者因长期反复心悸发作，常产生失眠、紧张、焦虑、疑病等的心理问题；室上性心动过速患者因该病发作突发突止，无明显诱因与临床先兆，故而患者心理产生紧张、害怕与恐惧感，加重负面情绪。
（六）精神障碍相关的“心脏病症状”
临床上部分患者以心悸、气短或憋闷、胸痛、窒息感等症状多次就诊心血管门诊，但客观的检查结果不符合器质性心脏病的改变。此类精神心理问题也是心理心脏病中的一种。焦虑、惊恐发作患者就诊通常不描述情绪体验，而是以躯体化症状多次就诊：如心悸、胸闷、气喘、呼吸困难、恶心或腹部不适；头晕或虚弱感、高血压、濒死感等酷似冠心病，故易误诊为心绞痛发作。另外惊恐障碍发作时交感神经张力增高，可使心绞痛加重。
（七）医源性的“情绪问题”
对医学知识缺乏、信息不对称、医务人员没有客观评价病情和预后或没有换位思维，导致患者对一些问题错误理解和产生过度担心，出现焦虑和抑郁情绪。如将心律不齐等同于心脏病，心电图中的ST-T段改变误认为冠心病等。患者因诸如此类的问题多次就诊于不同医院、不同医生，做许多检查，用许多药。
正如本节开始所述的第一个病例，临床诊断高血压合并焦虑状态，患者却认为发热都是新型冠状病毒感染所致。此后肺CT平扫未见肺部炎症病变，消除患者疑虑，另加服西酞普兰5mg，早上1次，患者明显好转，3个月停药，现恢复发病前心血管治疗和状态。第二个病例是因轻度焦虑状态而表现为“白大衣”高血压，通过心理治疗，未服降压药，血压恢复正常。第三个病例是高血压合并惊恐发作，予文拉法辛75mg，早上1次，心可舒3片，每天3次，症状明显改善。第四个病例是心肌梗死，PCI术后合并抑郁障碍。经心理治疗，服盐酸舍曲林50mg，每天2次，以及中西医结合治疗，心情明显好转。因此，健康的心脏包括了心血管健康和心理健康，只有双心都健康，才能心安神宁。