第一部分　绪论

第一章　全科医疗中常用临床操作技能

全科医学主要面向社区和家庭，是整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性学科。全科医学涵盖了全生命周期的各类疾病及健康问题。全科医学强调相对固定的服务对象的生活周期、社会功能，它从了解人的整体需要入手，从生物、心理、社会等多角度来分析判断服务对象的健康问题和疾病防治，实现防、诊、控、治、康、促多位一体的全面医学健康服务。应该说全科医学是当今医学发展的一个全新的里程碑，尤其是为基层卫生服务奠定了坚实的理论基础。

全科医生是全科医疗的主体，他们所接受的训练使他们能从事内科、外科、妇科、儿科等相对广泛的医疗服务；对于社区居民，无论其性别、年龄，无论是躯体、心理及社会等问题，全科医生均能以其独特的态度和技能，为个人及家庭提供连续性和综合性的医疗保健服务。作为应用全科医学理论提供全科医疗服务的主体，全科医生负责为整个医疗系统提供首诊服务。

全科医生作为首诊医生，应能在社区独立地开展临床工作，提供综合性服务，诊治80%以上的常见问题，识别或排除少见但可能威胁患者生命的疾病（问题），及时正确处置和转诊；能沿着人的生命周期提供以人为中心的照护；着眼于社区人群的健康维护、疾病预防和疾病控制；具备良好的协调与沟通能力，信息收集、利用与管理的能力，社区卫生服务和全科医疗服务管理的能力，自我学习和发展的能力以及基本的教学能力。相较于专科医生，全科医生的知识和技术在一定深度上朝横向发展，一定深度指的是解决社区常见健康问题所需的知识和技术。全科医生能解决的问题不是越来越难，而是范围越来越广，并能越来越全面地满足患者需求。

近年来，随着社会老龄化进一步加剧，社区化医疗保障模式将成为医疗保障的主体，这对全科医生提出了更高的要求，要有效地利用基层医疗条件，通过合理充分的病史收集、体格检查、实验室检验与检查、常用临床操作，全面而有条理的诊疗记录以及其他必要的特殊技能，从而出色地完成基层诊疗工作任务。结合社区卫生工作实际需求，全科医生应具备的基本临床操作技能如下。

一、病史采集

病史采集是医生诊治疾病的第一步，是获取病史资料的重要手段。以主诉为主线的现病史、既往史、家族史、社会行为史都至关重要。可靠的病史资料对疾病的诊断和处理是极其重要的，因此具有全面、系统、正确采集病史的能力是全科医生必须具备的基本技能。全科医疗的接诊流程是否科学、问诊沟通是否有技巧，对全科诊疗的过程和效果均有重要影响。全科医生不仅要问病，还要问人、问背景、问关系、问影响，因此，接诊与问诊能力被列为全科医生的首要临床技能，需要全科医生掌握并灵活运用。与专科诊疗不同，全科医生的问诊应体现“以患者为中心”的理念，“疾病”与“健康”对应的不是“主诉”与“症状”的有无。全科医生应该注意观察患者的个体化特征，面对不同的患者和需求，必须采用不同的问诊方式和程序。接诊时间的高效利用、沟通交流的顺畅和谐、医患关系的良好建立以及对服务对象社会、文化、教育、生活背景、健康与疾病信念、就诊期待的全面了解，均是全科医生问诊技能的基本要求。

二、体格检查

系统、规范地进行体格检查也是全科医生必须具备的基本技能。全科医生对患者的体格检查应根据病史和初步判断全面而又有重点选择性地进行。与专科医疗相比，全科医疗的体格检查范围更广，包括皮肤、浅表淋巴结、头（眼、耳、鼻、喉）、颈、胸、腹、生殖器、肛门、直肠、脊柱与四肢、神经系统等。“以患者为中心”的服务理念、有技巧的医患沟通应贯穿于全科医疗体格检查的全过程。

三、辅助检查

全科医生必须具备正确判读辅助检查结果的技能。全科医生应根据病史与体格检查结果，本着合理充分利用基层条件实现最佳诊疗的目的，为患者选择合适的实验室检验及其他检查项目，以辅助完成基层常见病、多发病的诊疗。全科医生技能培训的重点包括合理选择实验室检查、心电图检查、影像学检查等项目，以及正确判读这些检查的结果等。

四、基本操作

全科医生必须具备临床基本操作的技能。负责首诊的全科医生需要为患者施行常见病、多发病的一般处置及各种急症的紧急处理。因此，全科医生需了解或掌握以下基本操作技能：全科医疗服务主要技能（包括健康档案的书写与使用、健康教育、家庭访视、规范管理高血压、规范管理糖尿病、管理家庭病床），基本公共卫生服务主要技能（包括新生儿访视、儿童智力发育测查、儿童预防接种、老年人健康综合评估），内科基本技能（系统体格检查和物理诊断、吸痰术、胸部X线和CT读片、心电图机操作、书写心电图诊断报告、直肠指诊检查技术），神经内科基本技能（包括神经内科疾病的体格检查、头颅 CT 阅片），儿科基本技能（包括小儿生长发育与评估、小儿体格检查方法、婴儿配奶方法、小儿用药特点、药物剂量计算方法），外科基本技能（包括外科疾病的体格检查和物理诊断、无菌操作、伤口清创缝合、伤口换药与拆线、体表肿物切除、浅表脓肿的切开引流、小夹板固定、石膏固定、疼痛封闭治疗），妇产科基本技能（包括围生期保健、更年期保健、计划生育指导），急诊科基本技能（包括初级心肺复苏术、电除颤术、简易呼吸器的使用、洗胃术），眼科基本技能（包括视力检查、检眼镜的使用及正常眼底的识别、眼冲洗治疗、外眼一般检查、结膜异物处理方法），耳鼻咽喉科基本技能（包括外鼻、鼻腔、鼻窦、咽喉及外耳、鼓膜的检查方法，鼻镜、耳镜的使用方法）等。

五、全科诊疗记录与拓展技能

作为基层医疗服务的主力军，全科医生为服务对象提供的是以生物-心理-社会医学模式为指导、以人为中心、以家庭为单位、以社区为基础、以预防为导向、从健康到疾病再到康复、动员各方力量通力合作的全方位的服务。因此，诊疗记录包括门（急）诊记录、住院记录、家庭病床记录、健康档案、电子病历、转诊或会诊记录等。服务技能上也要扩展至精神心理疾病筛检、健康风险评估、家庭访视、重点人群（包括老年人、新生儿、孕产妇）访视与保健评估等。