第三节　血液分析仪应用质量保证

血液分析仪应用质量保证涉及仪器性能鉴定、参数校准和全面质量管理。所谓全面质量管理是从临床医生申请实验开始至实验完成检测，包括登记和发出报告全过程中一系列实验质量控制方法和措施。全面质量管理包括分析前、分析中和分析后质量控制。

一、血液分析仪的性能鉴定及参数校准

（一）血液分析仪性能鉴定

仪器安装或每次维修后，必须对仪器技术性能进行测试、评价，这对于保证检验质量起着重要作用。ICSH公布了对血液分析仪的评价方案，规定了鉴定内容。

1.总重复性

包含重复测定的随机误差与携带污染双重变异因素。测定时，随机取标本20份，按常规方法测定Hb，并放置2小时及4小时后，再分别测定Hb。将3次测定结果以变异分析作统计处理，现以测定的Hb结果为例（表3-3）计算如下：

其中：SSQ（组内离均差平方和）=∑（各测定值）2-∑（各标本小计）2/n；u：标本数；n：重复测定次数；∑（各测定值）2=395 019+388 318+388 572=1 171 909 ；表中：u=20，n=3，X= 小计 /u×n=7 813/（20×3）=130.22；按上述公式计算：SSQ=（1 171 909-3 514 807）÷306.667；被测仪器检测Hb总重复性CV为2.13%。

2.精密度

分批内及批间精密度。选用高、中、低值标本各10份，按常规方法分别测定各参数，每份标本重复测定3次，记录结果。将标本放置室温2小时，重复上述测定，所得结果进行统计学处理。低值红细胞统计学处理方法和结果见表3-4。

全部总和 =82.23+83.37=165.6，均值 =165.6÷60=2.76，假设标本数为u，批处理为v，重复次数为n，则离均差平方和（sum of squares，SSQ）为：

重复试验SSQ=［∑（各测定值）2］-［∑（小计）2/n］=（3.162+3.202…+2.852+2.742）-［（9.512+10.322…+6.382+8.482）÷3］=0.541 1。

批间SSQ =［∑（纵行之和）2/u×n］-［（全部综合）2/u×v×n］=［（82.232+83.372）/10×3］-（165.62/10×2×3）=457.077 6-457.056=0.021 6。

均方（the mean squares，下称MSQ）为：重复试验MSQ=重复试验 SSQ/u×v×（n-1）=0.554 1/10×2×（3-1）批 间SSQ/（v-1）=0.026/（2-1）=0.021 6。

变异系数（CV）为：批量重复试验CV=重复试验MSQ/均值×100%=0.013 6/2.76×100%=4.42%。

批量重复试验CV=批间MSQ+{［（u+n）-1］×重复试验MSQ}u×n 均值 =0.021 6+{［（10×3）-1］×0.013 6}10×327.6×100%=4.26%。

应注意的是，高值、正常值和低值标本必须分开进行测定，避免携带污染。此种方法也可用来测定白血胞计数和Hb的精密度。

3.携带污染率

为避免测定含量高的标本对测含量低的标本所产生的影响。待仪器稳定后，先取一份高值标本，连续测定3次（h₁，h₂，h₃），随后立即取一份低值标本连续测定3次（l₁，l₂，l₃），用以下公式计算携带污染率：结果 ＜ 2% 为符合标准。

携带污染率 =［（l₁-l₃）/（h₃-l₃）］×100%

如：三次测得高值红细胞结果（×1012/L）为7.23、7.22、7.30，低值红细胞结果为0.64、0.57、0.52。携带污染率=［（0.64-0.52）/（7.30-0.52）］×100%=1.77%。

4.线性范围

一种测定方法，其测定值与稀释倍数呈线性关系的范围越广越理想，至少应包括正常范围及常见到的病理范围。

测定方法如下：取抗凝血一份，离心30分钟，3 000r/min，将血浆与血细胞分开；吸血浆0.3ml，加盐水至150ml，此为稀释血浆；吸比容血细胞0.3ml，加盐水至150ml，此为100%血液（相当于比容血细胞稀释500倍），然后按表3-5进行混合。

稀释混合后，各吸出0.1ml，加盐水9.9ml，即可进行红细胞计数线性测定。将剩余血细胞悬液加溶血剂，进行血红蛋白线性测定，每个浓度测定3次。血红蛋白线性测定结果及统计处理表3-6。

设血液浓度为自变量（X），为简化，10%，20%……100%分别以1，2，……10代表，血红蛋白测定值为因变量（Y），总测定数 N，则：N=30，∑ X=165，∑ X2=1 155，∑ Y=495.2，∑Y2=10 239.42，∑XY=3 438.1。直线函数Y=a+bX可导出如下。

一项=∑XY-（∑X∑Y/N）=714.5；二项=∑X2-（∑X∑Y/N）=247.5；三项=∑Y2-（∑X∑Y/N）=2 065.3；b=一项 /二项 =714.5/247.5=2.88 ；a=（∑Y/N）-（b ∑X/N）=（495.2/30）-（2.88×161.5/30）=0.666。

为评价在某一浓度是否为线性关系，需将从回归线上的偏离变异值与重复试验变异值进行比较。重复试验变异值的求法只是把每个稀释度当作一个标本处理。

重复试验SSQ=［∑（各个测定值）2］-［（小计）/n］=0.206 67，自由度（DF）=u（n-1）=10×（3-1）=20，变异值 =SSQ/df=0.010 3，此处，u为不同稀释度标本的数目，n为重复测定的次数。

计算每个稀释度（此处为100%浓度）从回归线偏离的SSQ：SSQ=三项-重复试验的SSQ-（一项）2/二项=2 056.3-0.206 6-（714.52/247.5）=2.425 6，df=u-2=8，变异值 =SSQ/df=2.425 6/8=0.303，变异比值 =F=0.303/0.010 3=1=29.4，自由度为8及20。

查 F 值表：n1=8，n2=20，P0.01，F 值为 36.3。此例中 F=29.4 ＞ 3.63，故P ＜ 0.01，由此可判定此点已超出线性范围。

依照上述方法继续检查90%、80%、70%等各浓度的F值，在70%的F值为1.2，P ＞ 0.05，故可判定该仪器血红蛋白的线性范围30～210g/L。

为简化计算手续，可用血红蛋白测定值为纵坐标，血液浓度为横坐标作图，从接近回归线的点开始计算，远离回归线的点可不去计算。

5.可比性

可比性是指一些血液学测定，如红细胞、白细胞测定，尚无参考方法，因此要评价新仪器，只能将所得结果与常规方法所得结果相比较，如一致即为与常规方法有可比性。以测定10例白细胞对比结果为例，设被评价仪器测定结果为P，常规测定结果为Q，两者之差d=P-Q，计算如下：n=10，∑ d=0.5，∑ d 2=1.11 ；Sd=［∑ d 2-（∑ d·∑ d/n）］/（n-1）=［1.11-（10.5×0.5）］/（10-1）=0.12 ；S_d=0.34 ；t=d×n/S_d=0.05×10/0.34=0.46；自由度 =n-1=10-1=9；查 t值表，P ＞ 0.05，证明评价的仪器与常规方法有可比性。

6.白细胞分类的鉴定

（1）重复性：

即同一份标本多次测量是否能得到非常近似结果。取一份抗凝静脉血，重复测定10次，计算CV值。CV值越小，仪器白细胞分类的重复性就越好。

（2）准确性：

即与显微镜检查结果的相关程度。抽取10人份抗凝静脉血，进行静脉血通道测定，每份重复2次，取白细胞分类均值，同时每份血推4张血片，选择血膜的体尾交界处分类，4个人每片油镜分类200个白细胞，共计800个白细胞取均值，仪器与此结果进行相关性对比。仪器与显微镜白细胞分类的相关性越好，说明仪器白细胞分类的准确性就越高。

（3）对比白细胞比例的变化及异常细胞的灵敏度：

观察血液中某类白细胞比例增高或减低，及当存在一定数量的异常细胞（特别是幼稚细胞）时，能否从白细胞体积分布直方图或散射图上反映出来。当仪器白细胞图形变化时，某类白细胞比例的增高或减低的数值越小，或异常细胞数越少，其灵敏度就越高。

（二）血液分析仪参数校准

1.血液分析仪

参数校准方法根据ISO 15189文件——《医学实验室质量与能力要求》的精神和ICSH颁布的文件要求，血细胞分析的检测结果只有溯源至参考方法，才能保证结果的准确性和不同检验室检测结果的可比性。因此，血液分析仪必须按照国际参考方法进行校准。在一台新血液分析仪安装好后，其仪器检测结果中的全部或某一项不准确，需要进行校正；或在日常工作中，因多种原因，检测结果会逐渐产生漂移现象，也需要对仪器的一些指标进行重新校正。其校准方法如下（图3-5）。

2.血液分析仪校准应注意的问题

（1）校准品：

校准仪器最好采用所购买的血细胞分析检测系统配套的校准物。因其价格昂贵、有效期短且难以及时购买，也可使用经国家认证的血液学参考检验室用国际参考方法准确定值的正常人新鲜血。

（2）质控物：

人工微粒制品的质控物，一般不能用于校准仪器，如经准确定值，只能校准同型号仪器。

（3）校准：

如用同一人工微粒制品（或醛化细胞）校准几个型号仪器，则必须首先分别校定该制品或醛化细胞在各型号仪器上的定值。如考查在某医院内几台仪器或某地区各家医院仪器的准确性（很可能这些仪器不是同一个类型），最好使用经准确定值的正常人体血液。如用人工微粒制品或醛化细胞，评价回报结果应以相应仪器值为标准。

二、血液分析仪应用全面质量管理

（一）分析前质量管理

分析前是指按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括检验申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输的过程。分析前质量管理是国内外医学实验室管理的热点，但分析前管理是实验室、临床医生、护理、卫勤人员共同完成的工作，因而形成了标本质量缺陷的隐蔽性、检验科对标本的非可控性和错误报告责任的难确定性三个难点，成为我国质量管理最薄弱的环节，是常见的影响检验结果的重要因素，也是临床医生和护理人员最难控制但必须控制的环节。Plebani报道了多家实验室检验结果误差的原因分析，发现分析前产生的误差占总误差的46%～68.2%，分析后产生的误差占总误差的18%～46%。而分析中产生的误差仅为总误差的15%以下。从试验过程中分析前产生误差的环节可将这个阶段又分成实验室外分析前和实验室内分析前两部分。

1.实验室外分析前质量管理

实验室外分析前工作的特点是大部分工作是由医师、护士、卫勤人员完成的，因此实验室工作人员对他们进行标本采集知识的培训、交流、检查、沟通是非常重要的，出了问题要互相谅解、互相弥补。

（1）检验申请：

检验申请是整个检验过程的开始。首先，临床医生必须对试验项目的检测原理、临床意义应有深入的了解，以便能根据有效性、时效性和经济性的原则，结合患者的病史、临床表现、体征及家族史和相关的试验临床诊断原理综合分析，申请最直接、最有效、最合理、最经济的项目和组合。其次，医护人员应详细、认真、完整的填写检验申请单。包括：①患者的唯一标识；②报告的目的地；③原始样品的类型；④申请的检验项目；⑤患者的相关临床资料，以备解释检验结果之用；⑥原始样品采集日期和时间；⑦实验室收到样品的日期和时间。在血细胞分析检验时要求医护人员特别注意填写“临床诊断”或“临床表现”栏内的相关内容，如是否发热、是否贫血、出血等。要准确填写样本采集日期和时间、实验室收到样品的日期和时间。

（2）患者准备：

患者准备是指在采集标本前，对患者采取一系列措施，避免影响标本质量的环节发生。注意受检者生理状态对检测结果的影响，比如：患者的生理状态、服用药物、饮食控制。采集标本前不要过多吸烟、不要做剧烈活动，不要热水淋浴等。

（3）制订《标本采集手册》：

国际标准化组织制定的《医学实验室质量和能力要求》（ISO 15189）文件中明确提出，对每个检测项目均有标本采集标准的文件以保证分析前质量控制。实验室管理层应与临床医生、护士共同探讨、规范每一类试验项目的标本采集和处理程序并制订相应的流程，编制成《标本采集手册》，可供给负责采集原始样品者使用，也可供管理者作为评价标本采集者工作质量的重要依据，也可作为实验室人员决定“接收”还是“拒收”标本判断的标准。而且《样本采集手册》应作为实验室文件控制体系的一部分，按照实验室文档管理程序要求进行管理。

（4）标本采集和运送

1）血液标本：

一般要求用抗凝的静脉血，毛细血管采血较少，特别对一些全自动的仪器，不易采到足够用量，更不能在有疑问时重复核查。除了少数不易取得静脉血（如婴儿、大面积烧伤），以及某些需要经常采血检查的病例，均应采用静脉血检测。

2）采血容器：

为了保证血液质量，防止操作者受血液感染，可采用真空采血系统，既可使血液分析达到自动化，又可进行质量控制和保证操作者安全。定期验证真空采血管的质量，特别是采血量是否符合要求。

3）抗凝剂：

ICSH推荐用EDTA-K₂，其含量规定为1.5～2mg/ml。此抗凝剂不影响白细胞数目及体积大小，对红细胞形态的影响也最小，而且可抑制血小板的聚集。

4）实验室应监控样品向实验室的运送，使其运送达到如下要求：

①根据申请检验项目性质在一定时间内运送，同时应考虑实验室相关规定；②在原始样品采集手册中规定的温度范围内运送，并使用指定保存剂以保证样品完整性；③应以确保对运送人员、公众及接收实验室都安全的方式运送，并且应遵循国家、地区及当地法规的要求。

5）血液贮存：

上述抗凝血在室温（18～22℃）下，WBC、RBC、PLT可稳定24小时，白细胞分类可稳定6～8小时，血红蛋白可稳定数日，但2小时后粒细胞形态即有变化，故需作镜检下分类者，应及早推血片。4℃条件可延长血液贮存期，WBC、RBC、PLT稳定48小时，白细胞分类可稳定8～10小时；而30℃环境下保存血标本，尽管WBC、RBC、PLT基本稳定12小时，但白细胞分类及MPV值在4小时内保持稳定。因此，当血标本采集后不能及时送检时，应将其放在温度较低的环境下保存。

2.实验室内分析前质量管理

（1）做好操作人员上岗前的培训：

随着高新技术在医学检验中的应用，技术人员培训已成为当务之急，先进的血液分析仪需要高素质的人员去使用，这些人员必须经过良好的技术培训，包括以下内容：

1）上岗前：

应仔细阅读仪器说明书或接受良好的培训。要对仪器的原理、操作规程、使用注意事项、细胞分布直方图的意义、异常报警的含义、引起实验误差的因素及仪器维护有充分的了解，掌握用ICSH推荐的标准方法校正仪器的每一个测试参数。

2）分析前、中、后：

注意患者生理或病理因素给实验造成的误差或服用药物的干扰作用，随时监控仪器的工作状态，注意工作环境的电压变化和磁场、声波的干扰。能根据质控图的变化及时进行仪器的调试。测试后要根据临床诊断、直方图变化、各项参数的关系进行分析，确认无误后方能发出报告。

3）人员责任心：

检验人员必须具有高度的责任心和事业心。因此，必须重视抓技术人员医德医风的思想教育和专业知识水平的提高。

（2）选择符合仪器安装要求的环境：

血液分析仪系精密电子仪器，因测量电压低，易受各种干扰。为确保仪器正常工作，须将仪器安放在一个远离电磁干扰源、热源的位置，放置仪器工作台要稳固（最好水泥台），工作环境要清洁（最好操作间单独隔开）、通风好，能防潮、防直射阳光。室内温度应在15～25℃，相对湿度应 ＜ 80%。为了安全和抗干扰，仪器应用电子稳压器并妥善接地。为了避免磁波干扰，不要用磁饱和稳压器。

（3）做好仪器性能验证工作：

仪器安装或每次维修后，必须按照ICSH公布的血液分析仪的评价方案对仪器的技术性能进行测试、评价，这对保证检验质量起着重要作用。

（4）做好仪器校正和管理工作：

在安装好一台血液分析仪后，仪器检测结果中的全部或某一项不准确，需要进行校正；或在日常工作中，因多种原因，检测结果会逐渐产生漂移现象，也需要对仪器的一些指标进行重新校正。在日常使用中，应根据ISO 15189文件的要求做好血液分析仪的管理和维修工作，并有相应的记录。

（5）标本的接收

1）原始样品登记：

实验室应在接收簿、工作记录、计算机或其他类似系统中对收到的原始样品进行记录。应记录收到样品日期和时间，同时应记录样品接收责任人。

2）制订原始样品的接受或拒收准则：

管理者应制订有关接受或拒收原始样品准则，形成文件，作为拒收不合格标本依据。如接收了不合格原始样品，如血内有肉眼或显微镜下可见的凝块、溶血等最终的报告中应说明问题的性质，在解释检验结果时应注意。

3）原始样品识别方式不明确时处理方法：

如原始样品识别方式不明确，并且原始样品不可替代或很关键，实验室可选择先处理样品，待申请医师或采集原始样品的人员承担识别和接受样品的责任和/或提供适当的信息后，再发布结果。这种情况下，负责识别原始样品的人员应在申请表上签字，或以其他可以追溯到申请表的方式进行记录。无论什么原因，如果在无法满足上述要求的情况下进行了检验，应在报告上明确责任人。

4）制订实验室对急诊样品的接收、标识、处理和报告程序：

实验室应对标识“急”字样的原始样品的接收、标识、处理和报告过程制订相应程序。其中应包括申请表和原始样品上的各种特殊标识的详细说明，原始样品送达实验室的方式，所使用的快速处理模式和应遵循的特殊的检验结果报告标准。

5）检测样品的溯源：

取自原始样品的部分样品，应可以追溯至最初的原始样品。

6）制定口头申请检验的政策：

应针对口头申请为患者进行检验情况制定书面政策。

（6）样品保存：

样品应在能够保持性状稳定的条件下保留一段时间，以便在出具结果报告后可以复查或用于额外的检验。由于检测血细胞的抗凝血在不同温度保存下，各参数稳定的时间不同，因此，当血标本不能及时检验或检验后，应将其放在温度较低的环境下保存。

（7）血液稀释：

在使用半自动血液分析仪时，血液需经预稀释后方能检验，此时应特别注意稀释溶血现象。所谓稀释溶血，是指血液经高倍数稀释后，随着放置时间不同，红细胞被破坏，引起细胞计数的变化。故稀释血液后应尽快测定，否则红细胞计数则不准，进而又可影响HCT、MCV、MCH及MCHC的测定。使用附有溶血抑制剂的稀释标本杯，可避免此种现象。

（8）注意受检者生理状态对检测结果的影响：

熟悉不同生理状态下血细胞各项参数的变化，避免因生理状态不同引起的偏差是质量控制的重要环节。比如，妊娠5个月以上或新生儿白细胞总数明显增多；暴热和严寒常出现一过性白细胞总数增高；大量吸烟，血内HbCO增高，患者Hb会明显增高，特别是CO中毒患者更为明显。有报道，16名健康男子骑自行车运动20分钟后，PLT数增高，休息后有所下降，但PLT仍比平静时数值增高，说明活动后对PLT结果的影响。也有报道，每日不同时间（上午、中午、晚上）白细胞总数也有一定差别。因此，非急诊患者最好固定在某一时间检查，这对于动态观察指标的病例非常重要。

（二）分析中质量管理

1.试剂要求

（1）血细胞分析中试剂的作用及合格标准（针对电阻抗法）：

2000年之前，国内使用的血液分析仪基本上是进口产品且绝大部分采用电阻抗法。电阻抗法计数细胞的原理是基于细胞在测试系统中产生的脉冲大小与仪器内设定的阈值比较而得出的数据，每个细胞检测时显示的脉冲大小除与细胞本身的大小有关外（如粒细胞最大，淋巴细胞最小），还与溶血剂的种类、浓度，稀释液的渗透压、离子强度、电导率以及仪器出厂时仪器内固定的孔电流和脉冲增益等因素有关（图3-6）。上述任一参数的变化，均可导致脉冲的变化，致使细胞计数和分类计数的错误。因此，欲得到准确的结果，原则上应使用原仪器的配套试剂。但如国内自行开发出试剂，经过与原装试剂严格对照和科学鉴定认可的，也可使用。但自制试剂应符合以下几个条件：

1）脉冲和直方图：

自制试剂在成分和剂量上与配套试剂可能不尽相同，但同一份血液在配套试剂体系（稀释液+溶血剂）与自制试剂中细胞产生的脉冲信号应是相同的，与白细胞分类直方图应是相符的，白细胞分类结果应一致，如达不到这一点，则不能代替进口试剂。

2）血细胞参数：

在血细胞/血小板测试系统中，红细胞平均体积（MCV）、血小板平均体积（MPV）在两种试剂中所得结果应是相同的（如仪器的计数阈值是可调的，至少应在允许的变异范围之内），空白计数应符合仪器的标准。

3）溶血剂性能：

溶血剂溶解血细胞的程度、速度以及血红蛋白与溶血剂作用后的吸收光谱与氰化高铁血红蛋白（HiCN）应相似，吸收峰最好在540nm。

4）组成成分：

自制试剂的成分不应损坏仪器的部件或影响其使用寿命。

（2）试剂应用需注意问题

1）温度：

测试时试剂的温度对结果的影响：血液分析仪细胞计数最适温度为18～22℃，低于15℃，高于30℃，均对结果有影响。

2）溶血剂：

全自动化仪器因机内自动加入溶血剂并定时检测，可避免溶血剂用量及溶血时间变异，但使用半自动仪器进行血细胞计数时，要在血液稀释后加入溶血剂，溶血后进行血细胞计数和分类计数，因此，溶血剂用量及溶血时间至关重要。加溶血剂剂量不足或加溶血剂后放置时间过短，致使溶血不完全；或放置时间太久，白细胞明显变形，发生计数误差，甚至仪器不能进行分类计数。但是，全自动化仪器有时也会因为某些原因导致加入溶血剂不足，例如更换新试剂后灌注方式错误消耗过多试剂，使有额定测量次数的荧光染液在后期加入剂量不足（渐进过程），就会导致被测细胞的荧光强度假性减低，出现错误的白细胞分类结果或仪器报警信息的敏感度及特异性降低。

2.标本要求

血样要符合实验要求，采血管清洁，便于血液混匀，血液无凝块，仪器吸样前，标本要充分混匀。目前，仪器都配有旋转混匀器，如无此器，一定要轻轻多次颠倒混匀。半自动仪器使用的一次性吸血管要经严格鉴定产品是否合格，自动稀释器要定期校正。全自动化仪器的分血阀需要定期清洗，自动吸样穿刺针需要定期更换；手动吸样针及拭子也需要定期清洗保养。

3.分析病理因素

（1）血浆因素：因多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴系统增殖性疾病、转移瘤、自身免疫性疾病、感染及某些原因不明疾病血中含有冷球蛋白或骨髓瘤、癌症、白血病、妊娠、血栓疾病、糖尿病患者血中存在有冷纤维蛋白，可使血液中非晶体物质聚集，因而导致白细胞、血小板计数值假性增高。此时将标本放在37℃水浴，30分钟后立即上机检测可排除此影响。此外，高脂（乳糜）血症、严重黄疸可使Hb假性增高，进而导致MCH和MCHC的测定偏差。M蛋白增多时，在pH低的情况下，M蛋白与溶血剂发生反应使白细胞结果假性增高。

（2）细胞数量和大小因素：血液中白细胞显著增高影响红细胞计数，有核红细胞出现影响白细胞计数。大量巨大血小板或小红细胞存在，影响血小板和红细胞检查。

（3）红细胞溶血抵抗因素：低色素贫血或红细胞内含有大量HbS或HbCO、某些初生儿、某些肝病患者红细胞膜质类异常等，都具有抵抗溶血剂作用，使红细胞溶血不完全，导致白细胞计数结果假性增高。

（4）血栓前状态：各种病因引起的血栓前状态使血小板易于聚集。

（5）EDTA依赖性血小板聚集，导致仪器计数的血小板数值假性减低，要注意观察白细胞直方图和散点图的变化，以及仪器报警提示。及时做血涂片染色镜检，观察血片上有无聚集的血小板，特别要重点观察血膜尾端及边缘。

4.回顾性质量控制

目的在于检测控制精密度，日间、批间检测一致性，决定当日检测结果是否准确，及时报告。回顾性质量控制方法很多，以下介绍几种常用的方法。

（1）X图质量控制法：

X图质量控制法是多种室内质控方法中较重要的一种，方法较简单，与一般生化X图一致，是衡量精确度和批间质量的较好方法，目前，国内多数血液学实验室已采用此种方法。

（2）Cusum图质控法：

X质控图能发现超过2SD的数值，但对于开始出现的偏高或偏低的倾向显示不灵敏。Cusum图较X图敏感，是提示有技术、仪器问题较敏感的指标，特别是可发现因操作误差所致的持续变化。但Cusum图累加法的判断常需累积到一定数据后才能回顾看出变化，不能代替X质控图。

（3）均值浮动法：

每一个正常成熟的红细胞和每个单位体积内Hb的含量恒定，而MCV不正常与不正常的红细胞形态有关。因此，对正常RBC、MCV和Hb测定误差，将引起MCH和MCHC的显著变化。

（三）分析后质量管理

1.根据直方图及参数变化确定白细胞分类是否需要显微镜检查

细胞直方图既给临床提供诊断参考数据，也为操作人员提供对仪器工作状态和检测结果是否可信的监控，必须在仔细分析直方图后，确定是否需要显微镜的检查再发出报告，这一点在白细胞分类计数更为重要。根据电阻抗法血液分析仪的检测原理可知，白细胞计数时先加入溶血剂，使红细胞破坏，保留的“膜包核”状的白细胞进行计数。经过溶血剂处理后的“膜包核”白细胞体积与其自然体积无关。含有较多颗粒的粒细胞经溶血剂处理后的体积比颗粒细、少的单核细胞和淋巴细胞体积要大些，尽管其真实体积与单核细胞相等或更小。白血病细胞、异型淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等多出现在单个核细胞区域，少数也可见于淋巴细胞或粒细胞区。在一个细胞群中，可能以某种细胞为主，但因细胞体积间的交叉，可能还存在其他细胞；也可能存在与白细胞体积大小相近，而实际上并非细胞的颗粒（如聚集的血小板）。由此可见，电阻法仪器只是根据“膜包核”颗粒体积的大小，将白细胞分成几个群体，这是比较粗糙的分类，很难正确地反映出患者血样中各类白细胞比例的真实情况。因此，异常的直方图只是提示检查者粗略判断各类白细胞细胞比例变化或有无明显异常细胞出现，进而在显微镜复核时注意这些变化的真正病理意义，或在正常人体检中筛选是否需要进一步血涂片检查，而不能仅根据白细胞直方图的变化来进行临床诊断。认为白细胞直方图的某种变化即可代表某种疾病的说法是不正确的。

2.根据直方图及参数变化判断白细胞计数时是否受到其他因素的干扰

白细胞计数时先加入溶血剂，使红细胞破坏，保留的“膜包核”状的白细胞进行计数，但下列因素：①某些贫血的病理红细胞及新生儿红细胞对溶血剂有较强的抵抗力，使之不溶解或不完全溶解；②有核红细胞；③聚集成团的血小板；④脂质颗粒；⑤冷球蛋白。这些均可误计数为白细胞，此时白细胞直方图也可发生相应的改变。因此，当检测结果出现这些图形时，提示白细胞计数和分群结果均不准确，需要复核。

3.根据散点图、参数变化及报警信息确定白细胞分类是否需要显微镜检查

随着现代高新技术不断在血液分析仪上应用，将流式细胞术、细胞化学染色或荧光染色等多技术、多方位测量同一白细胞来进行白细胞分类，并提供相应的白细胞分类计数值、散点图及报警信息。细胞散点图既给临床提供诊断参考数据，也为操作人员提供对仪器工作状态和检测结果是否可信的监控，必须在仔细分析散点图、参数变化及报警信息后，确定是否需要显微镜检查复核再发出报告，这一点在白细胞分类计数尤为重要。对形态正常的白细胞而言，仪器提供散点图上各类白细胞散点群显示分布正常、各类白细胞分类计数数值变化也有规律，也无报警信息；其分类计数的精密度和准确度较电阻抗法的白细胞分群计数有了明显的提高，这时仪器的白细胞分类计数结果可以直接报告。但对形态学异常的白细胞样本，仪器提供散点图上各类白细胞散点群显示分布异常、各类白细胞分类计数数值变化无特定规律，也有数量不等的报警信息；这时仪器的白细胞分类计数结果不能直接报告，只能作为显微镜血涂片镜检复核的筛选指标。

4.根据散点图、参数变化及报警信息判断白细胞计数时是否受到其他因素的干扰

用流式细胞术检测白细胞时，先加入溶血剂和/或细胞化学（荧光）染料，使白细胞膜的通透性发生改变有利于染料进入白细胞内与特定的物质如DNA或过氧化物酶结合，提高白细胞分类计数的可靠性、异常细胞报警的敏感度与特异性。但下列因素均可误计数为白细胞：①某些贫血的病理红细胞及新生儿红细胞对溶血剂有较强的抵抗力，使之不溶解或不完全溶解；②有核红细胞；③血小板聚集成团；④脂质颗粒；⑤冷球蛋白。此时，白细胞散点图也可发生相应的改变，并显示某些报警信息。当检测血样出现这些散点图时，提示仪器白细胞计数和分类结果均不准确，需要复核。可见迄今尚无一台血液分析仪能完全代替显微镜白细胞分类计数。因此，坚决纠正白细胞分类时只用仪器而忽视显微镜检查的倾向。

5.分析检测结果各参数之间的关系

在血液分析仪测量的血细胞参数之间，许多有内在联系，比如，RBC、HCT与MCHC，Hb、HCT 与 MCV，Hb、RBC 与 MCH 之间；又如，RDW与涂片的红细胞形态变化，均有明显的相关关系。如红细胞冷凝集时，使红细胞计数结果假性减低，导致HCT结果假性减低、MCH及MCHC结果假性增高。分析仪器检测结果与涂片细胞形态的变化和有核细胞分布情况相结合，可进一步验证仪器运行是否正常，标本吸样是否足量，结果是否准确。

6.与临床资料进行相关分析

相关分析是指实验中出现异常结果，是否可从临床角度加以解释，或是否与其他检测参数相关。如Hb值出人预料高或低，是否可由输血、大量失水或出血、吸入血量不够来解释，MCHC高或低与瑞特染色血片上红细胞色素是否一致，白细胞与血小板计数值是否与血片上白细胞、血小板分布一致，但还应注意血片的制作和染色是否恰当。在没有建立医院内电脑网络前，一般是将血常规检查结果记录在登记本上累积成线，这既是一种好的临床实践，同时也提供了一种质量控制方法，特别是对血液病患者或化疗者更为有用。因为通过对比以前确定的“基线”，可很容易地发现异常结果，再发现偶然误差，如贴错标签抗凝不当，标本混合不充分等很有用处，这种看似笨拙的方法，对提高检验质量起到非常大的作用。如今，各级医院都建立了医院内的电脑网络，又开发出检验报告处理软件，那么，完成这些工作就更加方便、快捷。而且检验科的实验室信息系统（LIS）与医院的医院管理和医疗活动中医院信息系统（HIS）和联机操作的计算机应用系统连接后，更便于与临床资料进行相关分析。

7.定期征求临床医护人员对本室结果的评价

（1）征求临床医师评价：

临床医师对检验数据的评价是质量控制的重要环节，临床医师最熟悉患者的病理变化和疾病的发展过程，检验数据是否符合临床也是衡量结果正确与否的重要方面之一。因此，实验室工作人员要经常、定期、虚心地听取临床医生的意见，及时发现和纠正潜在引起实验偏差的趋势，不断改进实验室的工作。

（2）与临床医师沟通：

当实验室结果与临床医生的预期判断不一致时，有时是患者的病情变化所致，或检测参数可反映患者病情的变化，而某些临床医师和检验人员这方面的知识欠缺或一时疏忽。如外科大手术后，有些患者可出现应激性消化道溃疡出血，导致RBC和Hb明显降低。因此，检验人员必须具备必要的临床知识，便于与临床医师沟通和有效地分析检验结果。

三、血液分析仪检测与显微镜细胞形态检查的关系

如前所述，血液分析仪白细胞分类只是根据细胞通过仪器检测系统时所产生的光电信号判断细胞的种类，因此分类只适合正常形态细胞，具有病理意义变化的细胞必须要进行显微镜检查。但目前实验室人员少，工作量大，例如对于国内较大医院的检验科而言，每天有几百甚至近千个标本需要及时报告，要使用规范的镜检及时地发出报告是困难的，最好寻找一个简单、快捷的方法进行过筛，即将完全正常的标本筛去后，对异常的标本进行规范化镜检。而正确的“筛选标准”是准确筛选的前提。什么是筛选标准呢？所谓筛选标准就是利用血液分析仪给出的参数建立一个标准，当血液被测定时如得到的参数符合标准的内涵时，可视为仪器所得结果能客观反映血象状况无需镜检；反之，则须进一步涂片检查。

（一）仪器法血细胞分析后血涂片复核现状

人工方法，尤其是对于经染色的血涂片的显微镜观察法，多年来一直作为仪器法检测结果的复核“金标准”。1981年，NCCLS制定H20-P作为白细胞分类计数的参考方法后，就提出了三分群和二分群血液分析仪检测后重新进行涂片复核的建议，我国也制定了相应指南。自20世纪90年代起，融合流式细胞术、自动控制和模式识别等高新技术的五分类血液分析仪得到广泛地运用，从而具有更多的细胞形态学参数以及更多的报警信号（如有核红细胞、异型淋巴细胞、干细胞和幼稚细胞等），因此无需在仪器检测后对每一份标本都进行人工血细胞形态学分析和白细胞分类计数。鉴于涂片复核会降低血液实验室的工作效率和增加劳动强度，费用又大，于是许多学者对如何合理明智地结合效率、费用和根据新仪器的功能优化患者服务程序等问题进行了深入的研究。

美国病理学家学会问卷调查计划进行了范围广泛的多机构研究。在263个实验室中，涂片复核率变化相当大，处在百分位分布中间值为26.7%；在10%位的人工阅片百分率低于所有进行全血细胞计数（complete blood count，CBC）标本的10%；而90%位时，高达50%的标本都进行了人工复核（表3-7）。而在国内，目前对仪器法血细胞分析结果实际镜检率在0～15%，大部分医院镜检率 ＜ 5%，或未实施显微镜观察。临床实验室涂片复核率的差异，是因在不同的临床实验室有着不同的操作规程。有些实验室过分依赖于自动化血细胞分析结果而未做或极少做涂片复核，导致发生较高的漏诊率，影响临床诊治效果。另一些实验室则将涂片复核作为自动化方法警示后的替代法而缺乏分析步骤，只要仪器分析发生某种提示就要进行涂片复核。这样做不仅工作量大，且并不科学。近来，有些学者提出根据信息分类，或作筛查，或仔细复核。Buttarello曾建立了自动CBC和DC复核准则的流程；Lantis进行过自动化血液学实验室中人工血涂片复核准则优化研究。也有学者提出了确认（validation）概念，即当需作显微镜观察时，先在显微镜下“验证”血液细胞是否与仪器检测有“质”的差别；如没有新的发现，则即发出仪器报告；反之，则应认真复核血涂片，包括白细胞分类计数（differential leukocyte count，DLC），并出具血液分析仪与显微镜观察的综合报告。但是毋庸置疑，每个实验室都不可能明白自身的准则是否最优，是否最大限度地满足了临床需求。

Houwen意识到迫切需要建立一套能广泛接受的指导性准则，2002年，他邀请了来自6个国家17个实验室共20位专家举行了一次研讨会，针对有关血细胞分析的每一个参数都进行深入讨论，共同商议通过了83条准则，并在15个实验室初步验证。随后，这一国际血液学复核协作组历经3年研究，在对13 298个血液标本的数据进行详细分析处理的基础上，进一步整理和充实了准则，最终形成41条准则。2005年，发表了“国际血液学复核共识性协作组：自动全血细胞计数和白细胞分类分析后进行复核的建议准则”，简称“血涂片复核41条国际准则”。

用血涂片复核判断血液分析仪检测结果真实性的标准是：①如血液分析仪检测提示异常，血涂片复核也发现异常，即为真阳性；而血涂片复核未发现异常，即为假阳性。②如血液分析仪检测未提示异常，血涂片复核却发现异常，即为假阴性；而血涂片复核也未发现异常即为真阴性。血涂片复核41条国际准则的实施结果表明，血液分析仪检测结果的真阳性为11.20%、假阳性为18.60%、真阴性为67.30%和假阴性为2.90%，即血涂片复核率达到29.80%（复核率% =真阳性% +假阳性%），标本漏检率为2.90%。

在准则中还规范了有关血涂片复核的一些重要术语，从而避免了具体工作交流中的歧义。包括：①涂片复检（slide review）：指将血涂片进行瑞特染色后，用显微镜镜检观察各种血细胞形态，尤其是CBC自动计数的报警阳性细胞，但无需分类计数。②人工分类（manual differential）：指将血涂片进行瑞特染色后，用显微镜进行人工分类100或200个有核细胞，并计算各类有核细胞所占百分率。本书所采用的“血涂片复核”这一术语即涂片镜检与人工分类的总称。

血涂片复核41条国际准则的具体内容如下：

1.新生儿　①复核条件：首次检测标本；②复核要求：涂片镜检。

2.WBC、RBC、Hb、PLT、Ret　①复核条件：超出线性范围；②复核要求：稀释标本后重新测定。

3.WBC、PLT　①复核条件：低于实验室确认的仪器线性范围；②复核要求：按实验室标准操作规程（standard operating procedure，SOP）进行复核。

4.WBC、RBC、Hb、PLT　①复核条件：仪器检测无结果；②复核要求：检查标本有无凝块；重测标本；如检测结果维持不变，则换用替代计数方法。

5.WBC　①复核条件：首次结果 ＜ 4.0×109/L或 ＞ 30.0×109/L；②复核要求：涂片镜检。

6.WBC　①复核条件：3天内Delta值超限，并 ＜ 4.0×109/L或 ＞ 30.0×109/L；②复核要求：涂片镜检。

7.PLT　①复核条件：首次结果 ＜ 100×109/L或 ＞ 1 000×109/L；②复核要求：涂片镜检。

8.PLT　①复核条件：Delta值超限的任何结果；②复核要求：涂片镜检。

9.Hb　①复核条件：首次结果 ＜ 70g/L或大于其年龄和性别参考范围上限20g/L；②复核要求：涂片镜检；确认标本是否符合要求。

10.MCV　①复核条件：成人24小时内标本的首次结果 ＜ 75fl或 ＞ 105fl；②复核要求：涂片镜检。

11.MCV　①复核条件：成人24小时以上的标本 ＞ 105fl；②复核要求：涂片镜检观察大红细胞相关变化；如无大红细胞相关变化，要求重取新鲜血标本再检查；如无新鲜血标本，则在报告中注明。

12.MCV　①复核条件：任何24小时内标本的Delta值超限；②复核要求：确认标本是否符合合格（完整性和患者身份验证）。

13.MCHC　①复核条件： ≥ 参考范围上限20g/L；②复核要求：检查标本有无脂血、溶血、RBC凝集及球形红细胞。

14.MCHC　①复核条件： ＜ 300g/L，同时，MCV正常或增高；②复核要求：寻找可能因静脉输液污染或其他原因。

15.RDW-CV　①复核条件：首次结果 ＞ 22%；②复核要求：涂片镜检。

16.无白细胞分类计数结果或分类结果不完全　①复核条件：无条件复核；②复核要求：人工分类和涂片镜检。

17.中性粒细胞绝对计数（Neut#）　①复核条件：首次结果 ＜ 1.0×109/L或 ＞ 20.0×109/L；②复核要求：涂片镜检。

18.淋巴细胞绝对计数（Lym#）　①复核条件：首次结果 ＞ 5.0×109/L（成人）或 ＞ 7.0×109/L（＜ 12岁）；②复核要求：涂片镜检。

19.单核细胞绝对计数（Mono#）　①复核条件：首次结果 ＞ 1.5×109/L（成人）或 ＞ 3.0×109/L（＜ 12岁）；②复核要求：涂片镜检。

20.嗜酸性粒细胞绝对计数（Eos#）　①复核条件：首次结果 ＞ 2.0×109/L；②复核要求：涂片镜检。

21.嗜碱性粒细胞绝对计数（Baso#）　①复核条件：首次结果 ＞ 0.5×109/L；②复核要求：涂片镜检。

22.有核红细胞绝对计数（NRBC#）　①复核条件：首次出现任何结果；②复核要求：涂片镜检。

23.网织红细胞绝对计数（Ret#）　①复核条件：首次结果 ＞ 0.10×109/L；②复核要求：涂片镜检。

24.怀疑性报警［除未成熟粒细胞（immature granulocyte, IG）/杆状核中性粒细胞（band）报警外］　①复核条件：成人首次结果出现阳性报警；②复核要求：涂片镜检。

25.怀疑性报警　①复核条件：儿童首次结果出现阳性报警；②复核要求：涂片镜检。

26.WBC结果不可靠报警　①复核条件：任何阳性报警；②复核要求：确认标本是否符合要求并重测标本；如仍然出现同样报警，检查仪器的信息输出；如有提示，则进行人工分类。

27.RBC碎片　①复核条件：阳性报警；②复核要求：涂片镜检。

28.双形RBC　①复核条件：首次结果出现阳性报警；②复核要求：涂片镜检。

29.难溶性RBC　①复核条件：任何阳性报警；②复核要求：检查WBC直方图和散点图；根据实验室SOP验证Ret计数结果是否正确；涂片镜检有无异常形态的红细胞。

30.PLT聚集报警　①复核条件：任何计数结果；②复核要求：检查标本有无凝块；涂片镜检估计PLT数；如见PLT仍聚集，则按实验室SOP进行复核。

31.PLT报警　①复核条件：除PLT聚集外，任何PLT和MPV报警；②复核要求：涂片镜检。

32.IG报警　①复核条件：首次结果出现阳性报警；②复核要求：涂片镜检。

33.IG报警　①复核条件：WBC的Delta值超上限，并有以前确认的阳性报警结果；②复核要求：涂片镜检。

34.左移报警　①复核条件：阳性报警；②复核要求：按实验室SOP进行复核。

35.非典型和/或变异淋巴细胞　①复核条件：首次结果出现阳性报警；②复核要求：涂片镜检。

36.非典型和/或变异淋巴细胞　①复核条件：WBC的Delta值超上限，并有以前确认的阳性报警结果；②复核要求：涂片镜检。

37.原始细胞报警　①复核条件：首次结果出现阳性报警；②复核要求：涂片镜检。

38.原始细胞报警　①复核条件：3～7天内的WBC Delta差值未超出限值，但有以前确认的阳性结果；②复核要求：按实验室SOP进行复核。

39.原始细胞报警　①复核条件：WBC的Delta值超出上限，并有以前确认的阳性报警结果；②复核要求：涂片镜检。

40.NRBC报警　①复核条件：阳性报警；②复核要求：涂片镜检；如发现NRBC，计数NRBC，重新校准WBC计数结果。

41.Ret报警　①复核条件：仪器检测结果出现异常类型；②复核要求：检查仪器输出结果；如为吸样问题，则重复测定；如结果继续异常，则涂片镜检。

国际血涂片阳性发现评定标准如下：

1.细胞形态学改变　①红细胞形态 ≥ 2+/中度或更大改变，且只要发现疟原虫均认为是红细胞有阳性形态学改变；②杜勒小体（Döhle小体） ≥ 2+/中度或更大改变；③中毒颗粒或空泡变性 ≥ 2+/中度或更大改变；④巨大血小板 ≥ 2+/中度或更大改变；⑤血小板很少/偶见聚集。

2.细胞数量/比例改变　①原始细胞 ≥ 1%；②早幼粒细胞和/或中幼粒细胞 ≥ 1%；③晚幼粒 ＞ 2%；④异型淋巴细胞 ＞ 5%；⑤浆细胞 ≥ 1%；⑥有核红细胞 ≥ 1%；

（二）临床实验室制定血涂片复核标准的原则和步骤

临床实验室在血液分析仪的使用中常用“筛选标准”这一名词，即制定适用的准则，当仪器分析结果没有“违规”时，可直接发出检验报告；反之，则应作血涂片复核。国际血液学复核协作组在血涂片复核41条国际准则发布的同时，阐明了准则产生的思路和原理，为各实验室制定血涂片复核准则提供了理论和实践依据，具有普遍的指导和推广意义。那么，各临床实验室是否还需要根据其所提出的建议程序进行准则验证，或结合实际而衍生出具有各自特点的血涂片复核准则呢？答案是肯定的。

国际血液学复核协作组制定41条准则的研究过程中，使用了当时世界上最先进的仪器。在我国临床实验室中，血液分析仪的型号有数十种之多，因这些仪器的测试原理不同而分辨力各异，故“筛选标准”也应不同。如果使用的是与国际血液学复核协作组一致的仪器，通过整合更多实验室的数据，可得到更为丰富的资料，修正更为合理的准则。在各实验室验证、比较、使用血涂片复核41条国际准则的过程中，血细胞分析的质量和检验人员的技术水平必将得到明显提高。

1.血涂片复核标准制定原则

（1）仪器识别细胞的能力：

所用仪器对细胞形态的识别能力的差异，将决定复核准则的控制范围和程度不同；同一型号的仪器因实验室要求不同，标准也可不同。近来，Bourner等对4种型号的血液分析仪进行镜检比较分析，对于200个随机选择的患者标本，显示每台仪器的假阴性率相差不大，而假阳性率却有所差别。XE 2100假阳性率最高（15%），其次是CD 3500（8%），Advia 120为 6.5% 和 LH 750为 1.5%。有报道，随着医院拥有病床数的增加，外周血涂片镜检率也增高，可能是因为重症患者会进入拥有较多病床数的大医院，这样会导致大医院的不正常CBC结果增多，因而导致血涂片复核的标本数也增多。

（2）筛选标准涉及的参数：

复核范围要涵盖仪器所有参数以及形态学特征。国际血液学复核协作组采用的是当时最高档的血液分析仪，涉及的项目和参数较全面。41条准则中，包括CBC、DC（包括5类白细胞绝对数）、仪器提示代码/标记（包括红细胞和血小板标记）、白细胞提示代码/标记以及网织红细胞相关的代码/标记。在各实验室中，因使用仪器所提供的参数与信息可能有差异，故所引证的准则也可有多少之别。

（3）降低复核率：

在保证筛选质量的基础上，尽量降低复核率。这样可使患者能在较短的时间内，以较少的费用获得准确的检验报告。

（4）假阴性问题：

具有诊断意义的重要参数，不应出现假阴性；其他参数假阴性率也应 ＜ 5%。国际血液学复核协作组认为，5%的假阴性率是保证患者检测结果安全性而可接受的最高上限。否则应：①检查有无文书记录错误；②重新核查结果的真实性；③复核结果，以明确哪些准则可致假阴性；④根据需要调整准则；⑤用以上同样的方式再测试调整后准则；⑥如需要，重复以上①～⑤的步骤。

（5）降低假阳性率：

在较低假阴性率的前提下降低假阳性率。假阳性率过高会无意义地增加工作量，延迟检验报告发放时间，应采取适当措施。比如：①确定仪器某一报警是否过于频繁，或为无用的报警；②联系仪器厂家，以确认假阳性是否为仪器导致，或调整仪器灵敏度。但应注意，如实验室选择不处理仪器的可疑报警，则必须清晰记录。值得注意的是，由于血涂片阳性发现评定标准设置不当，也会增加假阳性率。例如：①异型淋巴细胞 ＞ 5%，随着血液分析仪性能提高，对异型淋巴细胞报警的敏感度有了明显的提高。通过对多厂家多型号的血液分析仪进行性能验证发现，仪器对异型淋巴细胞报警的敏感度已经达到1%～2%。如果仍然采用异型淋巴细胞 ＞ 5%作为血涂片阳性发现评定标准，那么这项指标仪器几乎都是假阳性。实验研究发现，如果将异型淋巴细胞 ＞ 5%，调整为异型淋巴细胞 ＞ 2%，可以较好地满足降低假阳性，同时不增加假阴性的要求。②血涂片阳性发现评定标准：早幼粒细胞和/或中幼粒细胞 ≥ 1%，晚幼粒 ＞ 2%。由于粒细胞的生长发育是一个连续不断的过程，只是某些原因人为地将幼稚粒细胞划分为早、中、晚三个阶段。临床性能验证研究发现，如果增加一条幼稚粒细胞相关的阳性发现评定标准：（早幼粒+中幼粒+晚幼粒） ＞ 2%，也能较好地满足降低假阳性，同时不增加假阴性的要求。

（6）临床医生提出镜检：

白血病患者无论初诊还是复诊，血液分析仪检测标本的结果必须镜检。要正确诊疗疾病，需要临床医生清楚地知晓患者的病史、体格检查和实验室检查结果，还要能解释检验结果。临床医生和实验室人员共同合作，才能提供患者最优质的服务。一组4 840病例临床研究显示，平均每天进行大约1 000份CBC和DLC检测，大约14%的标本即140份标本需要显微镜观察，而其中有130份标本是临床医生事先就提出需要人工进行分类计数。所以如临床医生要求人工阅片，无论仪器有无提示，都必须遵嘱进行，因为医生最了解患者的病史、体征和既往的治疗情况。鉴于涂片镜检可确切地反映白血病细胞特征，在白血病的诊治过程中起着关键作用，对白血病患者的血标本，必须实施全部镜检的原则。

2.血涂片复核标准的制订步骤

（1）校准血液分析仪：

使仪器性能评价符合制造厂家的标准。根据血涂片复核41条国际准则和本实验室使用仪器的功能初步设计、制定初选标准，拟定预期指标（如复核率 ＜ 30%、假阴性率 ＜ 5%、假阳性率 ＜ 20%）等。

（2）制定血涂片阳性发现的评定标准。

我国血细胞分析复核协作组关于血涂片阳性的评定标准，至少为下列准则之一：

1）细胞形态学改变：

①红细胞明显大小不等，染色异常红细胞 ＞ 30%，只要发现疟原虫均认为是红细胞有阳性形态学改变；②存在Döhle小体的细胞 ＞ 10%；③中毒颗粒中性粒细胞 ＞ 10%；④空泡变性粒细胞 ＞ 10%；⑤巨大血小板 ＞ 15%；⑥见到血小板聚集。

2）细胞数量/比例改变：

①原始细胞 ≥ 1%；②早幼/中幼粒细胞 ≥ 1%；③晚幼粒细胞 ＞ 2%；④杆状核粒细胞 ＞ 5%；⑤异常淋巴细胞 ＞ 5%；⑥单核细胞 ＞ 8%；⑦嗜酸性粒细胞 ＞ 5%；⑧嗜碱性粒细胞 ＞ 1%；⑨NRBC ＞ 1%；⑩浆细胞 ＞ 1%。

（3）确定血液标本的数量及类型：

要有一定数量的标本含有幼稚细胞。国际血液学复核协作组要求各研究单位完成的标本量为1 000例，这些标本从日常检测中随机抽取，其中包括：①800份首次检测标本；②200份再次检测标本，用于验证Delta准则。

（4）双盲法作仪器分析和血涂片复核：

对比两者检测结果，分别计算血涂片复核率及仪器分析的真阳性率、真阴性率、假阳性率、假阴性率以及血涂片复核率。

（5）调整仪器初筛阈值或标准：

根据实验室复核指标及其他具体要求，调整仪器初筛阈值或标准，直到最终复核效果既能符合血涂片复核准则的制定原则和拟定的预期指标，又能适应实验室常规工作的需要。

（三）制定血涂片复核标准时应注意的问题

1.血涂片复核虽然是自动化血细胞分析后的质量保证措施，但显微镜检查为定性或半定量分析方法，故对于仪器法定量分析的项目是否均适合以镜检进行“验证”的问题，值得注意。比如，以“红细胞明显大小不等这种非特异性改变”验证“RDW增大”、“低色素红细胞 ＞ 30%”验证“MCHC减低”，是否科学？对红细胞形态学改变，无论是国际血涂片阳性发现的评定标准中的描述（红细胞形态 ≥ 2+/中度或更大改变），还是我国血细胞分析复核协作组关于血涂片阳性的评定标准描述（红细胞明显大小不等，染色异常红细胞 ＞ 30%），在复检规则的建立或验证时发现，由于异常红细胞形态变化种类很多，这种简单的描述对制定及验证复检规则都不是太好把握。对于其他几项细胞形态学改变，我国血细胞分析复核协作组关于血涂片阳性的评定标准异常形态的百分比描述（②存在Döhle小体的细胞 ＞ 10%；③中毒颗粒中性粒细胞 ＞ 10%；④空泡变性粒细胞 ＞ 10%；⑤巨大血小板 ＞ 15%）是否与国际血涂片阳性发现的评定标准中的半定量描述（②Döhle小体 ≥ 2+/中度或更大改变；③中毒颗粒或空泡变性 ≥ 2+/中度或更大改变；④巨大血小板 ≥ 2+/中度或更大改变）的等级是否一致，曾经有过质疑。2015年发表的《ICSH关于外周血细胞形态学报告命名与分级标准化推荐指南》，对血细胞形态学分类与分级清晰明了，可以帮助我们解决这些问题，见表3-8。

2.此外还需要注意，观察者的技术水平不同和涂片中细胞分布的差异，因此要充分认识显微镜检查的局限性。有人认为：承担血涂片复核者必须是血液细胞形态学专业技术人员；长期从事基础检验专业者或经过血液学实验室训练后的年轻技师仅可承担血涂片“筛查”工作；未从事基础检验和血液学检验者，或未经血液学实验训练的基础检验年轻技师，不能从事本项工作。需要强调的是，血涂片复核者不仅仅是要熟悉血液细胞形态学专业知识，而且还需要了解血液分析仪的使用流程，熟悉仪器的检测原理、图形特点及报警信息的含义等，再结合LIS系统的患者信息、历史结果，这样才能够从宏观上把握血涂片复核的方向，监控血涂片制片时是否拿错标本、仪器隐匿故障及血浆因素干扰等情况，提高血涂片复核的工作效率。

3.Rumke分析了白细胞分类计数的预期变异率，如一个患者的中性粒细胞真实的百分率为50%，进行镜检分类计数100个细胞时，中性粒细胞观测值的95%置信区间为39%～61%，因此，当血涂片复核结果为阴性时，白细胞分类计数的报告以仪器法的检测数据为宜，尽管此时也有人工复片结果。血涂片复核可分为涂片镜检和人工分类两种操作程序；哪些标准进行涂片镜检，或行人工分类，还是序贯分析，需要深入探讨。总之，临床实验室制定血涂片复核标准是一项科学性强、涉及面广、影响因素多的工作，应遵照循证规律，切勿草率从事。

（乐家新　丛玉隆）