7.2　剂量心悟

通过近30年的量—效关系研究，形成了对经方量—效关系的较深刻认识。我认为，药物剂量是取得临床良好疗效的关键。《伤寒论》药味少而精纯，组方法度严谨，临床疗效确切，对后世影响巨大，被后世誉为“经方”。但因为年代久远，度量衡屡经变易，代有所改，悬殊极大，后世对经方剂量的折算众说纷纭，历代医家谓之“不传之秘”，限制了经方疗效的发挥。后世医家为确保经方疗效，使用古方，均需考虑剂量折算问题，因此对仲景用药本源剂量的研究从未间断。有的依据临床用药经验和一般用药剂量，但经不起出土实物及历代文献的考证；有的以神农秤为依据，将其一两折合为1～2g，亦无出土文物可证，日本汉方学家常用此剂量，在我国则应用较少。

总结中医方药剂量应用的现状，可以用“迷、乱、惑”三个字来概括。迷：是指经方剂量传承认识不一，正误难辨；乱：是指临床剂量应用混乱，实际上它是由误而引起；惑：是指有关中医剂量论述，散落于大量的古今文献之中，临床上缺乏剂量理论的指导。

7.2.1　追本溯源，探寻仲景本源剂量

经方本源剂量以及剂量的演变和沿革规律的不明确，导致经方在目前普遍理解的剂量下，单纯使用，疗效却不理想的现象广泛存在。有人遂说，经方不灵。或者通过增加相似功效的中药来达到提高疗效的目的，于是处方越来越大，药味越来越多。药味多，品种杂，势必互相牵制，往往影响疗效的发挥。正如汪昂所言：“古人立方，分量多而药味寡，譬如劲兵，专走一路，则足以破垒擒王矣。后世无前人之朗识，分量减而药味渐多，譬犹广设攻围，以庶几于一遇也。然品类太繁，攻治必杂，能无宜于此，而不宜于彼呼？”出于安全，“广设攻围”，或亦取效。这种大处方，看似单味药剂量减少，但每剂汤药的总量往往并没有减少。基于以上分析，我们知道，“分两减而药味渐多”并不是提高疗效的最佳途径，而引起分歧的主要问题就出在剂量上。所以要想寻求突破，提高疗效的关键也应该从深入研究剂量着手。

如今，国家计量总局编的《中国古代度量衡图集》中“光和大司农铜权”（中国国家博物馆藏）被认为是推算汉制的权威标准。此权铸于光和二年闰月廿三日，光和二年为公元179年，与张仲景为同年代。从权上铭文可知，此权为当时中央政府为统一全国衡器而颁布的标准。此权当为十二斤权，标准重量当为3 000g。据此东汉一斤合今之250g，一两合今之15.625g。傅延龄教授采用综合逻辑考证法，通过文献分析、药物重量实测、药物煎煮提取等方法，最终确定经方一两折合13.8g，破解了经方剂量的千年之谜。目前教科书应用的剂量主要受李时珍《本草纲目》和汪昂《汤头歌诀》影响，认为“今古异制，古之一两，今用一钱可也”“大约古用一两，今用一钱足矣”。由于两位医家很有名，他们的观点广为流传，而事实上，该药量是《伤寒论》经方剂量的1/5。《伤寒论讲义》及以后的教材均采用了此说。

因此，还原仲景本源剂量是提高经方临床疗效的重要途径，以后世度量单位套用经方，譬若以尺之短测寸之长，临床疗效大打折扣。

通过方药量效研究，以973项目为基础，通过文献梳理，根据许多中医临床研究的基本分析和中草药制剂的剂型与变量处理，专家共识已达成：在一两等于13.8g 基础之上，我们认为经方本源剂量在不同疾病中应有不同的折算策略。临床使用经方应根据疾病、证候、处方、药物等主要因素合理选择最佳用量；经方折算可参照：①预防用药一两可折合1～3g 应用；②治疗一般疾病或慢性病调理时，一两可折合3～6g应用；③治疗急危重症，一两可折合 6～9g应用。

7.2.2　重拳出击，非化不足以撼重病

仲景面对来势凶猛之伤寒大疫，必然要求立方贵精贵狠，所谓“乱世用重典，重剂起沉疴”，也只有量大、药简，方能力专效宏，才最能阻断病势传变，挽救危亡。如果剂量过小，则杯水车薪，无济于事。

用药剂量减少，药味就会增多，清人顾炎武在《日知录》中，以官多乱将多败之理形象论及此事：“夫病之与药，有正相当者，惟须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病即立愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多安药味，譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮围，冀有一人获知，术亦疏矣。假令一药，偶然当病，他味相制，气势不行，所以难差，谅由于此。”都说明用药在精不在多。系统论的不相容原理指出：“一个系统的复杂性增大时，我们使它精确的能力必将减小，在达到一定阈值以上时，复杂性和精确性将互相排斥。”

所以重拳出击，并不主张盲目增加药味，更强调用足剂量，用到起效剂量。黄连最苦，然治糖尿病这一甜病特效。我用黄连，通常剂量为每日30g，而治疗糖尿病酮症，一日量最多达120g，降糖迅速。临床用经方，单味药物用量虽大，然药少而精，取经方药专力宏之特色。随机抽取2006年以来的门诊处方100首进行统计，10味药以下的处方62张，平均单剂10味药（表7-1）。常用单味药物每剂用量：清半夏9～30g，黄连15～45g，茯苓30～120g等。在治疗糖尿病合并胃轻瘫时，附子最大用量为60g（先煎8h）；治疗糖尿病末梢神经病变，症见手足麻木，应用制川、草乌，最大剂量各60g（先煎8h），均有显著疗效，未见不良反应。

常用药物剂量主治：糖尿病及其并发症黄连9～30g，黄芩15～30g，知母15～30g，清半夏9～30g，柴胡15～30g，茯苓30～120g。糖尿病合并胃轻瘫附子最大60g，糖尿病合并周围神经病变制川、草乌最大各60g。

因此我们用药具体经验是：

黄芪治痿，四两起步，佐陈皮以防壅滞；

黄连消糖，卅克基本，配干姜以防伤胃；

萸肉固脱，三两见功，必与参附搭配；

乌头止痛，八两口麻欲吐，效毒两刃；

石膏清气，一日可至六百，关键识证；

生地凉营，极量八百；

枣仁安眠，最大百八；

人参（家种）强心，救急三十；

大黄排泄尿毒，可用卅克；

麻黄顿止暴喘，卅克分服；

茯苓渗顽水五百，猪苓消浮肿百二；

土茯苓解毒二百四，赤芍疗急黄百二起；

芦根降温百二无虑，葛根降糖三两无毒；桔梗治咽一两安全。

鱼腥草拌凉菜，薤白可当小菜。

圆机活法组方，巧在识证准确，用足剂量，何慢之有？

品出个中三昧，拿捏病魔七寸，降龙伏虎，何难之有？

7.2.3　多管齐下，保证用药的安全性

然给药特有讲究。量虽极大，多次分服，“化”到即止，不可过剂，不可孟浪。因为毒药毕竟是毒药，“燥悍之将，善用之奏功甚捷，不善用之为害非轻”。峻剂起沉疴，要想用药安全有效，我们在临床中常用以下具体处理原则和措施。

7.2.3.1　胆大心细，配伍煮服

处方用药应当因时因地因人制宜，处方用药，其用量的变化，要因人而异，视体质之强弱，病情之轻重，结合时、地而定，不可拘执。第一，要掌握适应证，例如大黄、附子、细辛的大剂量应用，就要找准适应证。第二，要注意配伍，例如黄连苦寒，可配干姜、生姜；附子可配甘草等。第三，要注意煎煮，分析经方会发现经方煎煮的时间相对较长。结合现代药理，如乌头碱类中药1，其毒性成分容易被水解成双酯性生物碱。所以我们的处理办法：川乌、草乌、附子用至15g必须先煎4小时，用至30g以上必须先煎8小时左右，且口尝至不麻，这样交代清楚方能保证既用足剂量治好病，又能保证用药安全。第四，要注意服法，如分多次，频频服用。

7.2.3.2　投石问路，循序渐进

大剂量用药在拿捏不准时，可以通过试药，观察反应，然后逐渐加量，循序渐进，可以有效保证用药安全性。《神农本草经》讲“若用毒药疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”。《伤寒论》甘草附子汤“恐一升多者，宜服六七合为始”。所以临床大剂量用药为保证安全性的必要措施是：如上所述对服法很讲究，即采取少量频饮的方法，这样一方面可以通过小量试服，观察药证是否相合，有无剧烈反应；另一方面可以通过频频饮服，累积用药剂量，保证血药浓度，达到持续不断的供药。这种化整为零的策略巧妙地化解了大剂量与小剂量的矛盾，解决了患者服药的后顾之忧。

7.2.3.3　以知为度，中病即减

“大毒治病，十去其五”，大剂量用药绝不能长期服用，防止出现蓄积后遗反应。临床一旦出现疗效后我们就酌情调整剂量。《神农本草经》“下药……多毒，不可久服”，讲的就是这个问题。再如桂枝汤方后主讲“若一服汗出病差，停后服”“又不汗，后服小促其间”。临床上有人服龙胆泻肝不加辨证滥用数年，这种方法绝对不可取。我们临床决定调整剂量主要是依靠患者症状的改善情况，辅助参考检验结果的变化。大剂量截断、控制病情以后，我们就会适时调整用药剂量，切记不可一味打持久战。

7.2.3.4　汤剂为先，丸散后调

李东垣言“汤者荡也，去大病用之”“丸者缓也，舒缓而治之”。病势较急，病情较重，多以汤剂峻急猛攻，直挫病势；病势缓解，病入坦途，则以丸剂缓缓图之。这一思想与西医冲击疗法不谋而合。其实这种思想在《易经》中早就有论述。《易经·系辞传上》云：“鼓之以雷霆，润之以风雨。”风雷相搏，鼓舞激荡，松动巢穴，后期再用丸散调补，巩固疗效，刚柔相济。在农村有这样的生活经验，结冻的冰，要想打洞，必须用大锤砸一下，有裂纹松动以后，才能慢慢敲开。在《内经》中也能看出这种思路：“大毒治病，十去其六……谷、肉、果、菜、食养尽之，无使过之，伤其正也。不尽，行复如法。”通过改变剂型，从起手的汤药涤荡，过渡到煮散散邪，直至最后水丸缓图，逐渐恢复正气，体现速战速决之后的休养生息，不蛮干，也不软干，既强调治病质量，又强调治病速度。例如，对于糖尿病，血糖波动较大，宜用汤剂，血糖平稳，症状缓解，则宜制丸剂以稳定病情，经方与剂型配合协同可提高临床疗效。

基于上述原则，我们对临床常用药的处理方法如下：如乌头（包括附子）止痛时从15g开始，逐渐加量，最大可至120g，必须久煎至8小时以上口尝无麻感，同时可配甘草、生姜、白蜜以减药毒；再如石膏400g为一日量，可取半上下午各一剂量。

当然，大剂量用药并非适用于所有疾病、所有患者，我们提倡经方大剂量，是针对特定的病情——急危重症，特定的阶段——急性发作，使用大剂量来遏制病势、控制病情、迅速起效，中病即减，如按原剂量的1/2～1/4递减，中病即止，随后改用丸散调理，所谓：合理用药在病情，大小剂量两相宜；拿捏七寸撼雄狮，一举攻下急危症。故临证治疗还要具体分析，因时而异、因病而异、因人而异，三因制宜。